小兒血液科

醫(yī)學指導：中山大學附屬第一醫(yī)院兒科血液腫瘤?？浦魅?，羅學群教授、主任醫(yī)師廣東省人民醫(yī)院兒童血液腫瘤科主任，林愈燈副主任醫(yī)師●兒童白血病八成為“急淋”，規(guī)范化療效果明顯好于骨髓移植●兒童不可按照成人方案進行化療，骨髓移植可能面臨無法生育等問題 近年來，白血病患兒尋找骨髓捐獻志愿者，或向社會求助巨額移植費用的消息不時見諸報端。許多家長一旦得知孩子骨髓移植配型失敗，或者無法籌措到高達數(shù)十萬元的移植費用，便陷入無盡的絕望。然而，記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)孩子其實并不需要骨髓移植，還有一些孩子錯誤地采用成人治療方案，導致病情難以好轉(zhuǎn)或最終復發(fā)。 多位兒童白血病治療專家表示，對多數(shù)急性淋巴細胞白血病患兒來說，骨髓移植不僅不是唯一的路，也不是治療的首選方案。和成人患者相比，白血病患兒規(guī)范化療的效果明顯好于骨髓移植，臨床治愈率可達到八成。與此同時，患兒骨髓移植后，很可能面臨無法生育、繼發(fā)性腫瘤等遠期并發(fā)癥等問題，也不代表將來不會復發(fā)。如何權(quán)衡？家長務(wù)必慎重。 骨髓移植并非一勞永逸 遠期影響主要有兩點 許多家長錯誤地認為，“化療耗日持久，容易復發(fā)”，所花費的時間和金錢成本更高，而骨髓移植可以一勞永逸?！捌鋵嵾@是錯誤的觀點，骨髓移植并不是一勞永逸。”多位專家指出，骨髓移植的治愈率只有50%-60%，對兒童患者來說，并非是最優(yōu)選擇。羅學群指出，國際上的共識是，通過醫(yī)生嚴格評估，認為化療治愈機會低于40%-50%的患兒才需要做骨髓移植。這些高?；颊?，白血病細胞難以被清除，需要加大化療強度，以克服耐藥的癌細胞，但過高強度的化療會同時破壞骨髓的正常造血細胞，摧毀造血功能，這就需要將造血干細胞（或骨髓）移植給患者，使患者的造血功能得以重建，同時免疫功能亦得到重建，進一步清除體內(nèi)的白血病細胞。過去做骨髓移植的患兒少，研究的樣本不多，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，骨髓移植后的問題并不小。和排斥反應(yīng)等近期問題相比，遠期問題常遭忽視。 患兒成人后難生育 首先是不能生育。“接受骨髓移植者不少不能夠生育。” 林愈燈說，這是因為骨髓移植過程中，包括烷化劑等大劑量的化療除了殺滅白血病細胞外，同時也會不分區(qū)別地殺滅精卵細胞。有接受骨髓移植的患兒到了戀愛階段，并不知道自己不能生育。家長也十分矛盾，不知是否該把真相告訴孩子的戀人。 繼發(fā)腫瘤風險高 其次，臨床上發(fā)現(xiàn)，接受骨髓移植的患兒患淋巴瘤等繼發(fā)性腫瘤的風險要高于一般孩子。 林愈燈說，化療所采用的藥物對生育也可能有影響，但比骨髓移植要小得多。必須強調(diào)的是，治療白血病的藥物都有副作用，包括化療和骨髓移植所用的藥物，在以拯救生命為第一要務(wù)的前提下，究竟是采用化療還是移植，只能是“兩害相權(quán)取其輕”。 近年來，兒童白血病的治療方案一直在改善，副作用大大減少。二十年前普遍使用放療，但隨訪發(fā)現(xiàn)會導致兒童長不高，繼發(fā)性腫瘤發(fā)生率高。如今，放療僅針對少數(shù)高危病例，且劑量也減少。同時，降低骨髓移植副作用的研究也在進行中。 兒童急淋需移植患兒約占一成 我國每年新增三至四萬名兒童惡性腫瘤患者，其中三分之一為白血病。如今一些醫(yī)院沒有設(shè)立兒童血液病病區(qū)，將患兒收治在內(nèi)科血液科，按照成人方案或不規(guī)范的兒童方案進行治療。實際上，兒童白血病和成人白血病有太多不同，按照成人方案治療弊大于利。 廣東省人民醫(yī)院兒童血液腫瘤科主任林愈燈副主任醫(yī)師指出，兒童急性白血病主要分為兩類，即急性淋巴細胞性白血?。ê喎Q急淋）和急性髓性白血病。其中，急淋約占八成，急性髓性白血病占兩成。 白血病要按危險度分層治療，根據(jù)白血病細胞基因分析、免疫表型、血象和治療反應(yīng)等指標可分為標危、中危和高危三類。林愈燈說，以兒童急淋為例，標危、中危和高危的患者分別占35%、50%、15%，通常只有部分高危患者才需要進行骨髓移植?！耙簿褪钦f，超過85%甚至90%的兒童急淋患者是不需要進行骨髓移植的?！薄暗浅扇思绷芑颊叨鄶?shù)需要骨髓移植才能治好。”中山大學附屬第一醫(yī)院兒科血液腫瘤?？浦魅瘟_學群主任醫(yī)師說，現(xiàn)在輿論關(guān)注白血病時，往往沒有弄清楚成人和兒童白血病具有不同的特點以及治療方案的差別，誤把成人適合的骨髓移植當成患兒唯一的“救命稻草”。有些家長覺得沒有籌夠移植的錢，就不敢?guī)Ш⒆觼碇尾?，導致延誤救治。 不過，兒童急性髓性白血病則不同，超過半數(shù)患兒因預后較差，具備骨髓移植的指征，雖然如此，骨髓移植也不是唯一出路，研究表明，仍有不少患兒可通過化療得到治愈。 “青春后期”患者宜按兒童方案治療 許多人都對“治好白血病”的概念十分模糊，往往將醫(yī)學上所說的“5年生存率”、“10年生存率”誤認為只能活5年或10年。羅學群解釋：其實急淋白血病經(jīng)治療后持續(xù)緩解5年，即達到5年無病生存，則復發(fā)的機會很少；能夠持續(xù)緩解8-10年，可以認為治愈，而急性髓性白血病能持續(xù)緩解5年即認為治愈。 林愈燈指出，14歲以下兒童急淋高、中、標?；颊呓?jīng)標準兒童方案化療的臨床治愈率分別達到50%、70%-80%和80%以上。 成人急淋患者采用化療只有20%的人能達到臨床治愈，比兒童差四倍。為什么同是白血病，成人和兒童患者有如此大的差別？羅學群指出：“兒童急淋和成人急淋在免疫表型、白血病基因等方面都有很大差別，成人患者高危白血病的比例高?！? 成人患者化療治愈率低的另一個重要原因是成人特別是高齡患者對化療耐受差，因此不能用藥太強。而兒童再生能力旺盛，化療后容易恢復，因此可以“下猛藥”，自然療效好。這樣我們就能明白，兒童患者接受成人方案化療后，效果要比接受兒童方案差很多。有些兒童患者初期接受了成人方案治療，后期希望轉(zhuǎn)用兒童方案治療，但已錯過了機會，初期不當?shù)闹委煏е潞笃跓o法按兒童方案分層次治療，使治療十分棘手，而且早期不當?shù)闹委熆赡苁拱籽〖毎退帲o后續(xù)治療帶來困難。因此到熟悉兒童特點和兒童治療方案的兒科血液專科治療非常重要。 對于16-20歲的“青春后期”白血病患者，由于其特點接近兒童，而且對強化療的耐受能力也較好，大量的臨床實踐和研究證實用兒童方案治療效果更好。專家提醒 規(guī)范化療至少持續(xù)六至七個月。 家長往往因擔心“孩子難以忍受化療的痛苦”而不愿進行化療。羅學群說，和成人相比，患兒處于生長旺盛期，對化療的耐受性更強，脫發(fā)、器官損傷等化療常見并發(fā)癥，孩子更容易恢復。 林愈燈強調(diào)，規(guī)范化療講究分階段、分層次進行，根據(jù)染色體、基因特點、年齡以及起病時白細胞基數(shù)進行標、中、高危分層，選擇合適的治療方案。以兒童為例，一般在治療開始后的第33天可明確分層。需強調(diào)的是，化療必須完整進行，但有些孩子的治療斷斷續(xù)續(xù)，容易造成白血病細胞耐藥，對化療藥物不敏感。 急淋標危、中?；純褐饕熂s六至七個月完成，此后可帶藥回家進行一年半左右的維持治療。“病情越危重，化療費用越高?！绷钟鸁粽f，一般來說，高?；純杭s需22萬元，中危患兒約需15萬元，標危患兒約需10萬元至12萬元?；菝裾? 農(nóng)村患兒到定點醫(yī)院可報銷九成費用。 許多農(nóng)村白血病患兒家長常以為孩子得了“絕癥”，在巨額治療費用面前望而卻步。其實，從去年下半年開始，衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳、民政廳已經(jīng)聯(lián)合出臺新政，試點提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平，只要在定點醫(yī)院治療先心病和白血病兩大類共六個病種，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和民政部門將予以報銷九成治療費用。其中，白血病中包括“急淋”和急性早幼粒細胞白血病。急淋按照病情輕重，報銷限額標準分別被設(shè)為12萬元、15萬元和22萬元，急性早幼粒細胞白血病限額為10萬元。 目前全省共設(shè)九家定點醫(yī)院，包括衛(wèi)生部指定的華南地區(qū)指導和定點醫(yī)院：中山大學附屬第一醫(yī)院和第二醫(yī)院，以及廣東省指定的省內(nèi)定點醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心。羅學群透露，省衛(wèi)生廳將繼續(xù)組織專家評估和增加定點醫(yī)院的數(shù)量，方便不同地區(qū)的患兒就診和治療。 話你知 重癥地貧采取骨髓移植更劃算。 和白血病不同，廣東高發(fā)的重型地中海貧血適合做骨髓移植。林愈燈指出，患重型地中海貧血的患兒，需終生接受輸血和除鐵治療，從治療效果和就醫(yī)成本考量，骨髓移植更為有利。 但是，地貧患兒接受骨髓移植后，也會面臨生育問題。術(shù)前簽署《知情同意書》時，家長會被告知上述風險。

【摘要】目的 兒童特發(fā)性肺含鐵寫黃素沉著癥（IPH）的診斷和治療仍不理想，本臨床研究旨在總結(jié)IPH的診斷，評估劑量個體化的巰嘌呤（6MP）治療IPH的長遠療效。方法 IPH的診斷是通過住院檢查和隨訪1年以上排除其它疾病后確定。疾病急性期口服潑尼松2mg/(kg.d)，4周減停，6MP同時開始口服，60mg/ (m2.d),維持治療3年。結(jié)果 共15例患兒符合診斷并納入分析，診斷時的年齡2～13歲（中位7歲）。多數(shù)患兒由于起病癥狀不典型而被延誤診斷，延誤的時間是0～108個月（中位8個月）。所有病例經(jīng)治療后都能緩解并成功撤除激素。隨訪2.5～9.5年（中位6年），在6MP維持治療期間有相對低白細胞血癥（3×109/L～6×109/L）的患者8例中只有1例復發(fā)，而另外7例有5例復發(fā) (p<0.05)。后者復發(fā)的5例將6MP劑量上調(diào)使白細胞降低后4例未再復發(fā)。結(jié)論 診斷延誤仍然是突出的問題。本組多數(shù)IPH患兒對6MP維持治療耐受好且獲長期緩解，提示有可能避免長期依賴激素治療及因此對生長發(fā)育帶來長遠的不良影響；6MP代謝個體差異大，劑量個體化治療可避免部分病例未得到足夠治療劑量或治療過度，有助于改善預后，白細胞計數(shù)可能是一個簡單而有用的衡量指標?！娟P(guān)鍵詞】肺含鐵寫黃素沉著癥，特發(fā)性；兒童；診斷；治療文章的詳細內(nèi)容發(fā)表在：Pediatr Pulmonol. 2008;43:1067

【摘要】目的 對用不同方案治療兒童非高危急性淋巴細胞白血?。ˋLL）的療效和住院化療費用進行比較，探討低強度、低費用“經(jīng)濟”方案治療低收入家庭兒童的可行性。方法 1999年5月-2006年9月本大學附屬第一醫(yī)院兒科病房初診兒童ALL243例，非高危者由家長選擇下述其中1種方案治療并按治療方案分組：榮城98方案（A組）、IC BFM 2002方案（B組）或低強度“經(jīng)濟”方案（C組）。結(jié)果 243例中診斷后即放棄治療20例、診斷后死亡或轉(zhuǎn)外院3例、高危47例和成熟B-ALL4例，余下169例中，選擇A組46例， B組73例，因家庭經(jīng)濟原因選擇C組50例。各組的pEFS（sx）和pDFS（sx）：A組4年分別是80.4%(0.059)和82.2%(0.057)，7年78.1%(0.061)和79.8%(0.060)， B組4年分別是83.5%（0.051）和85.9%(0.049)， C組4年分別是72.8%(0.069)和74.3%(0.069)，7年67.2%(0.084)和68.6%(0.085)。住院化療費用A組6.5～19.1萬元（中位數(shù)9.4萬元），B組5.2～12.3萬元（中位數(shù)7.4萬元），C組2.3～5.1萬元（中位數(shù)3.2萬元），3組間的費用差別有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 國外已有用減低強度方案成功治療兒童標危ALL的報道，本組是國內(nèi)對不同方案的治療費用和效果對比的初次探索，低強度“經(jīng)濟”方案治療兒童非高危ALL似能達到合理的EFS和DFS，這對低收入家庭兒童的治療有現(xiàn)實意義。更大規(guī)模的臨床研究已在廣州兒童白血病多中心治療協(xié)作組（GZCLG）中開始。文章的詳細內(nèi)容發(fā)表在：Pediatr Blood Cancer. 2008;51:204；和 中國實用兒科雜志 2008,23:102【關(guān)鍵詞】 白血病，淋巴細胞性，急性；無病生存；兒童；治療費用,比較