重癥醫(yī)學(xué)科

壞死性軟組織感染(NSTI)包括壞死性筋膜炎、肌炎和蜂窩織炎。這些感染的臨床特征為暴發(fā)性組織破壞、全身中毒征象和高死亡率。NSTI可以根據(jù)微生物學(xué)和組織中有無氣體分類。NSTI的危險因素包括：皮膚或黏膜破損、創(chuàng)傷性傷口，以及糖尿病或其他免疫抑制情況。 ●壞死性筋膜炎是一種深部軟組織感染，可導(dǎo)致肌肉筋膜和上層的皮下脂肪進(jìn)行性破壞。可以分為多種微生物(Ⅰ型)或單一微生物(Ⅱ型)感染： ?多種微生物(Ⅰ型)壞死性感染是由需氧菌和厭氧菌引起的一種混合感染，常常發(fā)生于大齡成人和/或有基礎(chǔ)共存疾病(包括糖尿病)的人。 ?單一微生物(Ⅱ型)壞死性感染的最常見病原體是A組鏈球菌(GAS)以及其他β溶血性鏈球菌。其可發(fā)生于任何年齡組以及沒有基礎(chǔ)共存疾病的個體。 ●壞死性肌炎是一種骨骼肌感染，通常由GAS和其他β溶血性鏈球菌導(dǎo)致。壞死性蜂窩織炎通常由厭氧病原體導(dǎo)致，可分為兩類：梭菌性(一般是產(chǎn)氣莢膜梭菌)和非梭菌性(由多種微生物感染導(dǎo)致)。 ●NSTI的臨床表現(xiàn)包括：紅斑、水腫蔓延至紅斑以外區(qū)域、劇烈疼痛(一些情況下疼痛程度與體征不相稱)、發(fā)熱、捻發(fā)音，以及皮膚大皰、壞死或瘀斑。可見全身中毒表現(xiàn)。壞死性感染最常累及四肢(下肢比上肢更易感染)，常常急性發(fā)病。壞死性筋膜炎的其他表現(xiàn)包括：會陰受累(Fournier壞疽)、頭頸部受累和新生兒感染。 ●如果患者有軟組織感染(紅斑、水腫和皮溫升高)以及全身性疾病的體征(發(fā)熱、血流動力學(xué)不穩(wěn)定)，且伴有捻發(fā)音、臨床表現(xiàn)迅速進(jìn)展和/或劇烈疼痛(某些情況下疼痛程度與皮膚體征不相稱)，應(yīng)懷疑為NSTI。通過在手術(shù)室對軟組織手術(shù)探查，以及對皮膚、皮下組織、筋膜層和肌肉進(jìn)行體格檢查，可以診斷壞死性感染。 ●放射影像學(xué)手段有助于確定是否存在壞死性感染，但當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音或有迅速進(jìn)展的臨床表現(xiàn)時，不應(yīng)延誤外科干預(yù)。最佳的初始放射影像學(xué)檢查是CT掃描。組織中存在氣體最常見于多種微生物(Ⅰ型)壞死性筋膜炎或梭菌感染，這是NSTI的高度特異性表現(xiàn)，應(yīng)立即外科干預(yù)。 ●壞死性感染的治療包括早期積極的手術(shù)探查和壞死組織清創(chuàng)，并聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療和血流動力學(xué)支持。 一般而言，壞死性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)為廣譜抗微生物治療，包括抗革蘭陽性、革蘭陰性和厭氧病原體的藥物?？山邮艿慕?jīng)驗(yàn)性抗生素方案包括： ?一種碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑加 ?一種具有抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)活性的藥物加 ?克林霉素(對于鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)毒素菌株，該藥有抗毒素作用) 條件允許時，抗生素治療應(yīng)根據(jù)革蘭染色、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 ●對于發(fā)生鏈球菌性中毒性休克綜合征(TSS)的NSTI患者，我們會給予靜脈用免疫球蛋白(IVIG)(Grade 2C)。 ●與GAS所致壞死性感染患者密切接觸的個體，可能被強(qiáng)毒株定植。與GAS所致壞死性感染患者有密切家庭接觸的高度易感個體，例如免疫功能受損個體或近期手術(shù)患者，我們建議預(yù)防性口服青霉素(Grade 2C)。

什么是胰腺炎？ 胰腺炎是一種會引起嚴(yán)重腹痛的疾病。 胰腺可產(chǎn)生激素和消化液，當(dāng)其發(fā)炎、腫脹時稱為胰腺炎。 多數(shù)胰腺炎會痊愈，無長期后遺癥，但少數(shù)病情極為嚴(yán)重。 胰腺炎的病因是什么？ 病因眾多，最常見的為膽石癥或酗酒： ●膽石癥–即膽囊內(nèi)形成堅硬的結(jié)石，可堵塞胰腺和膽囊共用的排泄管道，使兩者內(nèi)發(fā)生液體積聚，進(jìn)而引起疼痛。 ●酗酒–長期大量飲酒的人有時會發(fā)生酒精相關(guān)性胰腺炎，通常在大量飲酒后或突然停止飲酒后1-3日開始感到疼痛，常還伴惡心和嘔吐。 ●高甘油三酯血癥–血漿甘油三酯水平升高的人有時會發(fā)生脂源性胰腺炎。 有針對胰腺炎的檢查嗎？ 有相應(yīng)的血液檢查。腹部CT掃描也可幫助明確腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治療胰腺炎？ 胰腺炎患者通常需住院接受補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛治療，無法進(jìn)食者還需管飼。 感染時可用抗生素治療。胰腺炎可能引起胰腺周圍液體積聚，通常可自行消退，但有時需要引流或手術(shù)治療；若引發(fā)器官衰竭，通常由重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊處理。 治療胰腺炎還須消除病因。若病因?yàn)槟懯Y，可能需予以相應(yīng)治療；若為飲酒，則必須戒酒，以防復(fù)發(fā)。

2006年5月工作小組成員（按姓氏筆劃）萬獻(xiàn)堯 李元忠 湯耀卿 劉大為 安友仲 林洪遠(yuǎn) 許媛 賈建國 于凱江 馬曉春 李維勤 管向東 嚴(yán)靜 曹相原邱海波目 錄1 危重癥與營養(yǎng)支持1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則1.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.5 危重病人能量補(bǔ)充原則2 腸外營養(yǎng)支持（PN）2.1 應(yīng)用指征；2.2 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估3.4 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇4 不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則4.1 sepsis/MODS病人的營養(yǎng)支持4.2 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持4.3 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養(yǎng)支持4.4 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持4.5 急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持4.7 心功能不全病人的營養(yǎng)支持5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.1特殊營養(yǎng)素的藥理作用5.1.1 谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5.1.2 精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5.1.3 魚油在重癥病人的應(yīng)用5.2 重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療5.3 生長激素在重癥病人的應(yīng)用6 附表—主要營養(yǎng)制劑成分與含量表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳劑注射液1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)的歷史。數(shù)十年來大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費(fèi)用。近年來，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估。因此，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥醫(yī)學(xué)是對住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對機(jī)體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質(zhì)（氨基酸）對于細(xì)胞生長與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0 kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）(1) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.(2) Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9..(3) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7.(4) Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57.(5) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-13671.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。設(shè)計較好的RCT及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示，PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險比要接受PN者為低。有關(guān)營養(yǎng)支持時機(jī)的臨床研究顯示，早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預(yù)后改善、降低住院時間與機(jī)械通氣時間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。有關(guān)外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應(yīng)癥。應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kgday）。對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營養(yǎng)不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加3倍?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。 （C級）(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42.(7) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(8) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73.(9) Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21.(10) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001,29:2264-70.(11) Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002(12) Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support (and the demise of the enteral versus parenteral controversy). Nutrition, 2002,18:523-4.(13) Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison?. Am J Clin Nutr, 2001,74:160-3.(14) Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003,6:203-10.(15) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr, 2002,21:59-65.(16) 黎介壽。腸衰竭－概念，營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》2004,11:65－671.5 危重病人能量補(bǔ)充原則合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kgday。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20～25 kcal/kg/day，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。（C級）(17) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136(18) Krishman JA, Parce PB, Marinex A, et al. Calorie intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305.(19) Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 1999,27:1295-302.(20) Reid CL. Nutritional requirements of surgical and critically-ill patients: do we really know what they need?. Proc Nutr Soc, 2004,63:467-72.(21) 吳國豪，吳肈漢，黃德驤。外科危重病人靜息能量消耗測定及評價。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) 1994;1:31－34(22) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004,32:350-7.(23) Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, cluster-randomized clinical trail of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ.2004;170:197-2042 腸外營養(yǎng)支持（PN）2．1 應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養(yǎng)了解的深入，特別是對“過度喂養(yǎng)”危害的認(rèn)識，使PN實(shí)施的安全有效性大大提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的ICU病人發(fā)的營養(yǎng)支持方式。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）(1) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65(2) Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159(3) F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23(4) Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review[Clinical Investigations] Criti Care med. 2001,29:2264-22702．2 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例?？傊?，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）(5) Wolfe RR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World Journal of Surgery 2000; 24, 639–647.(6) Klein CJ, Stanek GS & Wiles CE Overfeeding macro nutrients to critically ill adults: metabolic complications. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98, 795–806.(7) Talper SS, Romberger DJ, Bunce sr, et al. Nutritionally associated increased CO2 production: Excess total calories vs. high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992;102:551-555(8) Ishibashi N, Plank LD, Sando K & Hill GL Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Critical Care Medicine 1998; 26, 1529–1535.【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω-3FA）提供能量分別占總能量的1－2％和0.5％時，即可滿足人體的需要。長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時。推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）(9) Suchner U, Katz D，F(xiàn)urst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating prostacyclin and TxA2. Inten care med 2002 Feb; 28(2):122-129(10) Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, et al. Cardiopulmunary effect of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124:285-291(11) Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51[RR-10]:1-28(12) Gordon S Sacks. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP.2004;19:226-234【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 1～1: 3。鑒于疾病的特點(diǎn)，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾病時發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營養(yǎng)支持的重要策略。ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2–1.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150~100kcal:1gN。臨床研究表明，BCAA強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強(qiáng)化支鏈氨基酸（36％BCAA）的復(fù)方氨基酸液的TPN支持，在節(jié)氮和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。 （B級）(13) Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998;228:146–58.(14) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136(15) Hoffer LJ. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 2003,78:906-11.(16) Bistrian BR, Babineau T. Optimal protein intake in critical illness?. Crit Care Med,1998,26:1476-7.(17) Ishibashi N, Plank LD, Sando K, et al. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:1529–35(18) 顧軍，李寧，吳國豪等。支鏈氨基酸對創(chuàng)傷后代謝的影響的研究 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)；11（2）：93－96【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測?！疚I養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補(bǔ)充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補(bǔ)充量，以滿足恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力的需要。一項(xiàng)涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補(bǔ)充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發(fā)生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無更明確的報道。推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）(19) Novelli GP, Adembri C, Gandini E, et al. Vitamin E protects human skeletal muscle from damage during surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg. 1997;173:206-209(20) Nethens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. RCT of antioxidant supplementation in critical ill surgical patients. Ann Surg. 2002; 236:814-8222．3 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持，如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機(jī)械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, CRBI）的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營養(yǎng)的ICU病人，可選則此途徑給予PN支持。薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。2項(xiàng)II級研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）(21) David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization N Engl J Med 2003;348:1123-33.(22) 3Trottier SJ, Veremakis C, O’Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995;23:52-9.(23) JACQUES MERRER, BERNARD DE JONGHE, FRANCK GOLLIOT, et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J.A.M.A., 286: 700–707, 2001(24) Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998;114:207-13. (25) M P Chlebicki, E K Teo. Review of Peripherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital. Singapore Med J 2003 Vol 44(10):531-535(26) Viale P, Politi E, Sisti M, Confalonieri M, Alberici F. Impact of central venous catheters (CVC) management on infectious risk. J Hosp Infect. 1998;40(Suppl A):8.1.8.(27) Cameron Dezfulian, MD; James Lavelle, MD; Brahmajee K. et al. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2003; 31:2385–2390(28) Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127:257-66.(29) Maki DG, Mermel L. Meta-analysis of transparent vs. gauze dressings for central venous catheter use. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(Suppl 2):51.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3. 1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)。多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。(1) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001,74:534-42.(2) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(3) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,27:355-73.多項(xiàng)2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）(4) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Pomche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001 29(10): 1955-61.(5) Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN， 2002 26(3): 174-81.(6) Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999 25(2): 157-61.【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）(7) Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med, 1999, 27: 2525-2531.(8) Kearns PJ, Chin D, Mueller L, et al. The incidence of ventilator-assciated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial. Crit Care Med, 2000,,28 1742-1746.(9) Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: A randomized controlled trial. J Trauma, 1999, 46: 992-996.3．3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p<0.05）。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）(10) Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomized trial. Lancet 1999;354:1851-1858. (11) Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, et al: Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:81-86.acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003;9:2105 –2108(2) Paul E Marik , Gary P Zaloga. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004 Jun 12;328:1407(3) Meier R, Beglinger C,Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutri 2002;21(2):173-183(4) Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002;18:259-262.(5) Helton WS. Intravenous nutrition in patients with acute pancreatitis. In: Clinical nutrition: Parenteral nutrition. JLRombeau (ed). Philadelpgia: WB Saunder, 1990:442-461(6) Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. Jama 1998;280: 2013-2019.(7) Lam W F, Masclee A A, de Boer S Y, et al. Effect of acute hyperglycemia on basal and cholecystokininstimulated exocrine pancreatic secretion in humans. Life Sci 1997; 60: 2183–2190(8) 李維勤,李寧,黎介壽. 重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持 肝膽外科雜志 2003,11:8-9(9) Attila Olah,, Gabor Pardavi, Tibor Belagyi, et al. Early Nasojejunal Feeding in Acute Pancreatitis Is Associated With a Lower Complication Rate. Nutrition 2002;18:259–262(10) Abou-Assi S, Craig, K B.S., O’Keefe S J.et al , Hypocaloric Jejunal Feeding Is Better Than Total Parenteral Nutrition in Acute Pancreatitis: Results of a Randomized Comparative Study. The Am J of Gastroentero 2002; 97: 2255-2262(11) De-Beaux AC, O’R iordain M G, Ross JA. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleuk in28 release in severe acute pancreatitis. N utrition 1998; 14: 261-265(12) 何顯力,馬慶久等 TPN,丙氨酰-谷氨酰胺雙肽在重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療中的意義。第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2002; 23:1978-19814.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持 4.6.1 慢性阻塞性肺疾病的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)支持原則 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、進(jìn)行性阻塞性通氣功能障礙。COPD病人多合并營養(yǎng)不良，發(fā)生率可達(dá)20-60%。其原因可能與病人主動攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎癥反應(yīng)及代謝率增加有關(guān)?！敬x特點(diǎn)】1) COPD病人的代謝率增高，間接能量測量儀測得此類病人的REE比預(yù)計值明顯增高。2) COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的明顯標(biāo)志就是體重減輕。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；而后期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似，出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素?！緺I養(yǎng)支持原則】有研究表明營養(yǎng)支持可改善COPD病人的肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸肌力，縮短機(jī)械通氣時間，但能否改善預(yù)后尚無研究證實(shí)。過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。有研究表明在COPD病人中應(yīng)用促合成激素，如人重組生長激素（rhGH，0.15IU/kg.d，3周）可改善病人的人體測量值，但并未增加病人的呼吸肌力和運(yùn)動能力。而且也有研究指出在重癥病人應(yīng)激早期應(yīng)用rhGH會增加死亡率。因此僅在營養(yǎng)供給充足，但蛋白質(zhì)合成仍未改能改善，或考慮由于呼吸肌力不足而導(dǎo)致撤機(jī)困難的呼吸衰竭病人，使用rhGH可能獲益。有研究表明對穩(wěn)定期COPD病人補(bǔ)充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）(1) Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270(2) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534-542.(3) Akner G,Cederholm T.Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders.Am J Clin Nutr 2001;74:6-24. (4) Cai B, Zhu Y, Ma Y, et al. Effect of supplementing a high-fat, low-carbohydrate enteral formula in COPD patients.Nutrition. 2003;19:229-232.(5) Efthimiou, J, Mounsey, PJ, Benson, DN, et al. Effect of carbohydrate rich versus fat rich loads on gas exchange and walking performance in patients with chronic obstructive lung disease.(6) Ferreira IM,Verreschi IT,et al.The influence of 6 months of oral anabolic steroids on body mass and respiratory muscles in undernourished COPD patients.Chest 1998;114:19-28. (7) Burdet L,de Muralt B,Schutz Y,et al.Administration of growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1800-1806.(8) Nava S,Fuccella LM,et al.Physiological effects of intravenous fructose 1,6-diphosphate on diaphragmatic function in malnourished patients with COPD.Monaldi Arch Chest Dis 2004;61:203-208.(9) Marchesani F,Valerio G,et al.Effect of intravenous fructose 1,6-diphosphate administration in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic respiratory failure.Respiration 2000;67:177-182. 4.6.2 ARDS的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)支持原則急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是由肺部原發(fā)疾病或肺外疾病導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致肺泡滲液增加，血氧下降，呼吸窘迫的一種綜合征。不同于其它類型的急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支氣管哮喘急性發(fā)作），ARDS存在著明顯的全身炎癥反應(yīng)，并伴隨著體內(nèi)各種應(yīng)急激素及多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放。【ARDS時的代謝特點(diǎn)】1) ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。2) ARDS病人和其他重癥病人（如重癥胰腺炎，膿毒癥sepsis，創(chuàng)傷等）類似，其REE可達(dá)到預(yù)計值的1.5-2倍。ARDS的原發(fā)病如系急性重癥胰腺炎、sepsis、創(chuàng)傷等疾病時，伴有REE不同幅度的明顯增加。由于大多ARDS病人需要機(jī)械通氣治療，這也可使REE增加。3) ARDS患者體內(nèi)的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結(jié)構(gòu)及功能蛋白被迅速消耗，并同時伴隨著血糖的升高，機(jī)體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)。4) ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對某些微量元素的需求增加。5) ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。【營養(yǎng)支持原則】盡早實(shí)施營養(yǎng)支持可降低上機(jī)時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負(fù)荷。有研究表明ARDS病人的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時間和ICU停留時間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。有關(guān)急性肺損傷和ARDS病人的2項(xiàng)1級臨床研究顯示：營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時間與住ICU時間等。(10) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al: Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Freqency, risk factors, and complications. Crit Care Med 2001;29:1955-1961. (11) Nelson JL, DeMichele SJ, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants on antioxidant status in patients with acute respiratory distress syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:98-104. (12) Pacht ER, DeMichele SJ, et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med. 2003;31:491-500.(13) Nathens AB, Neff MJ, et al. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg. 2002;236:814-822.(14) Gadek JE, DeMichele SJ, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group.Crit Care Med. 2001;29:1569-1574.(15) Suchner U, Katz DP, et al. 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