慢性膿胸、包裹性膿胸淺談
急性膿胸病程在6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機化增厚，形成堅厚的纖維板，使肺不能擴張，膿腔不能縮小，導致慢性膿胸的開成。隨時間的推移，增厚機化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。癥狀體征因長期感染和慢性消耗，常有發(fā)熱、營養(yǎng)不良、乏力、氣促、咳嗽或有腔痰等。體檢可見患側(cè)胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診有實變，呼吸音減弱或消失，縱隔移位，脊柱側(cè)彎及杵狀指(趾)。用藥治療慢性膿胸治療原則是改善全身情況、增強愈合和抗病能力，消除致病因素及感染，閉合膿腔，盡量多保存和恢復肺功能。1.全身治療 應(yīng)用有效抗生素控制感染，適當活動以改善心肺功能，必要時少量多次輸血。2.改善原有膿腔引流 對原有引流管的口徑、位置、深淺做適當調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術(shù)根治做好準備。3.VATS 慢性膿胸可以形成一個厚厚的、機化的纖維外殼覆于臟胸膜上限制肺膨脹。一篇最近的報道記錄了VATS對所謂復合膿胸例患者行引流或纖維板剝脫的經(jīng)驗。VATS使50例(83%)患者的感染得到徹底解決。但是，13例最終需要開胸纖維板剝脫。13例患者中的12例在VATS術(shù)前已有3周以上的慢性膿胸。這就清楚地說明對真正機化的膿胸患者來說，開胸用于纖維板剝脫是比VATS更適合的方法。纖維板剝脫是在肺機械通氣的情況下進行，而VATS手術(shù)則不行，單腔通氣、患側(cè)肺充氣減小，難以區(qū)別纖維板及肺實質(zhì)。手術(shù)的目的是切除病理性外殼使肺充分膨脹，但是經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有些地方纖維板與臟胸膜致密相連。如果肺可以膨脹，謹慎地留下一些斑片狀區(qū)域要比徹底分離臟胸膜而產(chǎn)生潛在的、大的、永久性的氣瘺更為明智。4.胸膜纖維板剝脫術(shù) 適用于慢性膿胸早期、肺內(nèi)無病變(如結(jié)核空洞、支氣管狹窄、支氣管擴張、支氣管-胸膜瘺、纖維化)、肺組織能復張的慢性膿胸。5.胸膜肺切除術(shù) 適用于肺內(nèi)同時有廣泛而嚴重病變(如空洞、支氣管-胸膜瘺、支氣管擴張、廣泛肺纖維化、肺不張)的慢性膿胸，其他手術(shù)均不能根治者。6.胸廓成形術(shù) 分為胸膜外胸廓成形術(shù)與改良的胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。前者適用于范圍較局限而病程較短的慢性膿胸，手術(shù)只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜，使胸壁塌陷，以消除膿腔。后者適用于肺內(nèi)有病變(如活動性結(jié)核病灶、支氣管-胸膜瘺)而膿腔范圍較大的慢性膿胸或結(jié)核性膿胸。7.帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術(shù) 在上述手術(shù)后殘腔較大、肋間肌不能完全填充者或手術(shù)失敗膿胸復發(fā)者，或有支氣管-胸膜瘺者，可同時采用帶蒂肌瓣(胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌)或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充，以消除殘腔。飲食保健1)宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2)宜多食干豆類及其制品。3)宜選用植物油，不用動物油。預防護理積極治療原發(fā)病。病理病因形成慢性膿胸的主要病因是：①急性膿胸治療不及時或治療不當，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當，膿胸引流不及時，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點，引流管置入太深或引流管太細以至膿腔引流不暢。②胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細菌不斷進入胸腔。③胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，可導致感染遷延不愈。④特異性感染如結(jié)核性膿胸、真菌性膿胸等。⑤其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。疾病診斷可能合并膿氣胸。檢查方法實驗室檢查：血常規(guī)：正細胞正色素性貧血，白細胞總數(shù)輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。胸腔穿刺了解膿液的性質(zhì)，并作各種菌的培養(yǎng)，以利選擇正確的抗生素。高度疑有支氣管胸膜瘺時，可在抽液后將1%亞甲藍2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。膿液應(yīng)行抗酸菌涂片，結(jié)核菌及真菌培養(yǎng)，仔細尋找阿米巴滋養(yǎng)體。其他輔助檢查：胸部X線檢查可見胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌抬高。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在。并發(fā)癥可并發(fā)胸壁下陷，肺萎縮或支氣管胸膜瘺。預后根據(jù)血細菌學檢查結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導抗生素選擇。處理得當預后良好。發(fā)病機制慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機化及鈣化，厚達數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴重影響肺的呼吸運動。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側(cè)彎，縱隔牽向患側(cè)，膈肌固定，從而嚴重限制呼吸功能。長期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導致呼吸功能減退和缺氧。膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當大量膿液進入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時出現(xiàn)杵狀指(趾)。
楊斌 甘肅省腫瘤醫(yī)院 胸外二科
