急診科

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)分布于臨床各個(gè)科室，凡使用藥物的患者均可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過(guò)檢索、分析藥物過(guò)敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救中存在諸多誤區(qū)。現(xiàn)參考國(guó)內(nèi)外嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南，制定了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程，僅供大家參考。 一、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，需要立即評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙等，及時(shí)進(jìn)行救治。 1、切斷過(guò)敏原 臨床上引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見(jiàn)，給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高，約占78.22%。 當(dāng)發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，立即除去過(guò)敏原。如患者為靜脈用藥時(shí)，停止輸液，換掉輸液器和管道，不要拔針，保留靜脈通路。 2、注射腎上腺素 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一經(jīng)確診，第一時(shí)間注射腎上腺素。 2.1 肌肉注射 腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。 藥品：1:1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。 兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個(gè)月以下，50ug（0.05ml）；6個(gè)月~6歲，120ug（0.12ml）；6~12歲，250ug（0.25ml）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考） 腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。 特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國(guó)外皮下注射法早已壽終正寢，希望國(guó)內(nèi)再也見(jiàn)不到這一用法。 2.2 靜脈注射 極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。 藥品：1:10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。 劑量：取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。或：1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。 特別提醒1：靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)。 特別提醒2：即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長(zhǎng)期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。 3、液體支持 循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因?yàn)槿绻麤](méi)有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無(wú)效的。 可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過(guò)40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。 4、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥 4.1 糖皮質(zhì)激素 早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。 但是，不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。 4.2 抗組胺藥 可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。 特別提醒1：國(guó)內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。 特別提醒2：國(guó)內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。 5、高血糖素 嚴(yán)重的過(guò)敏性疾病對(duì)對(duì)使用腎上腺素?zé)o效的患者，尤其是那些應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者，靜脈注射高血糖素可能有效。 6、監(jiān)護(hù) 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀察，但尚無(wú)證據(jù)提示需要觀察多長(zhǎng)時(shí)間。 伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者，應(yīng)該至少監(jiān)測(cè)6~8個(gè)小時(shí)；伴有血壓過(guò)低的患者至少要監(jiān)測(cè)12~24小時(shí)。 二、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救錯(cuò)誤案例 錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射 患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無(wú)效死亡。 錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥 患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。2009年12月21日，靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測(cè)不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過(guò)敏治療，數(shù)分鐘后死亡。 錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液 患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測(cè)及，脈搏消失，意識(shí)喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

口臭往往令人無(wú)奈與困擾，嚼口香糖、用漱口水似乎都只有暫時(shí)緩解，不一會(huì)兒，口臭還是會(huì)再冒出來(lái)。今為您整理造成口臭的常見(jiàn)原因以及與健康相關(guān)的問(wèn)題，找到改善口臭的辦法。 造成口臭的現(xiàn)象，80%是因?yàn)榭谇粏?wèn)題，像蛀牙、舌苔、牙周病等等；但仍有15-20%是身體其它因素導(dǎo)致，例如糖尿病患常出現(xiàn)爛蘋(píng)果味或酮味的口氣；長(zhǎng)期便秘者也易有口臭發(fā)生。 因此，與其尋求偏方，或靠漱口水、口香糖來(lái)尋求短暫的解決，不如先搞清楚口臭的原因，才不會(huì)白忙一場(chǎng)，卻不見(jiàn)效果。以下列舉常見(jiàn)造成口臭的原因及解決方法。 一、偶爾性口臭問(wèn)題 偶爾的口臭問(wèn)題，如果是因?yàn)闆](méi)睡好或胃腸機(jī)能暫時(shí)性的較差，如腹瀉、急性腸胃炎、消化不良等，一般充足睡眠或服用益生菌及消化酵素，就能改善的話，這樣的口臭問(wèn)題并不嚴(yán)重。建議隨時(shí)注意是否口腔出現(xiàn)不良?xì)馕?，留意口臭的發(fā)生率，如果發(fā)生頻率太高，就要小心可能是身體帶來(lái)的警訊。 二、口腔問(wèn)題導(dǎo)致 如果發(fā)現(xiàn)口臭，第一步應(yīng)檢查是否為口腔疾病造成，若確定不是，再由醫(yī)生建議轉(zhuǎn)往其他科別做更深入的病因檢查。一般而言，常見(jiàn)引起口臭的口腔問(wèn)題多為蛀牙、牙周病、牙齦炎、口腔清潔不當(dāng)?shù)?，促使?xì)菌大量生長(zhǎng)，分解口腔蛋白質(zhì)而造成口臭現(xiàn)象，建議積極配合牙醫(yī)師的治療，及正確的口腔保養(yǎng)。若牙齦健康狀況不佳，經(jīng)常發(fā)炎，可以每天60-120毫克的CoQ10來(lái)促進(jìn)及改善牙齦健康，以3滴茶樹(shù)精油及一滴薄荷精油與一杯250CC的冷開(kāi)水混合均勻，早晚漱口三次。另外口腔潰瘍也易造成口臭，造成口腔易潰瘍大多屬個(gè)人體質(zhì)所致或營(yíng)養(yǎng)缺乏，建議攝取足夠維生素B族。 口干燥癥也易引起口臭，例如長(zhǎng)期眠睡不足、年長(zhǎng)者因唾液分泌變少、女性更年期受荷爾蒙改變的影響等，充足的水分及適度的無(wú)糖口腔糖咀嚼都可以幫助改善口臭，而更年期的婦女建議可以多攝取黃豆制品，以增加體內(nèi)異黃酮含量。 三、氣管疾病 易引發(fā)口臭的氣管問(wèn)題包括：慢性支氣管炎、支氣管腫瘤等，除了治療，平日應(yīng)多攝取像胡蘿卜、柑橘類水果、小麥胚芽等富含維生素C、E及β胡蘿卜素的抗氧化食物，以改善癥狀。 四、腸胃道疾病 腸胃功能的失調(diào)，也可能造成口臭。常見(jiàn)的狀況有反胃性食道炎、幽門(mén)螺旋桿菌感染、腸胃脹氣、便秘等。以反胃性食道炎患者為例，因?yàn)槲杆崮媪?，造成口腔?nèi)難聞的酸味，除了藥物治療外，患者最好將飲食習(xí)慣改為少量多餐、減少甜食及辛辣刺激性食物，更要避免在用餐時(shí)飲用湯水幽門(mén)螺旋桿菌感染，主要是飲食作息不正常或相互傳染所致，除了對(duì)癥治療、調(diào)整作息，最好養(yǎng)成使用公筷母匙的習(xí)慣，減少相互傳染的機(jī)會(huì)。另外，腸胃脹氣也會(huì)引發(fā)打嗝現(xiàn)象，打嗝的同時(shí)，也將腸胃中不好的氣體傳送至口腔而引起口臭。易脹氣者在重要場(chǎng)合應(yīng)避免食用花椰菜、豆類、地瓜等易產(chǎn)生氣體的食物，必要時(shí)可以搭配高單位益生菌及消化酵素，減輕脹氣感。 另外習(xí)慣性便秘也會(huì)造成口氣不佳，主要是因?yàn)轶w內(nèi)的廢棄物不能順利的排出，導(dǎo)致消化道存在不良?xì)馕叮镜闹委熅褪欠酶呃w食物及多飲水來(lái)改善便秘問(wèn)題，如果便秘問(wèn)題嚴(yán)重，可服用如含蕃瀉葉及樺樹(shù)皮萃取物的輕瀉及腸道潤(rùn)滑配方，以促進(jìn)排便順利。 五、糖尿病患者 由于糖尿病患者的血液里，糖分比一般人高出許多，相對(duì)的，也易造成細(xì)菌滋生，進(jìn)而并發(fā)蛀牙、牙周病等口腔問(wèn)題而導(dǎo)致口臭。再者，患者本身血糖太高，代謝時(shí)會(huì)產(chǎn)生像爛蘋(píng)果味或酮味等氣味。想改善口氣，必須從源頭做起，控制血糖，即可有效改善這些情況。 六、其它因素 肝衰竭、肝硬化、腎衰竭，身體毒素的代謝率低，口腔自然散發(fā)出濃重難聞的氣味，無(wú)論是漱口、嚼口香糖或是喝茶都是無(wú)法緩解的，尤其肝衰竭者，說(shuō)話會(huì)有很重的味道。 了解口臭的形成原因后，我們就可從中察覺(jué)身體發(fā)出的預(yù)警，適時(shí)的調(diào)整生活習(xí)慣與腳步，將健康調(diào)整至最佳狀態(tài)。

長(zhǎng)期在急診工作，經(jīng)常會(huì)遇到腸梗阻的患者，而且還經(jīng)常會(huì)遇到熟悉面孔，經(jīng)常出現(xiàn)這樣的對(duì)話“徐醫(yī)生，我又來(lái)了！”“又梗阻啦？！”。經(jīng)過(guò)管理了很多例病例后，反復(fù)像祥林嫂一樣解釋病情、交待注意事項(xiàng)，形成了一些自己的看法，并對(duì)廣大忍受腸梗阻痛苦的患者普及一下相關(guān)知識(shí)。如有不認(rèn)同者，可聯(lián)系本人，分享經(jīng)驗(yàn)。 （一）腸梗阻是什么？ 所謂梗阻，就是不通啦。消化道簡(jiǎn)單的可把它當(dāng)成家里的下水管道，有些東西沒(méi)有順暢的排下去，堵在了某個(gè)地方。我們的消化道還不完全等同于下水管道，它還有伸縮性，不通了以后，在不通地方的上游會(huì)不斷積聚更多的食物和消化液，腸管就不斷的擴(kuò)張，從而引起腸管不斷的強(qiáng)烈蠕動(dòng)，導(dǎo)致腹痛，腹脹；與此同時(shí)，還啟動(dòng)了機(jī)體保護(hù)機(jī)制，誘發(fā)惡心嘔吐，盡量減少梗阻上游的內(nèi)容物。 （二）導(dǎo)致腸梗阻的原因是什么？ 在急診常見(jiàn)腸梗阻的原因主要有三大方面，糞石積聚、腸粘連、胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位。糞石積聚引起的腸梗阻，多見(jiàn)于老年人，長(zhǎng)期便秘的人群。（由此可見(jiàn)，吃喝拉撒正常，是一件多么幸福的事情?。。。┐蟊汩L(zhǎng)時(shí)間積聚在腸管內(nèi)，水分被重吸收，大便干結(jié)，排便費(fèi)力，懼怕排便，導(dǎo)致大便進(jìn)一步干結(jié)，形成糞石，把這個(gè)重要的通道堵塞，而引起梗阻。 腸粘連引起的腸梗阻，大多是由于曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)引起的。（腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥即是腸粘連，各位病友注意啦，這種常見(jiàn)的并發(fā)癥并不是所謂輿論渲染的“醫(yī)療事故”，這些內(nèi)容已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)了教科書(shū)，屬于手術(shù)所帶來(lái)的在一定程度，一定范圍內(nèi)不可避免的） 胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位，這種原因很容易理解的，腹部長(zhǎng)了一個(gè)東西，影響了胃腸道內(nèi)容的通過(guò)?？梢允窍⑷猓部梢允悄承盒阅[瘤。 （三）出現(xiàn)了什么癥狀診斷為腸梗阻？ 反復(fù)出現(xiàn)的腹部疼痛、腹脹，尤其是陣發(fā)性的難以忍受的那種疼痛，有出現(xiàn)惡心嘔吐，已經(jīng)有一段時(shí)間沒(méi)有排便了，或者沒(méi)有肛門(mén)排氣了。當(dāng)然，這些癥狀因人而異，有些人僅僅表現(xiàn)為腹痛，還有些人已經(jīng)完善了檢查，確診了腸梗阻，但他/她表示剛剛還排了少量大便。一般出現(xiàn)了這些癥狀，需要各位病友來(lái)醫(yī)院就診了。 （四）腸梗阻為什么要禁食？為什么要插胃管？ 從以上幾點(diǎn)不容易看出，腸梗阻是怎么一回事。如果已經(jīng)考慮為腸梗阻，再進(jìn)食的話，只會(huì)使得梗阻上游的內(nèi)容物越積越多，腹痛癥狀更為明顯。留置胃管也是基于這樣的原因，盡量將梗阻上游的內(nèi)容物或積氣引出來(lái)，從而促進(jìn)腸道再通。 （五）腸梗阻為什么要靜脈點(diǎn)滴那么多的液體？ 我們?nèi)梭w一天需要攝入不少的水，攝入肉類，蛋類，米飯，蔬菜等等。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，這些所有的東西需要改變一下形式，——從我們的靜脈輸注進(jìn)去。至于補(bǔ)液量，各位病友就不用擔(dān)心了，醫(yī)生會(huì)根據(jù)人體需要量，計(jì)算補(bǔ)液量的。 （六）腸梗阻嚴(yán)重嗎？是不是需要手術(shù)治療？ 大多數(shù)的腸梗阻是不嚴(yán)重的，通過(guò)禁食，胃腸道減壓及補(bǔ)液治療可以得到緩解，但不能排除有一定比例的患者病情進(jìn)行性加重。當(dāng)經(jīng)過(guò)留院觀察或住院進(jìn)行上述治療后，癥狀仍不緩解，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估后不得不進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是合并有其他臟器疾病的患者，這個(gè)人群中的死亡率相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)高些。 另，已經(jīng)完善了相關(guān)檢查，明確由胃腸道或毗鄰器官來(lái)源的占位引起的，進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)更為積極些。