中醫(yī)傷科

在疼痛的臨床工作中，許多病人都會問“我是不是有骨質(zhì)疏松”？說明大家尤其是老年人很重視這個問題；但另一方面又常常遇到很多人患有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，以至于發(fā)生了胸、腰椎骨折還渾然不知，直到劇烈疼痛時才來醫(yī)院就診，這又說明對骨質(zhì)疏松癥缺乏認識。一、骨質(zhì)疏松癥已成為世界第六位的常見病，絕經(jīng)后婦女是主要受害群體。隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題，據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》資料顯示，60歲以上骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增加，其中約80%是絕經(jīng)后女性。北京市50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當于每7名50歲以上婦女就有1位發(fā)生過脊椎骨折，50 歲以上髖部骨折發(fā)病率男性119/10 萬，女性229/10 萬。在我們疼痛科病房收治的骨質(zhì)疏松癥導致的嚴重疼痛病人中，老年女性占絕大多數(shù)。骨質(zhì)疏松癥具有以下特點：1，“無聲無息”，往往等到骨折才知道。2，女性比男性多,由于絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。3，隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。因此，老年人尤其老年女性骨質(zhì)疏松癥的預防和治療應引起高度重視。二、老年人為什么易患骨質(zhì)疏松癥。正常的骨的代謝是以骨重建方式進行，骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。周而復始的分解和重建，維持體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平的相對穩(wěn)定。當破骨細胞活性>成骨細胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，如果骨質(zhì)吸收過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn)。老年人性激素分泌減少，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂是導致骨質(zhì)疏松的重要原因。加之老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，多有營養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足。而戶外運動減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的原因之一。三、骨質(zhì)疏松癥與疼痛骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)以疼痛、身高變矮和駝背以及骨折為主。疼痛（骨痛）的特點：1，以腰背痛最常見，67％為局限性腰背疼痛，10％為腰背痛伴條帶狀疼痛，9％為腰背痛伴四肢放射痛，4％為腰背痛伴四肢麻木感。2，以夜間休息的靜息痛或翻身疼痛為主。3，與負重的時間、程度相關。4，無關節(jié)紅腫、積液，四肢關節(jié)主動或被動活動均正常。如突發(fā)胸腰背部急性疼痛往往提示可能發(fā)生了椎體壓縮性骨折。體檢時相應部位有明顯壓痛。骨質(zhì)疏松癥疼痛與慢性腰背肌勞損、骨關節(jié)病等引起的疼痛不易鑒別，如果不是劇烈疼痛，易被忽視或誤診。骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）往往沒有明顯的外傷史，部位以胸、腰椎最常見，髖部次之。由于脊柱穩(wěn)定性代償，許多病人發(fā)生椎體骨折仍然能活動，故不被重視。三、骨質(zhì)疏松癥疼痛的治療1、抗骨質(zhì)疏松藥物。雙膦酸鹽特異性結合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。降鈣素類是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失，同時能明顯緩解骨痛。1,25雙羥維生素D3(骨化三醇)能促進骨形成和礦化，增加骨密度2、鎮(zhèn)痛藥物。骨質(zhì)疏松癥以疼痛作為主訴，都伴有程度不一的長期慢性疼痛，嚴重影響到生活質(zhì)量。因此在抗骨質(zhì)疏松癥的同時必須重視鎮(zhèn)痛治療。可酌情選用一級消炎鎮(zhèn)痛藥或二級鎮(zhèn)痛藥曲馬多、羥考酮等。3、骨質(zhì)疏松癥疼痛的微創(chuàng)治療。椎體成形術是將骨水泥加壓注入塌陷的椎體內(nèi)，恢復椎體的物理特性。銀質(zhì)針骨骼肌松解術有針刺鎮(zhèn)痛原理和軟組織松解作用，能消除炎癥反應，增加局部血供和松解肌肉痙攣。神經(jīng)根或硬膜外腔阻滯術，射頻、阿霉素神經(jīng)介入治療術則是針對壓縮椎體損傷的神經(jīng)根進行的靶點治療，具有起效快，鎮(zhèn)痛確切的特點。轉(zhuǎn)自： 第二軍醫(yī)大學附屬公立醫(yī)院萬燕杰

（一）非手術治療腰椎間盤突出癥的治療方法甚多，雖各法有異，但其治療目的是相同的。腰椎間盤突出癥的主要問題是突出物壓迫神經(jīng)根，及隨之而產(chǎn)生的神經(jīng)根周圍無菌性炎癥。理想的方法是既解除壓迫，又促使炎癥消退，且不增加病人痛苦。若壓迫未能完全解除，只要炎癥消退，也可獲得基本治愈，臨床上治療方法很多，但對不同的患者應根據(jù)不同的病情選擇適宜的方法進行治療。非手術治療乃是目前治療腰椎間盤突出癥的主要方法，約有80%左右的患者都可不經(jīng)手術而通過非手術治療使其癥狀緩解或治愈。1.手法治療手法的種類很多，流派也各異，但一般都具有緩解肌肉痙攣，恢復離散筋脈，糾正腰椎錯位和松解神經(jīng)根粘連，促進其內(nèi)外平衡的恢復和髓核還納，改變突出物與受壓神經(jīng)根的關系，減輕間盤組織對脊髓和神經(jīng)根的直接刺激或壓迫的作用。一般手法每周2～3次，4～6周為一療程。(1) 第一步 腰部軟組織手法放松15分鐘，病人俯臥于按摩床上應用按揉法按揉腰部軟組織5分鐘；再應用晃法放松腰部5分鐘；然后應用彈撥法彈撥痛點及病側骶棘肌5分鐘。解除腰臀部肌肉痙攣，促使患部氣血循行加快，加速突出髓核中水分的吸收，減輕其對神經(jīng)根的壓迫，同時也可放松緊張痙攣的肌肉。(2 ) 第二步腰椎側扳法首先讓病人患側在下健側在上側臥，屈曲健側髖關節(jié)及膝關節(jié)，伸直患側下肢，醫(yī)生面對患者一手按住健側的肩關節(jié)，一手按住健側的髖關節(jié)，對抗?jié)u漸用力并囑患者腰部肌肉放松，當有腰部固定感時，囑患者吸一口氣，然后囑其慢慢呼氣，醫(yī)生在患者呼氣的過程中兩手快速用力即可聽到一聲或多聲彈響。然后讓患者健側在下患側在上，屈曲患側髖關節(jié)及膝關節(jié)，伸直健側下肢，醫(yī)生面對患者一手按住健側的肩關節(jié)，一手按住健側的髖關節(jié)，對抗?jié)u漸用力并囑患者腰部肌肉放松，當有腰部固定感時，囑患者吸一口氣，然后囑其慢慢呼氣，醫(yī)生在患者呼氣的過程中兩手快速用力即可聽到一聲或多聲彈響。本法可以調(diào)整后關節(jié)紊亂，相對地擴大神經(jīng)根管和椎間孔。由于斜扳和旋轉(zhuǎn)復位時，腰椎及其椎間盤產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭力，從而改變突出物與神經(jīng)根的位置。在反復應用中，可逐步松解突出物與神經(jīng)根的粘連。在仰臥位時，用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和繩肌，對松解粘連可起一定作用。也可以在固定患部的情況下，用雙下肢后伸扳法，使腰部過伸，目的在于促使突出物回納或改變突出物與神經(jīng)根的位置。(3) 第三步放松患側下肢10分鐘患者俯臥位。首先應用按揉法自患肢臀部開始至小腿5分鐘，彈撥法彈撥環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山穴5分鐘，促使氣血循行加快，使萎縮的肌肉及麻痹的神經(jīng)逐步恢復正常功能。然后被動行患肢直腿抬高試驗2次。最后醫(yī)生可以用手法或機械進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，降低椎間盤內(nèi)壓力，甚至出現(xiàn)負壓，促使突出物回納，同時擴大椎間孔和神經(jīng)根管，減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫。(4) 第四步詢問病人無特殊不適主訴后囑病人回病室臥床休息20分鐘。2.中醫(yī)分型施治（方劑和中成藥，本書后將有常用方劑作為附錄）（1）.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥① 血瘀證：急性發(fā)病，痛有定處，強制體位，因腰痛而轉(zhuǎn)側困難，舌質(zhì)紫紅或舌邊瘀斑，脈澀。宜行氣活血、破瘀散結。以活血化瘀行氣止痛為主。方以脊二號方為主加減（當歸10g 狗脊12g 白芍12g 川芎10g 元胡10g 威靈仙10g 牛膝10g 三七粉3g沖服酒軍10g等）②寒濕證：腰腿沉著酸脹疼痛，重著僵硬，如墜如裹，肢節(jié)笨重，活動不靈，屈伸不利，下肢麻木不仁，局部皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得溫痛減。且癥狀受氣候影響明顯，冬春陰雨天易發(fā)作或加重，病程較長，反復發(fā)作，纏綿難愈，舌淡苔白膩或滑，脈象沉細濡緩或見虛澀。宜散寒祛濕溫陽通絡為主。方以甘草干姜茯苓白術湯（腎著湯）加減（干姜12g，茯苓12g，白術6g，甘草6g）。③濕熱證：腰腿沉滯困痛，痛有熱感，步履困難，小便赤短，苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈濡數(shù)。宜清熱利濕、活血祛風。以清利濕熱宣痹止痛為主。方用四妙散加減。④肝腎虧虛證：腰背酸痛，喜按喜揉，脛轉(zhuǎn)跟痛，遇勞更甚，臥則減輕，耳鳴耳聾，夢遺陽痿等，尺脈弱。以補益肝腎為主。偏陽虛宜滋補肝腎，充養(yǎng)精髓，可用右歸飲加減；偏陰虛宜補肝腎益精髓，左歸飲加減。（2）辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。根據(jù)病情選擇丹參注射液、燈盞花注射液、葛根素注射液、丹紅注射液等中藥針劑靜脈滴注或者肌注。3.西藥藥物是非手術治療中的重要一環(huán)，對解除肌肉痙攣、消炎止痛、改善癥狀、加速康復，具有良好的作用。急性期可以給與甘油果糖250ml或甘露醇250ml或生理鹽水250ml+β七葉皂苷鈉10-20ml靜點，日一次脫水消炎，緩解神經(jīng)根水腫；對于無糖尿病、疼痛劇烈的患者可以給與地塞米松5-10mg靜點3-5天靜點；配合生理鹽水100ml+注射用賴氨匹林0.5-1.0g靜點5-10天解熱消炎止痛治療；緩解期可以配合改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物靜點或肌注治療，如丁咯地爾、丹參、甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。（1）賴氨匹林類：是目前治療本病的常用藥物，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗風濕作用，可較快緩解本病腰腿痛癥狀。但長期應用亦可誘發(fā)胃腸道出血或潰瘍，應在醫(yī)生的指導下應用。（2）非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有鹽酸乙哌立松、氨糖美辛、芬必得、扶他林等。該類藥鎮(zhèn)痛作用強于阿司匹林，消炎及抗風濕作用也較強?？筛鶕?jù)病情選擇使用。它們共同的副作用有：胃腸道反應、皮疹、頭痛、肝腎功能損害等，故需在醫(yī)生指導下應用。（3）氯唑沙宗片：中樞性肌肉松弛劑，對緩解肌肉疼痛有一定作用。（4）激素類藥：常用藥物如強的松片、地塞米松片及強的松龍、地塞米松針等，可消炎消腫，迅速解除水腫組織對神經(jīng)根的壓迫而緩解疼痛。（5）維生素類藥：常用藥物如維生素B1和維生素B12等，可營養(yǎng)神經(jīng)、緩解麻木等癥狀。如甲鈷胺片、膠囊及針劑，腺苷鈷胺針劑。4.物理治療（常規(guī)物理治療有專門章節(jié)，只列出物理治療方法名稱，不用細述，特殊物理治療方法需詳細闡述）理療的種類也很多，如紅外線、半導體激光、超短波、離子導入、中頻、音頻、頻普、磁療、蠟療、神燈、干擾電、熱電磁等，一般都具有促進血液循環(huán)和炎性水腫吸收及血腫消散，增強組織代謝，緩解肌肉痙攣，松解粘連，減輕疼痛等作用。然而每種理療方法又各具特點，故不同部位、深度及不同病癥應采用不同的理療方法，才能取得較好的療效。5、注射和針刀治療⑴封閉療法：就是將一定的藥物注射于局部痛點，穴位或神經(jīng)根、干周圍及硬膜外等部位的一種治療方法。適用于局限性固定的痛點或相應的穴位及特殊部位處。它可以起到消炎止痛、解除肌肉痙攣、減輕神經(jīng)根水腫、促進炎癥吸收等作用。常用的藥物有鹽酸普魯卡因或利多卡因、維生素B1、B12等與醋酸強的松龍、氫化考的松、康寧克痛、脈絡寧等，常取2～3種混合液進行封閉治療，每周一次，2～3次為一療程。但要注意，無論有無療效，此方法都不可長期或多次的進行。①痛點封閉：首先必須認真檢查確定疼痛的部位與深度，壓痛常見的部位有棘突間、棘突旁、小關節(jié)突附近、橫突、臀上神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口處等。常用的藥物配方有：1%普魯卡因或1%利多卡因5～10ml；醋酸強的松龍12.5～25mg+1%普魯卡因或利多卡因5～10ml；醋酸可的松12.5～25mg+1%普魯卡因或利多卡因5～10ml；康寧克痛40mg+1%普魯卡因或利多卡因10ml；曲安奈德40mg+1%普魯卡因或利多卡因10ml局部痛點注射，每周1次，3次為1療程。②硬膜外腔封閉：此法是腰椎間盤突出癥最常用和效果最滿意的治療方法之一，特別是對急性椎間盤損傷、急性纖維環(huán)破裂導致自身免疫反應性無菌性炎癥明顯和劇烈疼痛的患者，硬膜外藥物注射后有很好的消炎鎮(zhèn)痛作用。對慢性腰腿痛病人，椎管內(nèi)硬膜外軟組織有不同程度的粘連和神經(jīng)根的缺血缺氧，椎管內(nèi)酸度偏高，經(jīng)封閉注射后可松解粘連、降低PH值、改善局部血液循環(huán)，也能起到一定的治療作用。藥物的配方各單位均有自己的經(jīng)驗，配方不一，但基本應由以下幾類藥物來組配：麻醉止痛類：利多卡因、普魯卡因（由于普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)有鎮(zhèn)靜和提高痛閾的作用，但對周圍血管卻有明顯的直接擴張作用，故在神經(jīng)阻滯療法中不作為首選藥物）、布比卡因；皮質(zhì)激素類：強的松龍、康寧克通、地塞米松；維生素類：維生素B1、維生素B6、維生素B12；中藥類：脈絡寧注射液、丹參或復方丹參注射液。常用配方：2%利多卡因5ml+康寧克通-A40mg+0.9%氯化鈉至15ml；2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉至15ml；2%利多卡因5ml+康寧克通-A40mg+維生素B1100mg+維生素B12500ug+0.9%氯化鈉至15ml。0.25%布比卡因10 ml+維生素B1100mg+維生素B12500ug可用于腰交感神經(jīng)封閉。2%利多卡因5ml+潑尼松龍12.5mg+0.9%氯化鈉至15ml可用于腰椎椎間關節(jié)阻滯。脈絡寧注射液5ml+2%利多卡因5ml+5%碳酸氫鈉5ml的混合液行硬膜外腔阻滯?；旌弦旱拿看斡昧繛?0～15ml。每周注射一次，一般3～4次為一療程。該處方也可用于骶管阻滯、腰椎旁神經(jīng)根阻、腰交感神經(jīng)阻滯、腰椎間關節(jié)阻滯以及股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等。丹參注射液5ml+2%利多卡因5ml+0.9%氯化鈉5ml，硬膜外封閉，每周1次，3～4次為一療程。丹參注射液5ml+2%利多卡因5ml+維生素B12500ug+0.9%氯化鈉5ml，硬膜外封閉，每周1次，3～4次為一療程。注意：對糖尿病、嚴重肝腎功能障礙、局部化膿灶感染及藥物過敏者禁用。③椎間孔神經(jīng)根封閉：選擇突出椎間盤壓迫的神經(jīng)根進行局封以制止疼痛，可作診斷和治療。病人俯臥，常規(guī)消毒，封閉腰5神經(jīng)根時，進針點在腰5橫突水平，距中線6cm，局麻后以20號腰穿針與中線呈45°角進針，針抵觸腰5橫突后調(diào)整方向自其下緣斜向進入腰5～骶1椎間孔，出現(xiàn)麻竄痛時，回吸無液體，針尖稍退回后注射1%利多卡因5～10ml+強的松龍12.5～25mg。封閉療法所用藥物含有類固醇，高血壓病、消化道潰瘍者禁用。⑵、小針刀療法組織粘連是腰椎間盤突出癥當中的一項主要病理變化之一，因此能夠有效解除粘連的針刀療法受到人們的重視，成為治療LIDP的常用方法之一。其手術方法：常規(guī)消毒鋪小孔巾，于腰椎旁壓痛點處作小針刀松解術，刀刃直達腰椎橫突和橫突間韌帶，縱向分離和橫向剝離，數(shù)刀后出針，3～５天1次，3～5次即愈。應注意從嚴掌握指征，以免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。6、針灸治療 針灸治療腰椎間盤突出癥，正是根據(jù)祖國醫(yī)學對腰椎間盤突出癥所引起的腰腿痛的認識，循經(jīng)取穴，辨證施治，尤其是通過調(diào)整督脈和足太陽膀胱經(jīng)這兩條貫穿腰背部的經(jīng)脈的氣血陰陽，達到治療目的。通過針刺穴位，除了具有良好的止痛功效，同時還能有效地緩解因椎間盤突出所造成的軟組織及神經(jīng)根的水腫和肌肉的痙攣。現(xiàn)代醫(yī)學證明，針灸作用機制是通過擴張患部的周圍血管，改善微循環(huán)，增加血流量，清除組織間隙的水腫，加速組織代謝，松解周圍組織的粘連，使神經(jīng)根無菌性炎癥得以消除，從而達到臨床治愈。取穴：腰椎兩側夾脊穴；命門、腰陽關、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、足三里、陽陵泉、絕骨、昆侖、丘墟及腰臀和下肢阿是穴。毫針刺，平補平瀉?？删闹巍＂凭姆?、臥床休息：臥床休息也是一種治療方法，它可以解除體重本身對腰椎間盤的壓力，減少刺激，有利于痙攣、緊張的肌肉放松，給突出的間盤組織自行還納和受損組織自行愈合創(chuàng)造條件，是治療中的主要環(huán)節(jié)。注意臥床休息時應睡臥硬板床，褥子的薄厚要適度。8、圍腰制動：主要目的是制動，就是限制腰椎的屈曲等運動，特別是協(xié)助背肌限制一些不必要的前屈動作，以保證損傷的腰椎間盤可以局部充分休息。特別是急性腰椎間盤突出癥患者，因局部的急性炎性反應和刺激，可有不同程度的肌肉痙攣，佩戴腰圍后，減少了腰的活動，可起到加強保護的作用。合理使用腰圍，還可減輕腰背肌肉勞損，在松弛姿勢下，減輕腰椎周圍韌帶負擔，在一定程度上緩解和改善椎間隙內(nèi)的壓力。 腰椎間盤突出癥及其他下腰部疾患的病人，在佩戴腰圍時注意以下幾點：⑴.腰圍的規(guī)格要與自身腰的長度、周徑相適應，其上緣須達肋下緣，下緣至臀裂。腰圍后側不宜過分前凸，以平坦或略向前凸為好。不要使用過窄的腰圍，以免腰椎過度前凸，也不要使用過短的腰圍，以免腹部過緊。一般可先試戴半小時，以不產(chǎn)生不適感為宜。⑵. 佩戴腰圍可根據(jù)病情掌握時間，在腰部癥狀較重時，應經(jīng)常戴用，不要隨時取下，病情輕的患者，可在出外時，特別是要較長時間站立或一個姿勢坐著時戴上腰圍，在睡眠及休息時再取下。在癥狀逐漸消退、體征逐漸變?yōu)殛幮砸院?，應去掉腰圍，開始逐漸恢復腰的正?；顒?，一般整個使用時間以4～6周為宜。⑶.佩戴腰圍以后應注意腰部活動，由于腰圍僅限制了屈曲等方面的活動，而不能減少重力，所以戴上腰圍仍要注意避免腰部過度活動，一般以完成日常生活、工作為度。對于手術后、嚴重腰椎骨折、脫位等患者，腰部活動要按醫(yī)囑進行，解除腰圍也應經(jīng)醫(yī)生同意。⑷.在使用腰圍期間，還應在醫(yī)生指導下，逐漸增加腰背肌鍛煉，以防止和減輕腰肌的萎縮。⑸．長期使用腰圍，可使肌肉和關節(jié)活動降低，繼發(fā)肌肉的廢用性萎縮，腰椎各關節(jié)不同程度的強直，導致活動度降低。其結果是患者不能離開腰圍，否則疼痛加重，或是解除腰圍后，萎縮的肌肉力量較弱，不能適應無腰圍保護下的活動，并有可能造成新的損傷和勞損。所以，佩戴腰圍一般為4～6周，最長不應超過3個月。9．牽引：牽引不但可拉開關節(jié)突關節(jié)，增大椎間隙，使椎間孔恢復正常外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓，而且還可以減小椎間盤間隙壓力，使后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核部分還納或改善其與神經(jīng)根的關系。⑴.電動牽引適用于腰椎間盤突出癥，牽引時間約20min。牽引重量約為患者自身體重的1/2～2／3之間，按患者適應情況逐漸增加至患者能耐受為止。一天一次。⑵．床邊牽引調(diào)整骨盆角度，續(xù)以骨盆帶牽引，重量10～15kg，持續(xù)牽引1～2h，間隔休息30min。有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應進行牽引治療的，以免發(fā)生意外：①中央型腰椎間盤突出，患者雙下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木者。②腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，心肺功能較差的患者。④腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。（二）手術治療1、手術適應癥：腰椎間盤突出癥經(jīng)確診后，有下列情況者應考慮手術治療。⑴.不管在什么情況下，若出現(xiàn)神經(jīng)性排尿、排便障礙或下肢肌肉進行性萎縮和肌力減弱，出現(xiàn)足下垂者，應盡早緊急進行手術處理，不可托延過久，以免造成永久性的障礙。⑵．癥狀反復發(fā)作，初期雖經(jīng)非手術治療有效，但隨時間的延長，效果越來越差，并逐漸影響生活及工作者。⑶．影像學檢查示突出物占據(jù)椎管的1/3～1/2，并有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)明顯受壓征象者。⑷.病史較長，且經(jīng)過嚴格系統(tǒng)的非手術治療觀察，癥狀體征無明顯改善，根性坐骨神經(jīng)痛及根性定位體征持續(xù)存在者。⑸.中央型突出，伴馬尾神經(jīng)壓迫或刺激癥狀持續(xù)存在者，如括約肌功能出現(xiàn)障礙等。2、手術禁忌癥⑴.有糾紛尚未解決的腰椎間盤突出癥患者；⑵．有精神病的患者或有嚴重神經(jīng)衰弱的患者；⑶．有嚴重心臟病及肝、腎功能障礙者；⑷.有傷口未愈或皮膚病未愈者；⑸.有嚴重糖尿病、骨質(zhì)疏松及凝血機制不好者。3、手術方法：手術應根據(jù)不同情況采取經(jīng)皮穿刺髓核切吸術，單側椎板開窗減壓、髓核摘除、神經(jīng)根管擴大術，或半椎板或全椎板切除減壓、髓核摘除、神經(jīng)根管擴大術。對有腰椎滑脫不穩(wěn)者，應行椎體間植骨融合或內(nèi)固定術。（三）中西醫(yī)結合治療思路和特點今天的中醫(yī)，無論是內(nèi)科，還是中醫(yī)骨科，歸根到底還是要掌握中醫(yī)基本理論和熟練運用辨證論治的方法，從而具有較高的臨床或理論水平，以及圍繞這一要求所應具備的思辨能力、文史哲知識、現(xiàn)代科學和現(xiàn)代醫(yī)學知識、一定的外語和計算機能力等，充分認識和發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢，應重視充分運用中醫(yī)的綜合治療手段，而不能讓中醫(yī)的治療手段越來越單調(diào)和局限。中醫(yī)治療的特色不能丟棄。中西醫(yī)結合不是簡單地用西醫(yī)來代替中醫(yī)，更不是把中醫(yī)西醫(yī)化。中醫(yī)不能僅僅停留于對西醫(yī)的拾漏補缺；中醫(yī)的自我定位也不能只定在輔助和從屬的地位上。否認中醫(yī)理論，忽視中醫(yī)學原籍，有意無意地把中醫(yī)西醫(yī)化，對中醫(yī)學的發(fā)展是十分不利的。中醫(yī)學的發(fā)展環(huán)境如此，中醫(yī)骨傷的發(fā)展同樣如此。解剖基礎與中醫(yī)理論同樣重要。勤讀古訓，借鑒西醫(yī)先進的東西，豐富中醫(yī)骨科的內(nèi)容，突出中醫(yī)骨科的特色，將中醫(yī)骨科的診斷和治療不斷規(guī)范化、標準化。1.對腰椎間盤突出癥診治應遵循的原則：(1）要辯證施治:中老年人的下腰椎如經(jīng)敏感且分辨率高的CT 或,MRI檢查，有椎間盤病理改變是常見的。有了影像學改變，不一定有臨床癥狀或體征，只有影像學改變而沒有癥狀和體征的腰椎間盤突出一般是不需要治療的。有影像學改變又有下腰痛，也不一定是腰椎間盤突出癥，因為下腰痛的原因很多，它是涉及多科疾病的常見癥狀，若不仔細檢查，認真辨證分析，則容易將主要致痛原因忽視而錯治。(2）要以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A選擇治療方式:目前治療腰椎間盤突出癥的方法很多，如各種保守治療：中醫(yī)、西醫(yī)的各種介入及微創(chuàng)外科治療不同方式的開放手術治療等。它們之間不應相互排斥，而是各有所長，各有其最佳適應證，正確治療方式的選擇要以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A，明確是椎間盤單純退變還是椎間盤膨出，如有突出，突出到什么程度，有無鈣化，是否合并椎管其它病理改變?nèi)琰S韌帶肥厚、側隱窩狹窄，要根據(jù)椎間盤不同病理改變選擇不同的治療方法。想用一種方法治療所有類型的椎間盤突出癥的做法是不可取的，也是不科學的。(3）要以“有限手術”為外科治療的首選:合理有效的治療要以準確的診斷為前題，所謂準確的診斷是指治療前除明確椎間盤病變的部位（左/右），節(jié)段：（單/多）及病理改變外，更重要的是了解致痛的真正部位，即所謂“責任部位或責任椎間盤”，這樣才有可能使某些較復雜的腰椎間盤突出癥，采用“有限手術原則”而解決患者的病痛。用所謂“徹底的或預防性手術”治療大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者是不適宜的，將手術做得過大不僅給患者增加痛苦及經(jīng)濟負擔，更可能帶來的是與預期相反的效果。2.手法的剛柔相濟與動靜結合在臨床治療中，手法的剛勁有力與輕柔溫和的協(xié)調(diào)統(tǒng)一始終貫穿于施術過程中。兩者是矛盾對立的統(tǒng)一，相反而相成?！夺t(yī)宗金鑒*正骨心法要詣》曰：“誠以手本血肉之體，其宛轉(zhuǎn)運用之妙，可以一己之卷舒、高下徐疾、輕重開合，能達病者之血氣凝滯、皮肉腫痛、筋骨攣折與情志之苦欲也?！崩绨夥?，無一定的力度就不能動搖關節(jié)，克服障礙，達到筋骨整復的目的；但力度又要適度，禁用暴力，否則會造成重度損傷。施用扳法時，力度要適度，瞬間發(fā)力，迅即收法，恰到好處，剛中有柔，輕巧有力。同樣，輕柔溫和的手法亦需一定的力度。無一定的力度，就不能疏理肌筋、通經(jīng)活絡、調(diào)暢氣血，而達到治療的目的，故雖輕柔溫和，但忌虛浮。手法治療的過程中，要注意動與靜的統(tǒng)一。推拿手法的動靜包含兩個方面的涵義：一是手法的“動”與“靜”。一般把擠壓、按揉、捻搓等手法稱作“靜”的手法，而將提拿、彈抖、牽引等擺動類手法稱為“動”的手法。動與靜的手法要根據(jù)不同的疾患選用，一般概括為“以動制靜”和“以靜制動”。如肩周炎，因關節(jié)運動受限，用運動關節(jié)類手法和彈撥類手法進行治療，就是“以動制靜”；急性關節(jié)周圍軟組織損傷，其周圍軟組織彈性降低，可用揉、壓、搓類手法治療，就是“以靜制動”。二是在損傷性疾患的整個治療過程中應動靜結合。如腰突癥的急性炎癥期，一旦推拿手法達到整復后，穩(wěn)定階段是必不可少的；可采用靜臥、佩戴支具等。如果沒有這一相對“靜止”的治療階段，過早的活動，甚至練功，其結果非常有害。3.手法正脊治療的關鍵：⑴必須考慮力學動態(tài)平衡的規(guī)律，尋找結構失衡的關鍵環(huán)節(jié)作手法的調(diào)整。⑵不能單純考慮糾正畸形，毫不顧忌髓核造成的機體避痛反應。⑶不必考慮所謂還納或改變髓核的力學技術，因為這不可能實現(xiàn)，也沒有必要實現(xiàn)。⑷手法治療還必須結合患者的個性化特點適當調(diào)整手法的力度和時間。⑸不要拒絕配合其他任何有效的治療方法。4.應探索中西醫(yī)在疾病演變過程中不同病理階段的臨床療效優(yōu)勢；借助現(xiàn)代醫(yī)學先進的診斷技術與中醫(yī)傳統(tǒng)的“四診”技術相結合，探索疾病的中醫(yī)辨證規(guī)律，應用循證醫(yī)學理論推進中醫(yī)臨床醫(yī)學理論的發(fā)展；以提高臨床療效為目的，加強中醫(yī)藥在西醫(yī)圍手術期中的功效研究。（四）治療經(jīng)驗和教訓1.將腰椎間盤突出診斷為腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出累及到周圍組織和結構并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)時，方可診斷為腰椎間盤突出癥，否則只能診斷為腰椎間盤突出。評價腰椎間盤退變主要通過影像學手段，其技術不斷進步，X線平片可以觀察到椎間隙變窄、前窄后寬、骨贅形成、椎間不穩(wěn)等退性性改變的表現(xiàn)；CT可以觀察到椎間盤突出，骨贅形成；MRI除了可以觀察到上述表現(xiàn)外，可以更早地觀察到椎間盤內(nèi)水分丟失所帶來的信號改變。退行性改變累及周圍的神經(jīng)根、硬脊膜可以通過影像學手段加以證實；臨床表現(xiàn)需要醫(yī)生仔細詢問病史、嚴格進行體格檢查來確定。這些資料收集完成后，就需要醫(yī)生分析腰椎間盤突出與臨床表現(xiàn)之間是否存在必然聯(lián)系，只有當肯定了這種聯(lián)系之后，才能明確腰椎間盤突出癥的診斷。2.中央型突出常導致膀胱、直腸癥狀 (大小便失禁)。不完全性雙下肢癱瘓。3.手術治療腰椎間盤突出癥，常見并發(fā)癥有以下幾類：⑴.感染：是較為嚴重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來的痛苦很大，恢復時間長，一般感染率為14%左右。主要表現(xiàn)是：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，5～14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。⑵．血管損傷：腰椎間盤突出癥手術時血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術摘除椎間盤時造成。若經(jīng)前路腹膜內(nèi)或腹膜外摘取椎間盤時，由于暴露腹主動脈和下腔靜脈或髂總動、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，結果組織鉗穿過前側纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。⑶．神經(jīng)損傷：腰椎間盤突出時，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質(zhì)的化學性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷，因此在手術后，可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能，有的則是因手術操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為：硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。⑷.臟器損傷：腰椎間盤摘除時，單純臟器損傷少見，幾乎均是血管損傷時伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。⑸.腰椎不穩(wěn)：在行腰椎間盤切除術的一部分病人中，坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在，其中一些原因是由于腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)在腰椎前屈時出現(xiàn)異?；顒印Ｋ詫τ谘窗Y狀嚴重的，在功能性運動腰椎攝片時，有明顯脊柱異?；顒拥牟∪?，應行脊柱融合術，解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。⑹．腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由于經(jīng)硬膜內(nèi)手術，硬膜縫合不嚴，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術后第3～4天時發(fā)生，除應用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外，局部采取加壓包扎措施，即在更換敷料后，將其四周及中央用寬膠布加壓固定，約2～3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術后幾個月內(nèi)出現(xiàn)腰腿痛，在手術處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)現(xiàn)脊膜囊樣腫物應防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染，并應行硬膜修補術。術后臥床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補處愈合。手術效果良好。4.有關腰椎間盤突出癥的鑒別診斷：第一步，首先確定患者所表現(xiàn)出的疼痛特征是否屬于根性痛。腰椎間盤突出癥患者的疼痛應是根性痛，而非干性痛或叢性痛。第二步，根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內(nèi)病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內(nèi)病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。5.腰椎及腰骶椎融合術后鄰近階段的退行性疾病鄰近節(jié)段退性行疾病常見的病理變化包括鄰近節(jié)段不穩(wěn)定、椎管狹窄、椎間盤退變、關節(jié)突關節(jié)肥大性關節(jié)炎、椎體應力性骨折、脊椎側凸及黃韌帶肥厚等。通常認為融合節(jié)段越多，對腰椎正常的生理功能影響越大，鄰近椎體受到的異常載荷越強，鄰近節(jié)段發(fā)生退變的可能性則隨之增加。術中脊柱結構的損傷程度也是鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生的相關因素之一，術中保留脊柱后方結構的完整性可明顯降低鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生。融合方法與鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生密切相關。保持腰椎的生理性前凸和正常的骶椎傾斜度對防止鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生具有重要意義；吸煙被人為是引起鄰近節(jié)段退變的一個重要誘因。患者的年齡、性別、嗜好及術前診斷等因素也同樣可能影響鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生。彈性固定則比較好的解決了這些問題，達到更加符合生理功能的骨性融合，降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。但是彈性固定容易發(fā)生椎弓根螺釘和連接桿的斷裂，且鄰近節(jié)段本身受到異常的載荷，活動度加大常導致斷定和斷桿的發(fā)生。因此使用彈性固定治療鄰近節(jié)段退性行疾病還需要進一步研究。椎間盤置換術為治療鄰近節(jié)段退性行疾病開辟了新的途徑，它最大程度地保存了脊柱地運動單元，恢復了椎間隙高度，為此了應力正確傳導和分布，對于防止再次發(fā)生鄰近節(jié)段退變有積極地意義。6．青少年腰突癥患者，對手術治療應持更慎重的態(tài)度。腰突癥發(fā)病年齡高峰在35～50歲之間。但在骨科門診和病房，也常?？梢耘龅角嗌倌昊颊?。根據(jù)統(tǒng)計分析，青少年腰突癥發(fā)病率約為中老年人的1％～6％。年輕人雖然身體結實，反應靈活，但活動超過一定限度或姿勢不當，仍然可能造成損傷。與中老年人不同，20歲以下的青少年椎間盤尚未開始退變。因此，青少年腰突癥多有劇烈體力活動時受傷誘發(fā)。腰椎在負荷并快速旋轉(zhuǎn)時，間盤纖維環(huán)最易造成破壞。此外與先天性椎管狹窄、腰椎側彎、腰骶部移行椎等先天發(fā)育異常也有一定關系。青少年腰突癥表現(xiàn)與中老年人相似，只是年輕人對疼痛耐受性較低，往往比同樣程度的中老年患者感到更加疼痛，難以忍受。另一方面青少年活潑好動，而心理承受力較低，患了腰突癥后，對生活、學習所造成的負面影響要較中老年患者大，故應盡快治療。因為無論何種腰椎手術，都或多或少會破壞腰椎生理結構，影響脊柱的穩(wěn)定性。對青少年來說，這種影響時間更長。另一方面，青少年腰突癥與中老年不同。后者常伴有骨質(zhì)增生、韌帶增厚，引起腰椎管狹窄。中老年腰突癥手術，除了切除突出的髓核，常常是一舉兩得，同時解決腰椎管狹窄的問題（其他治療方法對這類病變治療效果不佳）。青少年腰突癥大多為單純腰椎間盤突出，無須解決椎管狹窄問題。必須手術的青少年腰突癥，術后應在專業(yè)醫(yī)生指導下，進行康復鍛煉，增強腰背肌及腹肌力量，以促進恢復，減少后遺癥。7.多種疾病合并存在只診斷了腰椎間盤突出癥，或診斷了其他疾病而漏診了腰椎間盤突出癥。五、康復護理（一）護理1.注意保暖，避免風寒潮濕的襲擊。2.糾正不良習慣，注意改善生活及工作中的不良體位及姿勢，避免損傷。3.防止過勞，避免彎腰久坐等單一姿勢時間過久，以免勞損。4.臥具軟硬要合適，一般以硬板床上加一個10公分左右的軟床墊為合適。5.飲食有節(jié)，房室有度。避免肥胖而增加腰部負擔。6.保持樂觀，經(jīng)常參加體育活動如跳舞、游泳等鍛煉。7.加強鍛煉，有病早治。鍛煉的方法有臥位直腿抬高，交叉蹬腿及腰背肌功能鍛煉。站立兩手叉腰后伸挺腰鍛煉，也可結合自己的特點和條件，做些跑步、打太極拳、游泳、跳舞等鍛煉。8.腰椎間盤突出癥患者在臥床休息期間下床的姿勢：患者仰臥位下床時，先將身體小心地向健側側臥，即健側在下，兩側膝關節(jié)取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時用下方的肘關節(jié)將半屈的上身支起，以這兩個支點用力，患者會較容易坐起，然后再用手撐于床板，用臂力使身體離床，同時使半屈的髖、膝關節(jié)移至床邊，然后再用拐杖等支撐物支持站立。按上述方法起床可使軀干整體移動，從而減少了腰部屈曲、側屈、側轉(zhuǎn)等動作，不致引起腰部疼痛或不適。如病人難以單獨下床，可在家屬幫助下以同樣方式下床。（二）康復（中西醫(yī)，功能鍛煉）1.日常生活指導(1).急性期：①．臥床休息：讓病人平臥在硬板床上，只允許在床上翻身，而不允許坐起或站立，一般臥床需2~3周癥狀可緩解。因為臥床休息可減少神經(jīng)炎性物質(zhì)毒素吸收、促進炎癥消退和恢復，也可以防止神經(jīng)根粘連。②.飲食：多吃青菜水果，保證體內(nèi)維生素攝入充足，多飲用開水，保持二便通暢。③．功能鍛煉：在體力所及的情況下，可在仰臥位進行展臂擴胸等活動。④．注意生命體征的變化及身體各方面情況的變化，避免由于臥床引發(fā)的其他疾病。(2)緩解期：①．下床活動：癥狀消失后所需繼續(xù)臥床的時間，應等于癥狀完全消失所需天數(shù)的1/2。開始下床活動的前幾天可先在攙扶或腰圍保護下，每天下地活動3~4次。開始下床活動的時間稍短一些，逐漸增加次數(shù)和時間，下床后可做一些簡單的腰部及下肢活動，以不引起疼痛為原則。②.下床活動應注意：避免腰部的過度屈曲、后伸、側屈、側轉(zhuǎn)及負重等活動，注意不良姿勢的糾正和良好姿勢的保持，防止扭、閃、挫傷。③．起床應注意：清晨醒來可在床上作一些腰部運動，如先做一些腹式呼吸運動，使腹部肌肉一松一弛一收縮，然后做雙髖雙膝屈曲、雙手抱膝的運動和腰部的扭轉(zhuǎn)動作；床上活動腰部約10分鐘后，由仰臥位轉(zhuǎn)成側臥位，再以手撐起上半身緩慢起床。④．腰圍的作用：應佩帶上方到達下肋弓，下方覆蓋髂脊部，前方束緊。起到限制腰部前屈使腰椎局部軟組織得到相對充分的休息，還可以加強腰椎的穩(wěn)定性，鞏固前期治療。2．養(yǎng)成良好的生活習慣：（1）人的睡眠姿勢大致可有三種：仰臥位、側臥位、俯臥位。仰臥位時，只要床舒適，四肢保持自然伸展，可使全身肌肉放松，對于患有腰椎間盤突出癥的患者是最佳體位；側臥位時一般認為：右側臥位最好，原因是右側臥位不會壓迫心臟，而且不會影響胃腸蠕動。俯臥位時，胸部受壓，壓迫心肺而影響呼吸，故一般不宜采取。綜上所述，睡眠姿勢以仰臥位或側臥位為宜。(2)正確的站立姿勢是兩眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，兩腿直立，兩足距離與雙肩寬度相等。此時，人體的重力線正好通過腰椎及椎間盤后部，能有效地避免椎間盤突出。站立姿勢不良，尤其是脊柱不正，會造成腰椎間盤突出癥的隱伏根源，如含胸垂肩、下巴前突以及站立時左右倚靠，東歪西斜的站立姿勢會導致腰椎間盤突出癥的發(fā)生或復發(fā)。(3)坐具要求：腰背部休息時的角度和腰部有無支撐物依托，對椎間盤壓力有著直接關系。即由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120度時，可以使椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，此時再于腰部加3cm厚之依托物，可使椎間盤內(nèi)壓力進一步降低。因此，較為合適的坐具要求高低適中，并有一定后傾角的靠背，如在腰部有3—5cm厚的依托物則更佳。(4)良好的行走姿勢：雙目平視前方，頭微昂，口微閉，頸正直，胸部自然向前上挺，腰部挺直，收小腹，雙臂自然擺動，擺幅30度左右；下肢舉步有力，步行后蹬著力點側重在拇跖趾關節(jié)內(nèi)側。利用足弓的杠桿作用推進身體前移，換步時膝關節(jié)勿過于彎曲，大腿不宜抬得過高，每個單步步幅依自己腿長及腳長而定，一般平均步幅為70cm左右。行走時勿上下顫動和左右搖擺。此外，上、下樓時，也應注意姿勢，如果姿勢不當，會出現(xiàn)“踏空”而閃腰的情況。正確的上下樓步態(tài)應全足踏實在樓梯上，不要只踏半只腳，膝關節(jié)應略屈曲，收小腹，臀部向內(nèi)收，上身正直，速度適當。采取正確的行走姿勢，腰椎會保持正常生理曲度，既不歪斜，也不扭曲，腰部也不會增加不必要的負擔。(5)在彎腰搬提重物時，正確的姿勢是先將身體向重物盡量靠攏，曲膝下蹲，用雙手持物，然后直腰站起。這樣，主要依靠臀大肌及股四頭肌的收縮力量，避免腰背肌用力，腰部損傷的機會也減少了。另外，在搬移重物時，要注意使雙膝處于半屈曲狀態(tài)，使物體盡量接近身體，可減少腰背肌的負擔，減少損傷的機會。3. 腰椎間盤突出癥的自我鍛煉分為：⑴.急性期①.臥位：腰椎間盤突出癥病人應睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側臥時屈膝屈髖，一側上肢自然放在枕頭上。②.下床：從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸展，身體重心慢慢移向床邊，一側下肢先著地，然后另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。③.坐位：坐位腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿搞度與病人膝到足的高度相等。坐位時，膝部略高于髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。④.起座：從座位上站起的，一側下肢從椅子側面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立。⑵.恢復期恢復期做自我鍛煉，使腰背部肌力增強，一可增加腰椎活動度，二可增加腰脊柱的穩(wěn)定性。①.仰臥抬起骨盆：仰臥位雙膝屈曲，以足和背部作支點，抬起骨盆，然后慢慢落下，反復20次。該動作能矯正下骨盆前傾，增加腰椎曲度。②.抱膝觸胸：仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其盡量靠近胸部，但注意不要將背部弓起離開床面。③.側臥位抬腿：側臥位上側腿可伸直，下側膝微屈，上側腿側抬起，然后慢慢放下，反復數(shù)10次。④.爬行與膝觸肘，雙膝及上肢撐起俯臥：腰部放松慢慢下沉，重復10次后，一側下肢伸直，屈膝使其盡量觸及同側肘關節(jié)，重復15次。⑤.直腿抬高：仰臥位將雙手壓在臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關節(jié)可微屈，然后放下，重復15次。⑥.壓腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，軀干前傾壓向伸直的下肢，然后交換成另一下肢。此動作也可在站位進行，下肢放在前面的椅背上。⑦.膝仰臥起坐：仰臥位，雙膝屈曲，收腹使軀干抬起，雙手觸膝。⑧.“五點支撐或稱（仰臥架橋）”練習: 預備姿勢：患者仰臥，以兩手叉腰作支撐點，兩腿屈膝成90度，腳掌放在床上。動作：以頭后枕部及兩肘支持上半身，兩腳支持下半身，腰部用力使身體離開床面，成半拱橋形，挺起軀干。當挺起軀干架橋時，膝部稍向兩邊分開，保持平衡。保持30秒為1次。10次/組，2～3組/日。⑨.“背飛（燕飛）”練習: 預備姿勢：患者俯臥，頭轉(zhuǎn)向一側。先兩腿交替向后作過伸動作；然后兩腿同時作過伸動作；第三步：兩腿不動，上身軀體向后背伸；第四步上身與兩腿同時背伸，腰部用力，使頭及腿同時遠離床面。于最用力位置保持5-10秒（或至）力竭為1次；最后還原，每個動作重復12～24次，2～3組/日。此練習主要鍛煉腰背肌肌力。⑩．“空中自行車”練習。六、轉(zhuǎn)歸和預后腰椎間盤突出癥不論用什么方法治療，手術抑或非手術，預后均很好。一般來說椎間盤突出是椎間盤退變的并發(fā)癥，椎間盤突出癥一般出現(xiàn)在功能障礙和不穩(wěn)定階段。腰椎間盤膨出和隆突的部分病人，髓核有可能自行還納或經(jīng)保守治療后還納；即使是突出或脫出的髓核，亦可自然縮?。?0歲以后活動減少，神經(jīng)根相對功能性萎縮，神經(jīng)壓迫和刺激癥狀亦可減輕。（一）轉(zhuǎn)歸一般來所變性突出后的腰椎間盤有三種結局：1、纖維化：隨著病程的延長，突出變性的髓核表面會有毛細血管深入、包繞，局部產(chǎn)生無菌性炎癥，逐漸導致纖維化；2、萎縮化：突出物脫水，體積縮?。?、鈣化或骨化：病程長者，變性突出的髓核組織出現(xiàn)鈣鹽的沉積，突出到椎體邊緣的髓核鈣化或骨化后，可與邊緣部的骨贅相融合，即所謂的骨贅化。（二）預后1.腰椎間盤突出癥能夠早診斷、早治療，對于病程短、癥狀輕、神經(jīng)沒有損害患者，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療同時注意保健及加強合適的體育鍛煉，大部分可以治愈。對于部分病情嚴重，或失治誤治及保守治療無效果或效果欠佳者，病證影響患者的生活及工作能力，表現(xiàn)為神經(jīng)有損害者，應當行手術治療。手術的原則為既要徹底干凈摘除突出壓迫神經(jīng)的髓核組織，又要對神經(jīng)周圍增生使神經(jīng)卡壓的因素進行解除，盡可能采用微創(chuàng)手術以保證術后脊柱的穩(wěn)定。手術的遠期療效肯定，但也有部分患者由于再次外傷引致椎間盤突出復發(fā)，或是神經(jīng)根粘連，或是鄰近椎間盤突出，或是腰椎失穩(wěn)等因素，需要重新手術。2. 保守治療療效評價標準：優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動。良：偶有疼痛，能做輕工作?？桑河行└纳疲杂刑弁?，不能工作。差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進一步手術治療。3.Macbnab評價標準（主要針對術后即時療效）：優(yōu)：直腿抬高試驗》70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高較術前增加30°以上，但直腿抬高試驗《70°，肌力4級，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作、生活；可：直腿抬高較術前增加15°，但直腿抬高試驗《70°，肌力3級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術前后無變化甚至加重，須服用止痛藥。4.侯樹勛評價標準（針對術后近期和遠期療效）優(yōu)：術后到目前為止完全恢復正常，無殘余癥狀，可正常生活和工作；良：術后近期完全恢復，2-5年后在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響；可：術后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞動及天氣變化時出現(xiàn)腰腿痛，不能抬重物，對生活、工作有一定影響；差：術后癥狀無改善或術后主要癥狀改善，近期內(nèi)腰腿痛復發(fā)，或伴有下肢及會陰部麻木等癥狀。七、現(xiàn)代研究（以下可綜合敘述）（一）存在的主要問題1.過多地依賴影像學檢查：只根據(jù)臨床癥狀和影像學資料所示突出髓核的大小和類型(髓核游離、鈣化) 作為手術或非手術的做法是片面的,原因在于LIDH 臨床癥狀的多源性,髓核突出的大小與類型跟腰腿痛的類型(腰痛或下肢放射痛) 與程度無關。2.過多地采用手術治療：無論哪種術式均以破壞已經(jīng)發(fā)生病變的椎間盤為代價,而且尚未根本解決病變椎間盤自身結構及其功能重建的問題,因而致使部分患者術后癥狀未除,甚或造成腰椎結構的醫(yī)源性破壞。這給醫(yī)生和患者都帶來了心理上的陰影。由于術前診斷錯誤或適應證過寬、術中定位錯誤或操作失誤、術后疤痕黏連或椎間盤再突出等原因,導致部分病例術后癥狀持續(xù)存在,引起所謂的腰椎手術失敗綜合征或術后疼痛綜合征。3.過多地應用內(nèi)置物:該方法不僅消除了病椎椎間運動,減弱了脊柱功能,而且使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速和鄰近節(jié)段生物力學的異常,因此而引起的鄰近節(jié)段退行性疾病也越來越引起人們的重視。4.目前有關非手術臨床治療存在著較大片面性與隨意性。具體表現(xiàn)在多數(shù)療法的有效性并未得到標準隨機對照研究與客觀評價方法的證實、臨床適應證的選擇較為模糊、對療效機制的認識也非常膚淺與原始。這些都嚴重制約著這一學科的發(fā)展與深入研究。LIDH 臨床癥狀體征復雜多變,各個體間及不同病程階段的同一患者,其臨床表現(xiàn)與尋求醫(yī)學治療的目的也各有不同。絕大多數(shù)療法的療效并無規(guī)范的隨機對照研究與客觀統(tǒng)一的評價方法加以證實,使“有效療法”難以得到公認與推廣；如何將臨床查體、神經(jīng)體征、影像學發(fā)現(xiàn)、電生理檢查,乃至患者的生活質(zhì)量納入綜合量化評定標準,并加強定性評定方法精確性、可比性及區(qū)分度的相關研究,來探討手術或非手術適應證是目前存在的主要問題。（二）病因病機研究進展1.傳統(tǒng)機械壓迫刺激學說的再認識機械性壓迫刺激學說一直被人為是腰椎間盤突出癥（LIDH）病理機制的經(jīng)典理論，該學說認為系有脊柱解剖結構的改變和生物力學的失衡導致了LIDH一系列臨床癥狀和體征的發(fā)生。但是近年來大量的臨床與研究結果，尤其是高檢出率的無癥狀腰椎間盤突出(ALIDH)現(xiàn)象促使人們逐漸認識到，單純用傳統(tǒng)的椎間盤突出直接壓迫刺激神經(jīng)根的理論不能滿意解釋LIDH的病理機制。臨床觀察表明，LIDH患者疼痛的嚴重程度也與影像學所示椎間盤突出和神經(jīng)根受壓程度并不一致，雖然神經(jīng)根受壓程度與神經(jīng)功能障礙有關，但與根性痛及直腿抬高無關。另外一些研究報道則顯示，部分LIDH患者在行化學溶核術及其他非手術治療后腰腿疼癥狀減輕，但影像學顯示機械壓迫依舊，而一些典型的LIDH患者雖經(jīng)手術髓核摘除，但術后腰腿疼癥狀卻仍然存在。 動物試驗發(fā)現(xiàn)，髓核組織可致神經(jīng)根毛細血管病變和局部微血栓形成，從而引起神經(jīng)根的缺血性損害，主要表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)（DRG）內(nèi)血流量減少、神經(jīng)傳導速度的減慢，但此時神經(jīng)組織形態(tài)學改變輕微，表現(xiàn)出神經(jīng)組織的非機械性損傷。相關的動物試驗也提示，絲線結扎可造成神經(jīng)根的機械性壓迫，但并不出現(xiàn)痛覺過敏反應。以上研究結果證明：①不僅機械性損害，非機械性損害同樣可以導致神經(jīng)根的結構與功能性損害，并且表現(xiàn)為相關的臨床癥狀；②機械性壓迫雖可引起傷害，但不一定導致疼痛。這種神經(jīng)根的結構損害與功能障礙之間的“不同步”現(xiàn)象使部分LIDH患者在經(jīng)皮穿刺髓核切吸術、髓核化學溶解術和硬膜外封閉術后臨床癥狀改善發(fā)生在解剖學變化之前的現(xiàn)象得到解釋。⑴.椎管內(nèi)施壓組織的多重性傳統(tǒng)機械壓迫刺激觀的主要內(nèi)容是神經(jīng)根受壓并致臨床癥狀，但既往人們將壓迫源只局限于突出的椎間盤組織，而并未重視非椎間盤源性根性刺激因素的存在。其實LIDH發(fā)病不僅突出的椎間盤組織，而椎管內(nèi)其他相關退變組織，包括肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關節(jié)突關節(jié)、松弛的關節(jié)囊、側隱窩頂部增生骨贅、以及因椎間盤突出而下沉的椎弓根等均可導致神經(jīng)根及其營養(yǎng)血管的損傷。但由于個體差異或解剖變異的存在，突出間盤或其他致壓組織與神經(jīng)根的對應關系有時是不確定的。這就部分解釋了為什么有些人突出物大而癥狀輕，有些人突出物小而癥狀重，甚至有些人有突出而無癥狀。Paine曾對227例LIDH患者手術治療同時進行觀察發(fā)現(xiàn)，突出髓核組織直接壓迫神經(jīng)根的情況只有31％，而有51％的根性刺激與同時并發(fā)的腰椎退變有關。因此，機械性神經(jīng)根壓迫并非是根性痛和或神經(jīng)功能異常的唯一或直接的原因。突出髓核在一定程度上或一段時期內(nèi)是無害的，它并不直接導致臨床癥狀的發(fā)生。有癥狀的根性的根性腰腿痛并非皆有突出的椎間盤所為。若將椎間盤突出與臨床腰腿痛癥狀必然化，勢必導致臨床診斷與治療的失誤。因此，單純用以往椎間盤突出直接壓迫刺激神經(jīng)根的理論來解釋LIDH的機械性病理機制并不全面。⑵．易感受壓部位的復雜性生理狀態(tài)下，人體脊柱系統(tǒng)是由椎體、椎間盤及椎間關節(jié)等所構成的靜力平衡系統(tǒng)和由肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等組織所構成的動力平衡系統(tǒng)所組成，兩者相互協(xié)調(diào)，共同配合以維持腰椎健全的結構與功能。由于脊柱所有結構除椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)和硬膜囊背側外都富有神經(jīng)分布，而且是多節(jié)段重疊支配的。因此，椎間盤、椎間關節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根乃至椎管內(nèi)外的軟組織都可直接地引起腰腿痛，或間接地參與腰腿痛地傳到和調(diào)控。然而由于脊柱組織地緊密性和神經(jīng)分布地豐富性和重疊性，臨床難以區(qū)分明確地致痛組織或具體地疼痛源。解剖學研究還發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)根呈一個非常有序的、對稱的層狀排列。任何情況下運動神經(jīng)纖維成分在前中，較大而豐滿的感覺神經(jīng)成分在后側方，兩者總是相鄰并形成一個小的角度而定位。因此，對一個神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的不均勻的壓迫可引起一個或多個相鄰神經(jīng)根成分中感覺或運動成分不對稱受壓。這增加了臨床癥狀的復雜性，并可能導致患者間臨床表現(xiàn)的差異，以及同一患者在不同病程階段臨床癥狀的變化。比較而言，位于椎管內(nèi)的較粗大的DRG對刺激和壓迫最為敏感，在較低的壓力水平即可引起神經(jīng)功能障礙，因此椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根比中央的馬尾神經(jīng)更容易發(fā)生所謂“嵌壓綜合征”。由于神經(jīng)根及其營養(yǎng)血管存在著抗張強度的生物學差異，突出的椎間盤常常不是直接壓迫神經(jīng)根，而首先造成椎間孔下方根靜脈壓迫而充血。這種神經(jīng)根的功能性缺血被人為是腰腿痛與間歇性跛行的病理基礎。另外，由于椎管內(nèi)營養(yǎng)血管還接受交感神經(jīng)和竇－椎神經(jīng)的共同支配，其本身即有傳遞痛覺的作用，血管壁表面豐富的游離神經(jīng)末梢痛覺感受器在受到物理或化學性損害時也可引起疼痛，但這種疼痛是否牽涉LIDH腰腿痛有待于研究。⑶．機械性壓迫的直接效應與后效應放射性神經(jīng)根性疼痛的產(chǎn)生至少有兩個缺一不可的相關因素，一是要有椎間盤破裂所產(chǎn)生化學物質(zhì)使神經(jīng)根發(fā)炎或敏感，而是要有加壓于受累神經(jīng)根。理由是只有當突出物壓迫于致炎的神經(jīng)根時才有疼痛。壓迫或和牽引等機械因素對神經(jīng)根的損害包括直接的機械效應對神經(jīng)根的結構性損害包括朗飛結移位和結周脫髓鞘等，但這通常是很高壓力的結果，而低水平壓迫的病理性損害則往往是繼發(fā)于神經(jīng)根營養(yǎng)血供存在著顯著的生物學弱點，機械性損害對其血循環(huán)的影響比其他周圍神經(jīng)更加顯著，尤其是DRG處的微循環(huán)通透性更大，受損概率更高。神經(jīng)根營養(yǎng)血供損傷一般的規(guī)律，首先是椎靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤的刺激和壓迫而回流受限，其次是毛細血管微循環(huán)障礙，最后小動脈血供障礙，三者均可直接導致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，終致神經(jīng)根傳導功能下降，進而導致腰腿痛等臨床癥狀。神經(jīng)根內(nèi)膜水腫不但可造成神經(jīng)軸突的分離、神經(jīng)根內(nèi)膜離子間平衡破壞和軸漿流動損害，還將導致神經(jīng)根內(nèi)壓增高，最終可在神經(jīng)根內(nèi)部產(chǎn)生一個“腔隙間隔嵌壓綜合征”，進一步壓迫、閉塞內(nèi)膜血管、導致營養(yǎng)障礙、水腫加重等惡性循環(huán)。長時間水腫又會造成神經(jīng)組織纖維化，阻礙軸突及髓鞘再生，以致造成不可逆神經(jīng)結構與功能損害。可見，神經(jīng)根既可有外向里受壓又可有里向外受壓，既可因于突出的髓核等直接因素又可因于神經(jīng)根水腫等間接因素。另外，由于缺血所致神經(jīng)根水腫和內(nèi)壓增高等在外壓解除后仍然恢復很慢，所以缺血、水腫等間接內(nèi)壓因素比壓迫牽張等直接外壓因素對神經(jīng)根結構和功能影響的程度更重，持續(xù)時間更長，影響的范圍更廣。因此，直接因于機械壓迫因素的神經(jīng)根微循環(huán)與營養(yǎng)障礙也被認為是LIDH重要的致痛機制。⑷.靜態(tài)致壓觀與動態(tài)致壓觀已知腰椎屈曲時椎間孔面積可增大12％，伸展時則減少15％，相應的神經(jīng)根受壓的概率也是隨體位變化而變化的：中立位21％，屈曲位15.4%，伸展位33.3%。這說明突出髓核致壓是一動態(tài)的概念，同時也使部分ALIDH在特殊體位變成LIDH和LIDH患者臨床癥狀隨體位而變化的規(guī)律得到正確的解釋。動態(tài)致壓觀還表現(xiàn)在椎間盤內(nèi)壓的動態(tài)變化與神經(jīng)根受壓程度及其臨床癥狀的關系上。LIDH患者臨床癥狀的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)規(guī)也具有一定的規(guī)律：早期突出物僅使后縱韌帶及椎間韌帶隆起，增加其張力造成腰痛；至后期突出物增大，遂擠壓某腰椎神經(jīng)根，產(chǎn)生下肢放射性疼痛。這也可以視為動態(tài)致壓機制的具體體現(xiàn)。已知在骨性椎管壁和脊髓之間，有脂肪、結締組織、靜脈叢、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜；在蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，尚有一充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔，脊髓即通過齒狀韌帶懸掛于這種充滿液體的腔隙內(nèi)，并受到保護。當人體運動時，脊髓及神經(jīng)根可在椎管內(nèi)有些移動。當神經(jīng)根的正常運動受到影響時也引起腰腿痛。國外相關的研究認為，神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生可能不是椎管狹窄造成的，而是由于神經(jīng)根在椎管外受到撞擊所致。2.對非手術治療療效機制的認識：長期以來,機械壓迫刺激學說一直被認為是LIDH 病理機制的關鍵,而突出髓核的還納復位觀也長期被認為是手法推拿、牽引等非手術療法作用機制的基礎。隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的機械壓迫并非LIDH 的唯一病理,突出髓核的機械壓迫并非導致腰腿痛的唯一原因,突出髓核還納復位觀點也難以解釋所有的臨床現(xiàn)象。因此,借助治療前后髓核組織的形態(tài)學變化程度來評價臨床療效不僅有認識上的誤區(qū),還存在著研究方法學上的缺限。對非手術治療有效性比較合理的解釋是“位移與形變學說”。這一觀點認為,生理上腰椎管具有一定的儲備容量,椎管外則有脂肪間隙,使得椎管內(nèi)外的馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根皆有一定活動余地,并通過神經(jīng)根鞘袖與髓核突出物的相對位移或周圍脂肪間隙的改變,來避讓突出髓核的擠壓,臨床上并不出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的癥狀體征。對有癥狀的LIDH 患者而言,合適的推拿手法與牽引等其他非手術方法的拉伸與扭轉(zhuǎn)復合應力則可使椎間盤突出物與受累神經(jīng)根發(fā)生相對的位移,或使髓核突出物發(fā)生形變,從而通過減壓與松解黏連的途徑最終達到改善或解除疼痛癥狀的目的。由此可見,受累神經(jīng)根炎癥和水腫等病理改變的可逆性,突出髓核組織椎管內(nèi)機械占位的可容性,以及神經(jīng)根等其他受累組織與突出髓核之間相互位置的可調(diào)性,被認為是非手術治療取效的理論基礎。這些有效途徑的關鍵皆在于恢復發(fā)病前或建立發(fā)病后無癥狀的病理平衡(代償) 狀態(tài),尤其突出地體現(xiàn)在部分非手術療效顯著的急性期患者身上。此外,影像學的動態(tài)觀察還發(fā)現(xiàn),隨著病程進展和有效治療手段的積極干預,突破后縱韌帶的破裂游離型的髓核突出物可以發(fā)生免疫溶解,最終脫水萎縮而自然吸收。這也被認為是非手術療法獲效的途徑之一,但并非全部。其他諸如神經(jīng)根減壓學說、黏連松解學說、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)學說、皮層效應學說、平衡調(diào)整學說、鞘膜囊減張學說和氣血調(diào)和學說等也從不同的角度與層面對非手術療效機制進行了有益的探討,并為積極尋求LIDH 有效的非手術治療提供了許多新的思路、途徑和方法。然而這些大多還停留在假說或推理的層面上,究竟哪些方面是主要的,哪些起決定性作用,目前還不夠清楚。最近,L IDH腰腿痛血循環(huán)障礙與營養(yǎng)障礙致痛學說受到重視,患者血循環(huán)狀況的改善可能是臨床癥狀與體征緩解甚或消失的共同的作用機制。因此,改變受累神經(jīng)根周圍的化學環(huán)境與營養(yǎng)狀況也被認為是該病治療的關鍵與神經(jīng)功能恢復的前提,而活血化瘀則成為LIDH 非手術治療的一個基本原則。從本質(zhì)上講,各種非手術治療的最終目的皆在于解除患者的腰腿痛癥狀“從痛論治”被認為是LIDH 臨床治療的主題,因而借鑒疼痛學的有關理論與方法來揭示非手術療法的作用機制也是一條可行的途徑。然而,由于體內(nèi)的鎮(zhèn)痛調(diào)整又是多環(huán)節(jié)、多物質(zhì)、多途徑、相互關聯(lián)的綜合或接續(xù)調(diào)整,對此又須多學科聯(lián)合攻關?？傊? LIDH 腰腿痛總與受累神經(jīng)根等組織的機械和(或) 生物化學性病理損害有關。與此相適應,非手術療效機制的研究也應以此為出發(fā)點和歸宿點。今后的相關研究,應以LIDH 之基本病理特點為基礎,既要注重機械的或形態(tài)學的觀察,也要注重生物化學性因素的影響與變化;既要觀察各種有效非手術療法作用機制的共同環(huán)節(jié),又要重視特定非手術療法獨特的作用途徑。若此,方可體現(xiàn)療效機制研究的總體觀與層次性,并做兩者的有機結合與辨證統(tǒng)一。（三）治療研究進展1、常規(guī)開放手術：常規(guī)開放手術包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術、椎體融合術等。手術的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術破壞了正常的腰椎骨生理結構，造成手術損傷大，易造成腰椎術后失穩(wěn)，術后瘢痕組織粘連，術中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應，所以多數(shù)病人懼怕手術，如何避免手術中造成的以上不良反應呢？這一直是醫(yī)學界的一大難題。2、膠原酶溶解術 人體椎間盤的主要組分就是膠原組織，利用膠原酶對膠原分子的特異溶解性，通過將膠原酶注射到椎間盤突出部位，使突出物中的膠原組分被破壞、溶解，完全可以達到使突出物變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫、改善臨床癥狀的目的。3、臭氧溶核術（PIMOI）：該療法采用細針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能，達到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術（PLDD）：利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達到治療的目的。5、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術（PED）：椎間盤鏡分側路椎間盤鏡與后路椎間盤鏡。側路椎間盤鏡是在切吸的基礎上，附加椎間盤鏡系統(tǒng)。使切吸在椎間盤鏡監(jiān)測下進行更加安全有效。后路鏡則是融合了側路椎路鏡與椎板間小開窗技術的優(yōu)點，僅在椎間盤病變對應點上開一小口，放入椎間盤鏡系統(tǒng)，利用精細的手術器械，完成取出病變髓核的過程，達到治療的目的。6、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術（PLD）：在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)根的壓迫。7、椎間盤鏡手術8、人工腰椎間盤置換迄今為止,腰椎間盤突出癥的外科手術不外乎髓核摘除術、椎間融合術、人工椎間盤置換術,以及各種侵入式有限手術等等。無論哪種術式均以破壞已經(jīng)發(fā)生病變的椎間盤為代價,而且尚未根本解決病變椎間盤自身結構及其功能重建的問題,因而致使部分患者術后癥狀未除,甚或造成腰椎結構的醫(yī)源性破壞。這給醫(yī)生和患者都帶來了心理上的陰影。由于術前診斷錯誤或適應證過寬、術中定位錯誤或操作失誤、術后疤痕黏連或椎間盤再突出等原因,導致部分病例術后癥狀持續(xù)存在,引起所謂的腰椎手術失敗綜合征或術后疼痛綜合征。近年來,開始采用的椎間盤顯微外科技術,雖然在減少手術創(chuàng)傷、保護正常組織和有效防止術中出血等方面具有一定的優(yōu)點,但由于術中顯露不充分,手術時間反而延長;術中切除難以徹底,療效亦未顯著提高。近30 余年來,外科領域又出現(xiàn)了一種被譽為有限手術的經(jīng)皮髓核摘除術(APLD) 。該療法自1975 年Hijikata 首次用于臨床治療以來,因其創(chuàng)傷小、不干擾椎管內(nèi)結構、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點,引起了學術界的關注,但國內(nèi)外報道的成功率皆略低于傳統(tǒng)的手術治療。另外, APLD 的適應證一般是在具備外科手術指征的患者中選擇。這意味著APLD 既不排斥必要的非手術治療,也不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術。由于適應證選擇不當、椎間盤嵌頓、椎管內(nèi)側隱窩狹窄、神經(jīng)根黏連、椎間盤鈣化、椎間隙狹窄無法穿刺和髓核切吸量不足等原因,使38 %左右的患者因療效不理想而須接受進一步的開放式手術。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術后幾乎所有的患者都有椎間隙變窄并繼發(fā)腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄和退行性小關節(jié)炎,為此有人主張行椎板或椎體間植骨或用螺紋融合器椎間融合,但該方法不僅消除了病椎椎間運動,減弱了脊柱功能,而且使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速和鄰近節(jié)段生物力學的異常,因此而引起的鄰近節(jié)段退行性疾病也越來越引起人們的重視。為此,脊柱外科專家又采用了椎間盤置換和椎間盤再生的方法來處理因此而帶來的問題。前者包括人工全椎間盤置換、單純髓核植入和異體椎間盤移植術,后者包括髓核的再生和誘導纖維環(huán)的重建等,但迄今只有人工椎間盤置換術和單純髓核植入術達到了臨床實用階段,其主要效果也體現(xiàn)在遠期,且在國際上運用時間短,加之嚴格的手術指征、可能的并發(fā)癥與高昂的醫(yī)療費用,使得該療法短期內(nèi)難以成為臨床治療的主流。9、腰椎非融合技術對于一些保守治療無效的腰椎間盤突出癥合并嚴重椎間盤源性下腰痛患者，手術融合病變腰椎節(jié)段是常用的治療方法。脊柱融合的結果一直存在著爭議。最近的研究發(fā)現(xiàn)保留運動功能的內(nèi)固定物比限制運動的內(nèi)固定物更能改善下腰痛，這為下腰痛的治療提供了新的思路。一個新的概念“動力內(nèi)固定”或“軟固定”被提出。其定義為：一個保留有益的運動和節(jié)段間負荷傳送的固定系統(tǒng)，不作椎體節(jié)段融合。這種固定系統(tǒng)能阻止產(chǎn)生疼痛的運動方向和運動平面的腰椎運動，但全部保留其他正常的腰椎活動度。目前，在歐美動力內(nèi)固定系統(tǒng)已廣泛應用于臨床，主要包括四類：⑴棘突間撐開裝置；⑵經(jīng)椎弓根固定的動力穩(wěn)定裝置；⑶經(jīng)椎弓根固定的半堅固裝置；⑷人工椎間盤裝置。需要注意的是非融合技術并不是微創(chuàng)技術。目前存在多種動力穩(wěn)定裝置，均處在不同的發(fā)展階段和臨床調(diào)查研究中。如何完成詳盡的臨床研究和進行長期隨訪，確立每個動力穩(wěn)定裝置最適合的適應癥，準確鑒別每個具有特異性脊柱狀態(tài)的腰痛患者的致痛原因，選擇最適合的動力穩(wěn)定裝置進行個體化治療，是取得滿意結果的關鍵，也是今后腰痛治療非融合技術的研究重點。（四）發(fā)展趨勢與展望1、腰椎基礎研究2010年10月在北京召開的第二屆首都骨科高峰論壇腰椎外科前沿與焦點上，參會專家提出了以下發(fā)展方向：⑴椎間盤退變動物模型的建立：動物模型在椎間盤退變的研究中非常重要，但迄今為止還沒有理想的單一動物模型物種。⑵椎間盤老化和退變過程中基因表達的力學調(diào)節(jié)：椎間盤退行性病變包括椎間盤及其周圍關節(jié)一系列的解剖學改變，其相關疾病是成年人勞動能力喪失和生活質(zhì)量下降最常見的原因。椎間盤的高度、靜水壓、剛度和柔韌度等力學特性的變化在椎間盤退變的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色。然而對椎間盤所承受的應力類型、椎間盤退變的生物力學研究方法以及椎間盤對各種應力的基因表達變化、力學傳導方式等研究，尚待深入研究。⑶腰椎間盤退變的生物治療：目前所用的治療方法僅限于治療由椎間盤退變引起的癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)椎間盤退變引起的生物學改變，因此是否可以用生物學方法修復或再生退變的椎間盤，逐漸成為研究的熱點。腰椎間盤退變的生物治療包括分子治療、基因治療、細胞治療和組織工程治療。其主要目標是在保持脊柱生物力學結構和生理完整性的前提下，恢復椎間盤的正常生理生化功能和生物力學特性。其優(yōu)點是不損害椎間盤周圍解剖結構、保留脊柱節(jié)段運動功能、保留脊柱正常的生物力學功能。目前尚處于初始探索階段。2、腰椎的融合與非融合？隨著脊柱外科的發(fā)展，各種新技術不斷涌現(xiàn)和成熟，但每種技術均有一定的適應癥。對于腰椎間盤疾病治療的原則應該是：階梯性和個體化。脊柱外科手術的目的應該是：⑴徹底減壓；⑵恢復椎節(jié)的高度；⑶恢復生理曲度；⑷恢復生理功能。發(fā)展的方向是：⑴微創(chuàng)；⑵導航技術；⑶非融合？融合？⑷生物學修復。內(nèi)固定應考慮：⑴疲勞期限；⑵遠期療效；⑶適應范圍。參考文獻1.李可心,馬達. 腰椎間盤突出癥國外研究概況[J ] . 中國骨傷,1997 ,10 (3) :61 - 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西醫(yī)認為咳嗽不是病，而是許多疾病都可能出現(xiàn)的一種癥狀。寶寶咳嗽是為了排出呼吸道分泌物或異物而做出的一種機體防御反射動作。也就是說，咳嗽是寶寶的一種保護性生理現(xiàn)象。但是如果咳得過于劇烈，影響了飲食、睡眠和休息，那它就失去了保護意義。因此對于咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對癥處理。絕不可一聽咳嗽，馬上就認為是感冒、肺炎，做出盲目治療。1、普通感冒引起的咳嗽特點：多為一聲聲刺激性咳嗽，好似咽喉瘙癢，無痰；不分白天黑夜，不伴隨氣喘或急促的呼吸。癥狀：寶寶嗜睡，流鼻涕，有時可伴隨發(fā)熱，體溫不超過38℃；精神差，食欲不振，出汗退熱后，癥狀消失，咳嗽仍持續(xù)3～5日。原因：四季流行，溫差變化大時多見，一般都有受涼經(jīng)歷，如晚上睡覺蹬被、穿衣過少、洗澡受涼等；醫(yī)生意見：一般不需特殊治療，多喂寶寶一些溫開水、姜汁水或蔥頭水。盡量少用感冒藥，寶寶煩躁、發(fā)熱時，可給少許小兒欣口服；切忌使用成人退熱藥，不宜喂止咳糖漿、止咳片等止咳藥，更不要濫用抗生素。2、冷空氣刺激性咳嗽特點：咳嗽初為刺激性干咳。癥狀：痰液清淡，不發(fā)熱，沒有呼吸急促和其他伴隨癥狀。原因：冷空氣是單純物理因素，刺激呼吸道黏膜引起刺激性咳嗽。好發(fā)于戶外活動少的寶寶，寶寶突然外出吸入冷空氣，嬌嫩的呼吸道黏膜就會出現(xiàn)充血、水腫、滲出等類似炎癥的反應，因而誘發(fā)咳嗽反射。最初沒有微生物感染，但持續(xù)時間長了，可繼發(fā)病毒細菌感染。醫(yī)生意見：讓寶寶從小就接受氣溫變化的鍛煉。經(jīng)常帶寶寶到戶外活動，即使是寒冷季節(jié)也應堅持，只有經(jīng)受過鍛煉的呼吸道才能夠頂住冷空氣刺激。3、流感引發(fā)的咳嗽特點：喉部發(fā)出略顯嘶啞的咳嗽，有逐漸加重趨勢，痰由少至多。癥狀：伴隨明顯咔噠癥狀（淚、涕、呼吸道分泌物增多），常伴有38℃以上高熱，一般不易退燒，時間持續(xù)一周；高熱時咳嗽伴呼吸急促，寶寶精神較差。原因：病毒感染引起，多發(fā)于冬春流感流行季節(jié)，常有群發(fā)現(xiàn)象。醫(yī)生意見：疑似流感，應立即就醫(yī)，明確診斷，在醫(yī)生指導下治療。4、咽喉炎引起的咳嗽特點：咳嗽時發(fā)出“空、空”的聲音。癥狀：聲音嘶啞，有膿痰，咳出的少，多數(shù)被咽下。較大的寶寶會訴咽喉疼痛；不會表述的寶寶常表現(xiàn)為煩躁、拒哺。原因：咳嗽多為炎癥分泌物刺激，常因受寒引起。醫(yī)生意見：及時就醫(yī)，明確診斷后對癥治療。5、過敏性咳嗽特點：持續(xù)或反復發(fā)作性的劇烈咳嗽，多呈陣發(fā)性發(fā)作，寶寶活動或哭鬧時咳嗽加重，夜間咳嗽比白天嚴重。癥狀：痰液稀薄、呼吸急促。原因：由抗原性或非抗原性刺激引起，以花粉季節(jié)較多。醫(yī)生意見：對家族有哮喘及其他過敏性病史的寶寶，咳嗽應格外注意，及早就醫(yī)診治，明確診斷，積極治療，阻止發(fā)展成哮喘病。6、氣管炎性咳嗽特點：早期為輕度干咳，后轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，有痰聲或咳出黃色膿痰。癥狀：早期有感冒癥狀，如發(fā)熱、打噴嚏、流涕、咽部不適。原因：多見于年齡稍大的寶寶，主要由呼吸道感染引起。醫(yī)生意見：初起感冒癥狀明顯時可用感冒藥，發(fā)熱可用退熱藥、祛痰劑，不宜使用止咳藥。痰多或呈膿性表明是繼發(fā)細菌感染，應根據(jù)醫(yī)生意見選用適當抗生素治療。若未經(jīng)有效控制，可能發(fā)展為肺炎。7、細支氣管炎性咳嗽特點：刺激性干咳，可以咳出較多痰液。癥狀：咳嗽伴發(fā)熱、呼吸急促和喘憋。原因：病毒進犯細支氣管的黏膜引起炎癥，以6個月內(nèi)的寶寶最多見。醫(yī)生意見：如果寶寶出現(xiàn)呼吸困難或是無法進食、喝水，應及時就醫(yī)。如果癥狀較輕（只是氣喘而未出現(xiàn)呼吸困難等癥狀），你可以在寶寶房間里放一個加濕器，幫助寶寶祛除肺部的黏液，并給寶寶喝足夠多的水。其他疾病引起的咳嗽8、百日咳咳嗽特點：咳嗽日輕夜重，連咳十幾聲便喘不過氣來，咳嗽末還帶有吸氣的雞鳴聲伴隨癥狀：噴嚏、低熱、咳出大量黏稠痰9、返流性食道炎咳嗽特點：進食后出現(xiàn)氣喘及持續(xù)沙啞的咳嗽伴隨癥狀：在吞咽食物的時候有灼熱感，或者出現(xiàn)嘔吐或噴射吐癥狀10、異物吸入咳嗽特點：玩?；蜻M食時突然嗆咳不止伴隨癥狀：吸氣困難、口唇發(fā)紺11、肺炎咳嗽特點：刺激性干咳、有痰伴隨癥狀：發(fā)熱、氣急、鼻翼扇動12、肺結核咳嗽特點：反復干性咳嗽伴隨癥狀：消瘦、盜汗、午后低熱13、義膜性喉炎咳嗽特點：強烈的干咳，類似海豹的吼叫聲伴隨癥狀：日輕夜重、伴低熱家庭緩解方案1、夜間抬高寶寶頭部如果寶寶入睡時咳個不停，可將其頭部抬高，咳嗽癥狀會有所緩解。頭部抬高對大部分由感染而引起的咳嗽是有幫助的，因為平躺時，寶寶鼻腔內(nèi)的分泌物很容易流到喉嚨下面，引起喉嚨搔癢，致使咳嗽在夜間加劇，而抬高頭部可減少鼻分泌物向后引流。還要經(jīng)常調(diào)換睡的位置，最好是左右側輪換著睡，有利于呼吸道分泌物的排出。愛心叮嚀：咳嗽的寶寶喂奶后不要馬上躺下睡覺，以防止咳嗽引起吐奶和誤吸。如果出現(xiàn)誤吸嗆咳時，應立即取頭低腳高位，輕拍背部，鼓勵寶寶咳嗽，通過咳嗽將吸入物咳出。2、水蒸汽止咳法咳嗽不止的寶寶在室溫為20℃左右，濕度為60-65%左右的環(huán)境下癥狀會有所緩解。如果寶寶咳嗽嚴重，可讓寶寶吸入蒸汽；或者抱著寶寶在充滿蒸汽的浴室里坐5分鐘，潮濕的空氣有助于幫助寶寶清除肺部的黏液，平息咳嗽。3、熱水袋敷背止咳法熱水袋中灌滿40℃左右的熱水，外面用薄毛巾包好，然后敷于寶寶背部靠近肺的位置，這樣可以加速驅(qū)寒，能很快止住咳嗽。這種方法對傷風感冒早期出現(xiàn)的咳嗽癥狀尤為靈驗。愛心叮嚀：給寶寶穿上幾件內(nèi)衣再敷，千萬不要燙傷寶寶。4、熱飲止咳法多喝溫熱的飲料可使寶寶黏痰變得稀薄，緩解呼吸道黏膜的緊張狀態(tài)，促進痰液咳出。最好讓寶寶喝溫開水或溫的牛奶、米湯等，也可給寶寶喝鮮果汁，果汁應選刺激性較小的蘋果汁和梨汁等，不宜喝橙汁、西柚汁等柑橘類的果汁。