核醫(yī)學(xué)科

作者：徐微娜 副教授單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)科普學(xué)組臨床上經(jīng)常遇到這樣的患者，甲亢多年，藥物治療久治未愈，長(zhǎng)期不能停藥也不肯接受131碘治療，究其原因只有一個(gè)：害怕甲減，擔(dān)心甲減后會(huì)發(fā)胖，會(huì)掉頭發(fā)，不能正常懷孕，還要吃一輩子的藥。那么，甲減究竟是怎么回事兒？造成甲減的原因是什么？是什么原因使許多患者談之色變呢？和甲亢長(zhǎng)期藥物治療來比，要做一個(gè)怎樣的權(quán)衡和選擇呢？下面我就和大家聊聊“甲減”：什么是甲減？正常情況下人體內(nèi)的甲狀腺組織可以合成甲狀腺激素，為人體正常代謝提供保障。“甲減”是甲狀腺功能減低的簡(jiǎn)稱，是指甲狀腺所合成的甲狀腺激素降低，不能夠保障人體的正常代謝需要，相應(yīng)的會(huì)引起一系列的癥狀，如記憶力減退，嗜睡，體重增加等。造成甲減的原因有哪些？甲亢患者131碘治療是造成甲減的原因之一，其他治療方式如手術(shù)也可以導(dǎo)致甲減的發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢患者無論選擇何種治療方式甚至不治療隨著病情的發(fā)展都可能發(fā)生甲減，只是時(shí)間早晚的問題；另外一些自身免疫性甲狀腺疾病也可以導(dǎo)致甲減的發(fā)生。毋庸置疑131碘治療后甲減的發(fā)生率較高較早，但是甲減并不可怕，甲減所引起的這些癥狀可以通過補(bǔ)充外源性的甲狀腺激素來糾正，如果補(bǔ)充的藥物使血中的甲狀腺激素達(dá)到正常水平，甲減得到糾正，患者可以和正常人一樣工作，生活，不會(huì)對(duì)身體造成任何影響。目前臨床上使用最多的甲狀腺激素藥物為合成左甲狀腺素，其與甲狀腺自然分泌的內(nèi)源性甲狀腺素相同，人體是不能夠區(qū)分內(nèi)源性或外源性的左甲狀腺素的。只不過內(nèi)源性甲狀腺激素是在體內(nèi)合成，現(xiàn)在體內(nèi)合成甲狀腺激素的機(jī)器（甲狀腺）出了故障，需要在體外合成之后再引入到體內(nèi)。相對(duì)于甲亢遷延不愈的長(zhǎng)期用藥來說，甲減用藥更加簡(jiǎn)便安全。每天早晨空腹口服一次，調(diào)整好用藥量后不需要經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)查。嚴(yán)格意義上講服用的甲狀腺激素就是體內(nèi)應(yīng)有的一種生理性物質(zhì)，所以安全無副作用。而甲亢藥物所引起肝臟損傷，白細(xì)胞降低和過敏等是非常常見的，即使沒有這些反應(yīng)，用藥期間頻繁的去醫(yī)院復(fù)查，頻繁的調(diào)整藥量也比甲減用藥更為繁瑣。有些患者甲亢長(zhǎng)時(shí)間控制不好還會(huì)引起一些并發(fā)癥，最常見的是甲亢性心臟病，心律失常等，后果就更嚴(yán)重了。終生服藥也是患者不愿意接受的事實(shí)，但是如果把服用甲狀腺激素當(dāng)成每天一杯牛奶、一盤水果來享用，是不是生活頓時(shí)美好了很多呢？既然生病，就要選擇一種樂觀的心態(tài)來對(duì)待，選擇一種最佳的治療方式，與其受甲亢的折磨，還不如坦然的接受甲減。甲亢和甲減，我會(huì)毫不猶豫的選擇甲減！你，還怕131碘治療嗎？

分化型甲狀腺腺微小癌(TMC)手術(shù)后是否需要碘131治療（RAI），目前存在一些爭(zhēng)議，本幻燈結(jié)合2015年ATA甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌指南及2016年NCCN甲狀腺癌指南，提出TMC手術(shù)后RAI選擇的建議，供大家參考。

分化型甲狀腺癌（DTC）治療策略主要包括手術(shù)、碘131治療、甲狀腺素抑制治療等三大措施聯(lián)合應(yīng)用。其中，DTC術(shù)后必需進(jìn)行TSH（促甲狀腺激素）抑制治療，補(bǔ)充左甲狀腺素具有兩方面作用：1）糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足，2）更重要目的，即抑制分化型甲狀腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)，降低甲癌復(fù)發(fā)率。 因?yàn)椋只图谞钕侔┘?xì)胞與正常甲狀腺組織細(xì)胞一樣，細(xì)胞表面都有TSH的受體表達(dá)。因此分化型甲狀腺癌受TSH的刺激而生長(zhǎng)，如果能將TSH抑制，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)就會(huì)受到抑制。TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。TSH>2mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)率增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制到<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移顯著降低，低危DTC患者術(shù)后TSH抑制到0.1~ 0.5mU/L時(shí)即可明顯改善總體預(yù)后，而進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)只會(huì)增加副作用而不會(huì)改善預(yù)后。甲狀腺癌治療指南對(duì)于DTC手術(shù)后初始TSH抑制治療的具體建議如下：1）風(fēng)險(xiǎn)度高的甲癌患者，建議TSH<0.1mU/L。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）2) 風(fēng)險(xiǎn)度中等的甲癌患者，建議TSH控制在0.1-0.5mU/L。（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：低）3）已接受殘留甲狀腺去除治療且血清Tg低于可檢測(cè)水平的低風(fēng)險(xiǎn)度患者，TSH水平可維持在正常參考范圍的下限(0.5-2 mU/L)。類似的推薦亦適用于未接受殘留甲狀腺去除治療但血清Tg低于可檢測(cè)水平的低風(fēng)險(xiǎn)度患者。（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：低）4) 已接受殘留甲狀腺去除治療且血清Tg水平較低的低風(fēng)險(xiǎn)度患者，TSH水平可維持在或略低于正常參考范圍的下限(0.1-0.5mU/L),并持續(xù)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。類似的推薦亦適用于未接受殘留甲狀腺去除治療但血清Tg測(cè)量值高的低風(fēng)險(xiǎn)度患者，并需持續(xù)監(jiān)測(cè)。（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：低）5)接受單葉甲狀腺切除術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)度患者，TSH水平可維持在正常參考范圍的中低水平(0.5-2mU/L)，并需持續(xù)監(jiān)測(cè)。如果患者TSH水平能夠維持在這一水平，也可以不使用甲狀腺激素治療。（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：低）.