神經(jīng)科

一、什么是帕金森病？帕金森?。≒arkinson’s disease）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見。帕金森的癥狀表現(xiàn)為靜止性震顫、肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)緩慢和行走不穩(wěn)。帕金森病的發(fā)病特點(diǎn)是：患者多從一側(cè)肢體起病，早期對(duì)左旋多巴制劑（美多芭等）有良好的效果。帕金森病的發(fā)病機(jī)制主要是大腦黑質(zhì)的多巴胺細(xì)胞減少，大腦不能正常分泌多巴胺，所以補(bǔ)充左旋多巴，可以在腦部轉(zhuǎn)換為多巴胺，藥物治療有明顯的效果。帕金森病也稱之為“原發(fā)性帕金森病”。二、什么是帕金森綜合征？患者有類似帕金森病的癥狀，如肢體僵硬、僵硬和行走不穩(wěn)，但早期對(duì)美多芭等藥物治療效果不好。只是癥狀類似，其實(shí)并不是帕金森病，這一類疾病不是原發(fā)性帕金森病，是其他疾病導(dǎo)致類似帕金森的癥狀，這類疾病統(tǒng)稱為“帕金森綜合征”。其實(shí)可以包含有以下很多種疾?。海ㄒ唬├^發(fā)性帕金森綜合征1.腦血管病所致帕金森綜合征患者有腦血管病高危因素（糖尿病，高血壓等），既往有”腦梗塞或腦出血”病史?？杀憩F(xiàn)為不典型的帕金森癥狀，多為雙下肢僵硬，表現(xiàn)為下肢行走不穩(wěn)，起步困難，僵直性肌張力增高，多無(wú)靜止性震顫，常伴癡呆。檢查頭部磁共振上可見陳舊性腦梗塞或腦出血。對(duì)美多芭等帕金森病藥物治療效果欠佳。2.藥物性帕金森綜合征常見的繼發(fā)性帕金森綜合征原因，有明顯的服藥史，服用過(guò)量的抗精神病藥（利培酮等）或利血平、碳酸鋰、氯丙嗪、黛力新、西比靈等藥物，可出現(xiàn)類似帕金森癥狀，停藥后癥狀可明顯緩解。3.中毒性帕金森綜合征有毒物接觸史如一氧化碳、有毒重金屬、二硫化碳、甲醇、乙醇等，可出現(xiàn)帕金森癥狀。4. 腦炎后帕金森綜合征較少見，病毒性腦炎患者可有帕金森樣癥狀，但有明顯發(fā)熱，可伴肢體癱瘓、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。5. 腦外傷后帕金森綜合征少見，個(gè)例報(bào)導(dǎo)鈍性頭部外傷致中腦損害，可出現(xiàn)帕金森癥狀，左旋多巴可改善部分癥狀。（二）帕金森疊加綜合征1.多系統(tǒng)萎縮（MSA）表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能障礙（尿失禁、直立性低血壓等）、帕金森癥狀、小腦癥狀（共濟(jì)失調(diào)、小腦性構(gòu)音障礙等）三聯(lián)征，有以上兩種以上癥狀就要懷疑。按癥狀分為帕金森型（MSA-P）、小腦型（MSA-C）。其中帕金森癥狀是 46% 患者的首發(fā)癥狀，僵直和少動(dòng)是主要表現(xiàn)，對(duì)左旋多巴制劑部分有效，在早期容易被誤診為帕金森病，直到數(shù)年后植物神經(jīng)癥狀逐漸顯現(xiàn)才診斷為多系統(tǒng)萎縮。檢查磁共振可以發(fā)現(xiàn)小腦和腦干的萎縮。2.進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）多在 40 歲以后發(fā)病，進(jìn)行性加重，眼球垂直活動(dòng)受限，姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒，頸部體位異常如頸后仰、帕金森癥綜合征、認(rèn)知功能障礙。檢查磁共振可以發(fā)現(xiàn)中腦的萎縮。（3）路易體癡呆（DLB）表現(xiàn)為波動(dòng)性記憶障礙，形象而細(xì)節(jié)豐富的視幻覺，帕金森運(yùn)動(dòng)特征、暈厥、跌倒、睡眠障礙、抑郁等。帕金森發(fā)病不到一年就出現(xiàn)癡呆，需要考慮路易體癡呆可能（4）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）好發(fā)于 60～80 歲，不對(duì)稱性的帕金森樣表現(xiàn)，構(gòu)音含糊和智能減退、肢體失去運(yùn)動(dòng)能力（失用）、感覺肢體不是自己（異己手）、肌張力障礙、肌陣攣、雙手強(qiáng)握反射等。磁共振表現(xiàn)為大腦非對(duì)稱性皮層萎縮，左旋多巴制劑多數(shù)治療無(wú)效。溫馨提示帕金森病和帕金森綜合征不是同一種疾病。如果有肢體震顫、僵硬和行走不穩(wěn)等類似帕金森癥狀，早期服用較大劑量美多芭等藥物治療無(wú)效，需到醫(yī)院帕金森?？凭驮\，排查是不是帕金森綜合征。

帕金森病是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為肢體震顫、肌肉僵硬、動(dòng)作緩慢和行走困難等癥狀。在中國(guó)大于65歲的老年人群發(fā)病率為1.7%，目前，中國(guó)帕金森病患者預(yù)計(jì)超過(guò)250萬(wàn)人，隨著老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，帕金森病患者的人數(shù)將逐漸上升。帕金森病藥物治療機(jī)制帕金森病的發(fā)病機(jī)制是腦部黑質(zhì)細(xì)胞發(fā)生變性凋亡減少。黑質(zhì)細(xì)胞的功能主要是分泌多巴胺，細(xì)胞凋亡會(huì)導(dǎo)致腦多巴胺水平降低。因此，藥物治療的途徑是提高腦部多巴胺水平或減少多巴胺的降解。常規(guī)治療藥物1.左旋多巴（美多芭，息寧）：可直接合成多巴胺，是治療帕金森病最有效的藥物。2. 多巴胺受體激動(dòng)劑（森福羅，泰舒達(dá)）：可模擬多巴胺的生物效應(yīng)，直接激動(dòng)多巴胺受體。3. 司來(lái)吉蘭（咪多吡，金思平）：減少多巴胺降解。4. 恩他卡朋（珂丹）：左旋多巴增效劑，單用無(wú)效。5.金剛烷胺：促進(jìn)多巴胺釋放，可治療異動(dòng)癥，該藥作用比較弱。6.苯海索（安坦）：有抗震顫效果，副作用大，65歲以上慎用常規(guī)藥物優(yōu)缺點(diǎn)常規(guī)的藥物對(duì)早期或癥狀不嚴(yán)重的帕金森病療效顯著，但對(duì)于伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的中晚期帕金森病患者，常規(guī)的藥物治療往往不能達(dá)到理想的效果，可以考慮選用新型藥物，部分嚴(yán)重的患者需考慮DBS等手術(shù)治療。藥物研究新熱點(diǎn)1. 延緩疾病的進(jìn)展：目前尚沒有任何藥物可以根治帕金森病，該病隨著時(shí)間的進(jìn)展會(huì)進(jìn)行性緩慢加重，如何延緩疾病的進(jìn)展是目前藥物研究的熱點(diǎn)。在帕金森病中，大腦黑質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞（也稱為神經(jīng)元）開始發(fā)生功能障礙或死亡，這一過(guò)程稱為神經(jīng)變性。如果藥物能夠保護(hù)這些這些神經(jīng)元，減少變性和凋亡，那么疾病的進(jìn)展就可以得以延緩。目前可能有神經(jīng)保護(hù)﹑延緩疾病進(jìn)展的藥物有：司來(lái)吉蘭﹑雷沙吉蘭﹑多巴胺受體激動(dòng)劑和輔酶Q10等，但神經(jīng)保護(hù)作用仍有待進(jìn)一步證實(shí)。2.控制或延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：帕金森病早期對(duì)左旋多巴等藥物治療效果非常好，但存在一個(gè)“蜜月期”，通常為3-5年，在這幾年內(nèi)患者在藥物控制下可以達(dá)到比較好的狀態(tài)，但“蜜月期”過(guò)后，患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。有的患者會(huì)出現(xiàn)藥物療效縮短，每次服藥的療效持續(xù)時(shí)間縮短，在一劑藥的末期會(huì)出現(xiàn)癥狀加重，也稱為劑末現(xiàn)象。部分患者會(huì)出現(xiàn)藥物起效后肢體扭動(dòng)或舞蹈樣動(dòng)作，為藥物所致的異動(dòng)癥。劑末現(xiàn)象和異動(dòng)癥等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是影響中晚期帕金森病患者生活質(zhì)量的重要因素，有時(shí)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥對(duì)患者的影響并不亞于帕金森病本身，所以早期制定用藥方案的時(shí)候，就要注意預(yù)防和延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。目前控制或延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的藥物研發(fā)主要目的是能讓藥物持續(xù)釋放，減少癥狀波動(dòng)，穩(wěn)定控制癥狀，如緩釋片﹑皮貼劑或持續(xù)泵注等藥物。最新藥物1.雷沙吉蘭目前中國(guó)上市的最新一代單胺氧化酶B抑制劑，可用于原發(fā)性帕金森病患者的單藥治療以及伴有劑末現(xiàn)象患者的聯(lián)合治療。國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)證實(shí)，雷沙吉蘭可以單藥治療可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀；聯(lián)合治療時(shí)，可優(yōu)化左旋多巴治療效應(yīng)，進(jìn)一步有效控制癥狀，減少癥狀波動(dòng)。該藥物除了可以控制帕金森病癥狀外，還可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，是目前神經(jīng)保護(hù)方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多的藥物，在病程早期使用該藥物，有可能延緩帕金森病癥狀進(jìn)展。2.羅替戈汀皮貼劑是一種多巴胺受體刺激藥，具有刺激腦部多巴胺受體的作用，可作為單一治療或與左旋多巴聯(lián)用。其作用類似森福羅﹑泰舒達(dá)等藥物，最大的優(yōu)點(diǎn)是不需要口服，可以減少胃腸道副作用，吞咽困難和服藥胃腸道不適的患者可推薦使用。其他優(yōu)點(diǎn)包括：可24小時(shí)持續(xù)釋放治療藥物，提供穩(wěn)定的血藥濃度，減少服用左旋多巴引起的癥狀波動(dòng)和開關(guān)現(xiàn)象。每天只使用一次，對(duì)于不配合服藥的患者，其家人或照料者只需每天貼一片藥物即可，使用非常方便。該藥物遇水容易脫落，一般建議在晚上洗澡后30分鐘待皮膚干燥后貼用，同時(shí)該藥見光易分解，最好貼在衣服遮光部位，如貼于清潔、較少毛發(fā)及干爽的皮膚，如腹部、上手臂、大腿等等。目前該藥物已在中國(guó)上市（優(yōu)普洛）。3.左旋多巴水溶劑該藥物成分為左旋多巴（美多芭水溶劑），可快速溶解在液體里，飲用后起效快。適用于患者藥效消失后帕金森病癥狀嚴(yán)重，但口服其他藥物存在起效延遲的情況。該藥物溶解在水里，服用后可快速到達(dá)十二指腸吸收，達(dá)到快速起效。尤其適用于早晨睡醒后出現(xiàn)明顯活動(dòng)困難，或伴有下肢痛性痙攣的帕金森病患者，左旋多巴水溶劑比常規(guī)的左旋多巴起效更快，可在短時(shí)間內(nèi)改善癥狀。目前該藥大陸地區(qū)尚未上市，香港地區(qū)可以購(gòu)買。4.斯達(dá)力沃(Staleve)也稱之為恩他卡朋雙多巴片（達(dá)靈復(fù)），為左旋多巴+卡比多巴（息寧）和恩他卡朋（珂丹）二合一制劑。服用該藥就等于同時(shí)服用了息寧和珂丹，減少了服藥的種類，更為方便。該藥含有多種成分，可通過(guò)雙重抑制外周左旋多巴代謝酶，增加進(jìn)入大腦的左旋多巴含量，讓大腦獲得更為持續(xù)、有效、平穩(wěn)的多巴胺能刺激，更有效地改善患者的劑末現(xiàn)象。5.多巴胺受體激動(dòng)劑緩釋片常用藥物為普拉克索緩釋片（森福羅緩釋片）和羅匹尼羅緩釋片（力備）。該類藥物的優(yōu)點(diǎn)是一天只需服用一次，使用方便，同時(shí)藥物濃度平穩(wěn)，癥狀控制穩(wěn)定，適用于伴有劑末現(xiàn)象和異動(dòng)癥的患者。6. 唑尼沙胺或沙芬酰胺作用類似司來(lái)吉蘭或雷沙吉蘭，效果比較溫和，對(duì)部分劑末現(xiàn)象和異動(dòng)癥可能有效。目前唑尼沙胺國(guó)內(nèi)可購(gòu)買，沙芬酰胺目前大陸地區(qū)尚未上市，香港地區(qū)可以購(gòu)買。溫馨提示帕金森病新藥是指最新研發(fā)的藥物，并不代表是最好的藥！不要過(guò)度盲目追求新藥！新藥要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用！只有適合自己才是最好的藥物！

帕金森病特征表現(xiàn)為震顫、肌肉僵硬和運(yùn)動(dòng)緩慢，嚴(yán)重的可出現(xiàn)姿勢(shì)或步態(tài)不穩(wěn)。非運(yùn)動(dòng)特征包括：自主神經(jīng)功能障礙，睡眠紊亂，甚至精神改變?，F(xiàn)在推薦早期應(yīng)用的一線藥物，如左旋多巴（美多芭或息寧）、多巴胺受體激動(dòng)劑（森福羅，泰舒達(dá)等）和單胺氧化酶B抑制劑（雷沙吉蘭或司來(lái)吉蘭）等,均可增強(qiáng)多巴胺能神經(jīng)傳遞。但隨著時(shí)間延續(xù)，部分患者會(huì)出現(xiàn)藥物療效衰減或異動(dòng)癥，影響生活質(zhì)量。近年發(fā)現(xiàn)一種抗癲癇藥物——唑尼沙胺，也可明顯改善帕金森病的癥狀。 1.唑尼沙胺簡(jiǎn)介唑尼沙胺，是一種抗癲癇的藥物，由于對(duì)癲癇作用不強(qiáng)，只能作為癲癇治療時(shí)聯(lián)合其他藥物使用，單藥對(duì)癲癇治療作用不大。由于很多有效的癲癇藥物開發(fā)，這個(gè)藥在治療癲癇領(lǐng)域基本上被其他藥物淘汰了。 日本國(guó)立精神神經(jīng)中心武藏醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任村田美穗等研究人員觀察到，帕金森病合并癲癇發(fā)作的患者服用唑尼沙胺后，癲癇控制后，同時(shí)帕金森病的癥狀都得到了改善，于是他們開始有針對(duì)性地研究唑尼沙胺對(duì)帕金森病的治療作用。 研究人員讓347名帕金森病患者連續(xù)12周服用唑尼沙胺，用藥的劑量小于治療癲癇時(shí)的劑量。最終，有30％～40％的患者運(yùn)動(dòng)能力得到顯著恢復(fù)。 研究人員認(rèn)為，唑尼沙胺能緩解帕金森病癥狀的原理是因?yàn)檫@種藥物促進(jìn)了腦內(nèi)多巴胺的生成。 2.唑尼沙胺在日本已批準(zhǔn)治療帕金森病日本衛(wèi)生部已于2009年1月批準(zhǔn)唑尼沙胺正式用于帕金森癥的治療。唑尼沙胺不但對(duì)帕金森病癥狀有改善，而且對(duì)左旋多巴的劑末現(xiàn)象和異動(dòng)癥同樣有改善。 有一種病叫路易體癡呆（該病同時(shí)表現(xiàn)為帕金森病癥狀和癡呆），左旋多巴可能會(huì)加重路易氏體癡呆患者的精神癥狀，特別是在使用高劑量的左旋多巴后。研究人員近日發(fā)現(xiàn)，與帕金森藥物左旋多巴聯(lián)合使用時(shí)，用于治療癲癇發(fā)作的唑尼沙胺可改善路易氏體癡呆患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，而且不會(huì)引起額外的精神癥狀。 3.唑尼沙胺治療帕金森病的作用機(jī)制（1）神經(jīng)保護(hù)：動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)唑尼沙胺可以促進(jìn)小鼠初級(jí)神經(jīng)元生長(zhǎng)，同時(shí)減少帕金森病發(fā)病后異常蛋白的沉積，從而減緩疾病的進(jìn)展。 （2）日本愛媛大學(xué)的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，唑尼沙胺可以誘導(dǎo)多巴胺能神經(jīng)元的恢復(fù)，這一點(diǎn)比第一點(diǎn)更為重要，也就是揭示了一種積極的治療方式，而不是對(duì)癥的消極治療。 （3）促進(jìn)多巴胺生成：與左旋多巴聯(lián)用，可以促進(jìn)多巴胺生成，改善劑末現(xiàn)象。 （4）類似司來(lái)吉蘭或雷沙吉蘭效果：有類似單胺氧化酶酶抑制劑（MAO-B）的效果，使用時(shí)可以減少雷沙吉蘭或司來(lái)吉蘭劑量。作用也類似沙芬酰胺（該藥國(guó)內(nèi)還不能購(gòu)買），可以作為替代。 4.帕金森病雞尾酒療法好配方唑尼沙胺治療帕金森病只需要很少的劑量，療效為輕-中度改善，不推薦單藥使用，但可以作為雞尾酒療法的一種好配方，配合其他帕金森病藥物效果更佳。性能可以媲美雷沙吉蘭和沙芬酰胺，而且物美價(jià)廉，每天平均3元左右。 需要注意的是，如果病人有磺胺類藥物過(guò)敏的是不適合用唑尼沙胺的。 想了解更多的帕金森病健康知識(shí)，可點(diǎn)擊文章第一行我的“文章列表”。 如需進(jìn)一步了解唑尼沙胺或者雞尾酒療法等相關(guān)知識(shí)可手指長(zhǎng)按二維碼與我聯(lián)系： 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 冼文彪醫(yī)生