南京市江寧區(qū)淳化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

作者：嚴(yán)家新中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》已于今年1月29日正式發(fā)布。該指南在前言中特別強(qiáng)調(diào)，該指南的制定曾“參考世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的技術(shù)指南”。在對正式發(fā)布的該指南進(jìn)行初步審讀后，卻發(fā)現(xiàn)其中至少有兩處對WHO相關(guān)文件的明顯的誤解，而且涉及的是狂犬病防治中的兩個(gè)重要的原則性問題：1)關(guān)于判斷動(dòng)物傳播狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的“十日觀察法”；2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序。本人是該指南的5名審核專家之一(另4位專家是唐青、扈榮良、董關(guān)木和俞永新)。在去年此指南編制期間，恰逢我在美國探親，未能參加相關(guān)會(huì)議與專家們一起當(dāng)面討論該指南，僅書面提過一些意見和建議。我于去年9月5日曾針對該指南的初稿中的相關(guān)問題提出過明確的修改意見，但我提出的重要修改意見卻并未被接受，以致明顯的誤解仍出現(xiàn)在正式發(fā)布的指南中。中國CDC于今年2月1日將正式發(fā)布的該指南電郵給我，我于2月4日曾給與該指南相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)和專家群發(fā)了一封回信，對該指南提出了“兩點(diǎn)意見”。（至今我尚未收到任何領(lǐng)導(dǎo)和專家的任何回復(fù)。）我提出的“兩點(diǎn)意見”的具體內(nèi)容如下：中國CDC狂犬病指南（2016版）存在對WHO相關(guān)文件的兩處明顯的誤解：1)關(guān)于”十日觀察法”2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序1）關(guān)于”十日觀察法”本人作為該指南的審讀專家，去年9月5日對初稿提出的修改意見之一：本指南(初稿)明確肯定（提及）十日觀察法，是一大進(jìn)步。但指南內(nèi)有一段對十日觀察法進(jìn)行補(bǔ)充說明的話，將①實(shí)驗(yàn)室檢測，和②狗曾兩次接種疫苗等誤解為十日觀察法的先決條件，顯然是錯(cuò)誤的。十日觀察法與“實(shí)驗(yàn)室檢測”以及“狗曾兩次接種疫苗”，是三種獨(dú)立（可互為補(bǔ)充）的判斷標(biāo)準(zhǔn)?？煞謩e獨(dú)立進(jìn)行，可獨(dú)立作出判斷。該指南第47頁表3.狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置[6,18,19,22]中，對十日觀察法有如下說明（注意：紅色標(biāo)記的為可能出問題的關(guān)鍵部分）：e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。如果傷人動(dòng)物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。WHO及美國CDC均推薦10日觀察法[6,18,19,22]，但也同時(shí)明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察的可能性以及實(shí)驗(yàn)室診斷的可獲及性等。③暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對可疑動(dòng)物進(jìn)行識(shí)別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實(shí)驗(yàn)室檢測陽性，應(yīng)立即進(jìn)行回顧性風(fēng)險(xiǎn)評估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動(dòng)物無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動(dòng)物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。當(dāng)健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時(shí)，如易于進(jìn)行10日觀察，尤其是當(dāng)傷者在過去的3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接受過暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時(shí)，在確保給予傷者恰當(dāng)?shù)膫谔幚砬疤嵯拢赏七t加強(qiáng)免疫接種。本人的評論：新指南能將十日觀察法寫入，是一個(gè)巨大的進(jìn)步。但在簡單定義十日觀察法法的一小段話之后的一大段補(bǔ)充說明，明顯是反對十日觀察法的人胡攪蠻纏、邏輯混亂的一段話，應(yīng)刪減或重新梳理。這里有一個(gè)常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)：如果有條件馬上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，或能確認(rèn)狗曾兩次接種疫苗,就不用再采用十日觀察法了，可立即直接利用實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果或狗的免疫狀況決定是否需要接種疫苗。實(shí)驗(yàn)室檢測以及狗曾兩次接種疫苗并不是采用十日觀察法的先決條件，這三者是獨(dú)立、并列的關(guān)系?？扇哌x一，而不是必須同時(shí)選三。①如能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，即能立即殺死動(dòng)物進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果可當(dāng)即決定是否需要接種疫苗，則用不著十日觀察法（狗已處死還怎么觀察？）。②如能確認(rèn)狗曾兩次接種合格疫苗，則原則上可肯定被咬的人不必接種疫苗,則十日觀察法也是多余的。這一段關(guān)于十日觀察法的補(bǔ)充說明，應(yīng)當(dāng)只講十日觀察法要特別注意的事項(xiàng)，與實(shí)驗(yàn)室檢測無關(guān)，最好不要再提實(shí)驗(yàn)室檢測，以免引起混淆或誤解。歐美國家提倡在可能的情況下，優(yōu)先采用實(shí)驗(yàn)室檢測方法；而在絕大多數(shù)情況下，在我國由于受到檢測條件、醫(yī)療水平的限制，目前要通過實(shí)驗(yàn)室檢測立即判斷犬是否“健康”是不現(xiàn)實(shí)的。WHO的“十日觀察法”（美國CDC的相關(guān)說明）:美國CDC《Rabies postexposure prophylaxis guide—United States,2008》其中的表3包含如下內(nèi)容：Animal type：Dogs,cats,and ferrets.Evaluation and disposition of animal：Healthy and available for 10 days observation,…Postexposure prophylaxis recommendations：Persons should not begin prophylaxis unless animal develops clinical signs of rabies.*如果動(dòng)物在10天c的觀察期內(nèi)保持健康或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn)室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則停止治療。C此觀察期僅適用于犬和貓。除瀕臨滅絕的物種之外，其他懷疑患有狂犬病的家養(yǎng)和野生動(dòng)物均應(yīng)當(dāng)實(shí)施安樂死并使用恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室技術(shù)對其組織進(jìn)行狂犬病抗原檢查。當(dāng)家養(yǎng)的犬、貓或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正確接種過疫苗（至少用有效疫苗接種過兩次的記錄）并易于進(jìn)行10日觀察的情況下，應(yīng)確保恰當(dāng)?shù)膫谔幚矶訌?qiáng)免疫接種可以推遲（注：即在上述情況下原則上可以不接種疫苗，或十日觀察法并非必須，僅作為雙保險(xiǎn)而使用。實(shí)際上在上述情況下最終結(jié)果是絕大多數(shù)案例根本不用接種疫苗），特別是當(dāng)患者曾經(jīng)接受過暴露前預(yù)防或此前的暴露后預(yù)防是在過去的3個(gè)月內(nèi)（按：此類人實(shí)際上根本不用接種疫苗，十日觀察法只是為了雙保險(xiǎn)）。在歐美等已消滅狗群中的狂犬病的國家，其實(shí)被狗咬原則上不用接種狂犬病疫苗，十日觀察法并不“適用”（實(shí)際上用不著，沒必要）。十日觀察法最適用的正是中國這樣的狂犬病疫區(qū)。2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序本指南第55頁有如下的提法：3．再次暴露后的處置（2）疫苗接種2013年WHO更新的《狂犬病專家磋商會(huì)（第二版報(bào)告）》中建議[6]：…使用神經(jīng)組織疫苗等效力不確定的疫苗受種者，未接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，以及III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動(dòng)免疫制劑注射。這里的意思很明確，所有的III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動(dòng)免疫制劑注射。這顯然是完全違背WHO的原意的?！禬HO狂犬病專家磋商會(huì)第二次報(bào)告》相關(guān)部分的原文和翻譯：8.3暴露后預(yù)防8.3 Post-exposure prophylaxis8.3.4Short post-exposure prophylaxis for previouslyvaccinated individualsPeople with category III exposure who have received complete pre-or postexposure prophylaxis with a vaccine of unproven potency,including nerve tissue vaccines,or an incomplete course of pre-or post-exposure prophylaxis should receive a full post-exposure vaccination course,including rabies immunoglobulin.WHO網(wǎng)站上對此段的中文翻譯：使用效力不確定的疫苗，包括神經(jīng)組織疫苗，曾經(jīng)進(jìn)行過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種的III級暴露者，或者沒有完成暴露前和暴露后的全程預(yù)防接種，應(yīng)給予全程暴露后疫苗接種，包括狂犬病免疫球蛋白。（此中文翻譯也有些含糊。）正確的解讀應(yīng)該是：再次暴露的III級暴露者，原則上也只需要加強(qiáng)2針，不需要接種免疫球蛋白。III級暴露者只有在同時(shí)滿足一定的條件下才需要給予全程暴露后疫苗接種，包括狂犬病免疫球蛋白。這兩種附加條件分別是：1）III級暴露者，曾經(jīng)使用效力不確定的疫苗，包括神經(jīng)組織疫苗，進(jìn)行過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種。2）或者III級暴露者，使用效力確定的疫苗,但沒有完成暴露前和暴露后的全程預(yù)防接種。本文來自嚴(yán)家新科學(xué)網(wǎng)博客。鏈接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-959739.html

高血壓病離我們并不遙遠(yuǎn)，最新統(tǒng)計(jì)，中國人高血壓病發(fā)病率大于30%，相當(dāng)于每三個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)高血壓病患者，65歲以上老年人更是近一半人患有高血壓病。年輕的你現(xiàn)在或許沒有，但是以后的你或者你身邊的人很有可能就是高血壓病患者。一、什么是高血壓病？由于受中醫(yī)傳統(tǒng)的影響，中國人認(rèn)識(shí)疾病是中西醫(yī)思維并存。比如我們常說的上火，這就是個(gè)典型的中醫(yī)名詞；炎癥，這就是個(gè)西醫(yī)名詞。高血壓病是西醫(yī)的名詞，從1957正式作為一個(gè)疾病名稱出現(xiàn)，到現(xiàn)在只有60年的歷史。所以，如果有人宣稱有祖?zhèn)髅胤街委煾哐獕翰〉?，那都是扯淡。要了解高血壓病，首先還要搞明白什么是血壓？血壓就是血液對血管壁的壓力，源自于心臟搏動(dòng)，包括收縮壓和舒張壓。我們知道，人體的血液循環(huán)是由心臟搏動(dòng)提供動(dòng)力，一個(gè)心跳周期包括心臟收縮和舒張兩個(gè)過程，心臟收縮時(shí)的壓力叫收縮壓，心臟舒張時(shí)的壓力叫舒張壓。血壓的數(shù)值是通過血壓計(jì)測量出來的。血壓的計(jì)量單位是毫米汞柱（mmHg），血壓的記錄方法是 收縮壓/舒張壓，老百姓習(xí)慣上把寫在斜杠前的收縮壓叫做高壓，把寫在斜杠后面的舒張壓叫做低壓。高壓的正常范圍是90-140mmHg，低壓的正常范圍是60-90mmHg。簡單說，高血壓病就是血壓高于正常的病。二、高血壓病的危害高血壓會(huì)影響全身的動(dòng)脈血管，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。人體的重要器官都有動(dòng)脈血管分布，哪個(gè)器官的動(dòng)脈發(fā)生硬化，就會(huì)導(dǎo)致這個(gè)器官的疾病。比如腦的血管硬化會(huì)引發(fā)腦梗塞、腦出血等腦血管病，心臟血管硬化會(huì)導(dǎo)致冠心病，腎臟血管硬化會(huì)導(dǎo)致腎病，等等。三、導(dǎo)致高血壓病的原因絕大多數(shù)高血壓的具體原因不明確，但跟遺傳、肥胖、高鹽飲食、精神緊張、睡眠缺乏、a疾病等因素有關(guān)。四、高血壓病的診斷在未用高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷。高血壓患者容易罹患心血管疾病，根據(jù)患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的不同，又將高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行分層。注：心血管危險(xiǎn)因素包括：1、男性＞55歲，女性＞65歲2、吸煙3、肥胖4、高血脂5、糖尿病6、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男<55歲，女＜65歲 一級親屬是一個(gè)人的父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）7、高同型半胱氨酸8、靶器官損傷：包括左心室肥厚，蛋白尿和/或血肌酐輕度升高，動(dòng)脈粥樣斑塊，視網(wǎng)膜病變9、伴其它疾?。喊ㄐ呐K疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。五、高血壓病病的癥狀：高血壓常見的癥狀是頭暈、頭痛、頸部不適、疲勞感、心悸等。也有的人沒有明顯不適，體檢才發(fā)現(xiàn)血壓高，癥狀上是因人而異。六、高血壓的治療一般高血壓患者要求血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，最好是降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以低一點(diǎn)。1、非藥物治療 非藥物治療包括改變不健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，包括一些生物反饋治療儀，非藥物治療有明確的輕度降壓效果。對于高血壓患者，不論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療。2、藥物治療：對于非藥物治療不能控制的高血壓，需要藥物治療。（1）治療原則①小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對2級以上的高血壓患者，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，快速控制血壓，起始就可以使用常規(guī)劑量。②盡量用長效藥：積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。能每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可以有效防止靶器官損害，也能提高病人的服藥依從性。若使用中短效藥，必須按照藥物作用持續(xù)時(shí)間分在不同時(shí)段給藥，確保藥物24小時(shí)內(nèi)均能起效，血壓穩(wěn)定控制目標(biāo)范圍內(nèi)。③聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。④個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況、依從性、身體健康情況等因素。（2）降壓藥物的種類當(dāng)前降壓藥物的主要種類有以下5類：鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），噻嗪類利尿劑（D）、β-受體阻滯劑（BB）。（3）降壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物，首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇合適該患者的藥物。大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)。①、建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煛＂?、對血壓水平大于160/100mmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。③、 治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。（4）降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整①長效降壓藥一般每天早服用一次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2-3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物。②血壓達(dá)標(biāo)穩(wěn)定且無不良反應(yīng)者，一般予以長期維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。③血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加大劑量，或加另一類藥物，或開始兩種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。④出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其他類降壓藥。七、中國人需要重視的一種高血壓——高同型半胱氨酸血癥高血壓高血壓的患者醫(yī)院就診，醫(yī)生除了檢測血壓外一般會(huì)要求查個(gè)血同型半胱氨酸。同型半胱氨酸升高也是導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦血管意外等心腦血管疾病的一個(gè)重要因素。伴有同型半胱氨酸升高的高血壓也叫H型高血壓，中國成年高血壓患者中，H型高血壓約占75%（男性占91%，女性占60%)，高于世界平均水平，這也是我國高血壓病的一個(gè)特點(diǎn)。H型高血壓患者除了規(guī)律服用降壓藥物外還要服用葉酸降低同型半胱氨酸，否則血壓很難控制到理想水平。我國現(xiàn)在市面上有依那普利葉酸復(fù)方制劑-依那普利葉酸片，葉酸含量為0.8 mg，降同型半胱氨酸作用最強(qiáng)，而且安全。如果血壓控制不佳伴同型半胱氨酸升高，可以選用這個(gè)藥物。

南京市江寧區(qū)淳化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科劉飛鵬幽門螺桿菌是細(xì)菌界的“菌堅(jiān)強(qiáng)”，醫(yī)學(xué)上抗菌治療輕易不主張抗生素聯(lián)合用藥，但是對于幽門螺桿菌，已經(jīng)常規(guī)用上了抗生素二聯(lián)方案，甚至有三種抗生素聯(lián)用的伴隨療法或者貫序療法，平均根治率仍然只有80%左右，且有逐年下降的趨勢，臨床上根治失敗的案例并不少見。一、根治失敗的原因1、 幽門螺桿菌根治失敗的主要原因是細(xì)菌耐藥性。研究顯示，四聯(lián)方案中如果對兩種抗生、素中的一種耐藥，則根除率可降至50%~60%；如果對兩種抗生素有雙重耐藥，則根除率僅約10%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，幽門螺桿菌對根治方案中的一些抗生素耐藥率很高，克拉霉素為20%~50%，甲硝唑?yàn)?40%~70%，左氧氟沙星為 20%~50%，阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。2、 根治方案選用不科學(xué)。前面說到了根治方案里備選抗生素的耐藥率問題，但是考慮到副作用等一些因素，臨床上仍較多的選用了含耐藥率高的抗生素方案。3、 患者依從性差有些患者重視不夠，不嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，隨意更改劑量，隨意停藥、不按規(guī)定方法服藥；服藥期間抽煙、喝酒等。4、 藥物副反應(yīng)有些根治藥物會(huì)有一定的副反應(yīng)，如克拉霉素導(dǎo)致的口苦；鉍劑的舌苔發(fā)黑，大便發(fā)黑；甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮引起的惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。有些患者不能耐受，中斷治療或者更改方案。5、 根治前用藥的干擾根治前兩周內(nèi)有質(zhì)子泵抑制劑用藥史，四周內(nèi)有相關(guān)抗生素或者鉍劑用藥史，可能會(huì)導(dǎo)致幽門螺桿菌球形變，對根治方案里的藥物反應(yīng)不敏感，降低根治成功率。鑒于以上原因，根治過程中選用耐藥性率低、副反應(yīng)可控的抗生素，對患者充分宣教，根治前兩周內(nèi)避免使用質(zhì)子泵抑制劑，四周內(nèi)避免使用相關(guān)抗生素和鉍劑，可以降低根治失敗率。二、根治失敗后怎么辦？初次根治失敗后，幽門螺桿菌雖然未被殺滅，但是很有可能發(fā)生了球形變，對抗菌藥物的敏感性降低，需要2-3個(gè)月才能恢復(fù)活性，恢復(fù)對抗菌藥物的敏感性。為了讓幽門螺桿菌恢復(fù)對藥物的敏感性，根治失敗后應(yīng)當(dāng)?shù)韧Ｋ?-3個(gè)月，再根據(jù)當(dāng)?shù)氐挠拈T螺桿菌耐藥情況選擇與第一次根治方案不同的方案繼續(xù)殺菌。如果二次根治失敗，就屬于難治性幽門螺桿菌感染，需要做幽門螺桿菌培養(yǎng)及耐藥試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，選用含敏感抗生素的方案再次治療。