腎臟病科

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞，腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥高血壓病糖尿病動脈硬化及冠心病等。痛風發(fā)病逐步趨年輕化，超過50%的痛風患者為超重或肥胖，首次痛風發(fā)作時的血尿酸水平常＞500μmol/L，誘因主要為飲酒誘發(fā)、高嘌呤飲食、突然受冷和劇烈運動，臨床癥狀為關節(jié)的紅腫熱痛，絕大多數(shù)發(fā)生在第一跖趾關節(jié)，一旦出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，需要迅速控制關節(jié)的炎癥，常用藥物為非甾體抗炎藥物（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素，建議24小時內服用藥物，歐洲痛風指南推薦最好在發(fā)作12小時內開始用藥，并強烈推薦痛風患者隨身攜帶治療痛風發(fā)作的藥物。 1、 痛風急性發(fā)作期，應抬高患肢，局部冰敷，臥床休息，不可以熱敷和按摩，不可以服用降尿酸藥物從而加劇痛風發(fā)作。此外嚴格控制飲食，禁食含嘌呤高的食物。 2、 痛風急性發(fā)作期，推薦及早（一般應在24h 內）進行抗炎止痛治療，腎功能正常的推薦首先使用NSAIDs 緩解癥狀對 NSAIDs，首先考慮緩解患者的臨床癥狀，目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風的相對療效與安全性選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者中。NSAIDs一般早期足量使用，癥狀緩解后迅速減量至常規(guī)劑量，1-2周內停藥，不可長期服用。腎功能不全患者應避免使用NSAIDs藥物。 3、 痛風急性發(fā)作期，NSAIDs有禁忌的患者如胃腸道出血風險較高的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿，高劑量秋水仙堿（4.8-6.0mg/d）能有效緩解痛風急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應發(fā)生率較高，且容易導致患者因不良反應停藥，低劑量秋水仙堿（1.5-1.8mg/d）與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統(tǒng)計學意義；在安全性方面，不良反應發(fā)生率更低，低劑量秋水仙堿48h內用藥效果更好此外有研究顯示超過36小時再服用秋水仙堿緩解癥狀效果較差。值得注意的是，肝腎功能不全的患者禁用秋水仙堿，正在使用他汀、克拉霉素等藥物的患者避免選用秋水仙堿。 4、 痛風急性發(fā)作期，短期單用糖皮質激素，其療效和安全性與NSAIDs類似，短期單用糖皮質激素（30mg/d，3d）可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風患者，腎功能不全的患者優(yōu)先選擇糖皮質激素。糖皮質激素應避免選擇長效激素如地塞米松等。糖皮質激素不宜用于活動性消化性潰瘍、嚴重的骨質疏松、霉菌感染等，對于高血壓及糖尿病的患者中慎用，密切評估血壓及血糖的變化。 非急性發(fā)作期，可選擇降尿酸的藥物如非布司他、別嘌呤醇、苯溴馬隆等，將尿酸控制在360μmol/L以內，一旦出現(xiàn)急性痛風發(fā)作上述藥物必須停用。 調整生活方式有助于痛風的預防和治療痛風，患者應遵循下述原則：（1）限酒；（2）減少高嘌呤食物的攝入；（3）防止劇烈運動或突然受涼；（4）減少富含果糖飲料的攝入；（5）大量飲水（每日 2 000ml 以上）；（6）控制體重；（7）增加新鮮蔬菜的攝入；（8）規(guī)律飲食和作息；（9）規(guī)律運動；（10）禁煙等。 在腎臟病患者中，如腎功能正常，可選擇如上幾種藥物，需密切監(jiān)測腎功能變化；如出現(xiàn)腎功能不全NSAIDs和秋水仙堿有導致腎功能惡化的風險，應避免使用，優(yōu)先選擇小劑量糖皮質激素如強的松10-30mg/d，3天后痛風緩解后停用，非痛風急性發(fā)作期應堅持服用降尿酸藥物。

很多腎友血壓不高，但醫(yī)生一直要讓他們堅持服用沙坦或普利類的降壓藥，那為什么血壓正常還要用這些降壓藥呢？ 慢性腎炎或慢性腎功能不全時，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，產(chǎn)生較多的血管活性物質，導致腎小球內高灌注、高壓力、高濾過，促進腎小球硬化及腎小管纖維化，所以RAS系統(tǒng)的過度活化是腎臟病進展的始作俑者。沙坦或普利類的藥物是RAS系統(tǒng)抑制劑，可以降低腎小球灌注壓、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延緩腎小球硬化、腎小管間質纖維化及腎臟病的進展。所以沙坦或普利類的藥物成為大多數(shù)腎臟病患者的一線用藥，其有效性及安全性已有較多循證醫(yī)學證據(jù)。 所以即使沒有高血壓的患者也不必心生疑慮，要相信醫(yī)生的方案，積極配合地堅持服藥。只要血壓能夠耐受，盡量吃到1天1片，如血壓偏高或蛋白尿增多，可適當加量或增加頻次，如血壓偏低或出現(xiàn)眩暈等癥狀時可將此類藥物減量至1天半片或四分之一片，避免體位性低血壓、暈厥的發(fā)生。 在服用此類藥物的同時需監(jiān)測腎功能及血鉀的水平，如血肌酐短期之內快速上升或血肌酐超過3mg/dl、血鉀升高難以糾正需停用此類藥物。在腎動脈狹窄、嚴重脫水、備孕、妊娠的患者中禁用此類藥物。

2021年3月11日是第16個世界腎臟病日。今年的主題是“人人可享，處處可及，積極面對腎病，共享精彩人生”。強調慢性腎臟病患者與腎臟病共存，提高生活質量。 腎臟就像是個24 小時不間斷工作的“清洗工廠”，是人體的主要排泄器官，排出身體里的廢物（尿素氮、肌酐、鹽類等小分子物質）和多余的水分（即尿液）。 一旦腎臟無法正常工作，不能把身體里的廢物和多余的水分排出去，這些廢物就會在身體里蓄積起來，嚴重危害機體健康。 大多數(shù)腎臟病早期時沒有任何不適癥狀，有近一半的尿毒癥患者在初診時才發(fā)現(xiàn)，但為時晚矣。因此定期查體是早期發(fā)現(xiàn)腎臟病的最佳方法。檢查內容主要包括血壓、尿常規(guī)、腎功能及腎臟B 超。 慢性腎臟病可防可治，如早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時治療，大多數(shù)慢性腎臟病患者不會發(fā)展至終末期腎功能衰竭---尿毒癥；即使發(fā)展至尿毒癥還可以行腎臟替代治療。 Living well with kidney diseas---如與腎病相伴，請過精彩人生。