婦科

齊躍，劉淼，葉秋霖，董暉，李瀟等皮皮團(tuán)隊(duì) （皮皮團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)文章，未經(jīng)許可禁止轉(zhuǎn)載） 小問號(hào)：博士醫(yī)生，我家那絕經(jīng)的大姨真篩查出問題了，說是宮頸癌前病變，再嚴(yán)重點(diǎn)就能變成宮頸癌啦，嚇得她一嘴的泡，想趕緊手術(shù)。醫(yī)生還說因?yàn)槟挲g大，絕經(jīng)時(shí)間太久，宮頸都萎縮的"沒了"。您上次給我們講過CIN III(宮頸高級(jí)別病變）不能直接切子宮，那宮頸萎縮的都沒了還咋錐切呀？ 博士：小問號(hào)越來越厲害了，提出的問題也越來越專業(yè)，越來越高水平了！先給小問號(hào)的問題點(diǎn)個(gè)贊！就像小問號(hào)說的，宮頸高級(jí)別病變不建議直接切子宮，一方面手術(shù)擴(kuò)大，出血、感染、副損傷等風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，另一方面，臨床上也會(huì)有子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，如果意外發(fā)現(xiàn)了宮頸癌，后續(xù)的治療會(huì)更為棘手，無論是二次擴(kuò)大手術(shù)或改行放療等均十分困難，且大大增加了手術(shù)副損傷、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或放療劑量不足治療效果欠佳，放射性腸炎、膀胱炎等副反應(yīng)重的風(fēng)險(xiǎn)。(具體詳見我們以往……) 小問號(hào)：這么看來，絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)得了宮頸病變，也不能隨便就切子宮啊。那我那位大姨可咋辦??？宮頸都萎縮到快"沒了"，那還能做宮頸錐切嗎？ 博士：這個(gè)問題提的實(shí)在太好啦！小問號(hào)說的對(duì)，絕經(jīng)后的女性往往陰道及宮頸均明顯萎縮，甚至宮頸陰道部消失，這樣再做宮頸錐切手術(shù)就會(huì)相對(duì)困難，術(shù)中發(fā)生出血及膀胱、輸尿管、直腸等副損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加；而且絕經(jīng)后宮頸上皮鱗柱交界向頸管內(nèi)移，多為III型轉(zhuǎn)化區(qū)，病變位置可能更靠近頸管深處，故手術(shù)范圍應(yīng)該更深，傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)切除深度很難保證，容易出現(xiàn)病灶的殘留和復(fù)發(fā)。對(duì)于絕經(jīng)后宮頸明顯萎縮的患者來說宮頸錐切術(shù)確實(shí)存在困難和風(fēng)險(xiǎn)，那么我們應(yīng)該怎么辦呢？我們臨床上可以進(jìn)行子宮頸切除術(shù)（也叫宮頸截除術(shù)），即把陰道粘膜打開，把膀胱和直腸都推走，充分暴露宮頸，保證針對(duì)病變應(yīng)該切除的宮頸長(zhǎng)度。相較于宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除術(shù)既保證了切除的手術(shù)范圍，降低了術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，患有高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的絕經(jīng)后患者，宮頸萎縮的快沒了也不要怕，可以選擇行子宮頸切除術(shù)代替宮頸錐切術(shù)，而不是盲目的選擇子宮切除。林博士團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做了大量的這類手術(shù)，效果都很好，大家可以讀一下他們發(fā)表的文章，后面有參考文獻(xiàn)哦[1]。 小問號(hào)：非常感謝博士醫(yī)生的詳細(xì)講解。這下我知道了，絕經(jīng)后的大姨們?nèi)绻昧藢m頸病變即使宮頸萎縮了也不是必須切子宮的，應(yīng)該先行宮頸錐切術(shù)或子宮頸切除術(shù)以明確病變程度，再?zèng)Q定下一步治療才是上上之選！ 博士：對(duì)的，小問號(hào)理解的非常正確，再給你點(diǎn)個(gè)贊！ 注:更多內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注我們的微信公眾號(hào)《預(yù)防醫(yī)學(xué)e健康》。

問號(hào)：博士醫(yī)生，我同事家的遠(yuǎn)房親戚，今年才39歲，得了CIN3。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說，離宮頸癌就差一步了，她擔(dān)心保留子宮會(huì)癌變，而且已經(jīng)生過小孩了，現(xiàn)在嚇得寢食難安，非要切除子宮，可是醫(yī)生不給切!到底為啥呢? 博士：CIN Ⅲ(Cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，重度宮頸鱗狀上皮瘤變)，是重度的宮頸癌前病變。目前常用名"高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變( HSIL)"，它過去曾用名"宮頸重度不典型增生"和"原位癌"。 首先，不是每個(gè)患宮頸病變的病人都需要手術(shù)，即使是CIN III也不是每個(gè)病人都需要手術(shù)治療。其次，CIN III的病人一般是不需要切除子宮的！ 問號(hào)：博士醫(yī)生，那得了CIN3，應(yīng)該怎么辦?。? 博士：對(duì)于經(jīng)陰道鏡指導(dǎo)下活檢確診的CIN3患者，應(yīng)首先行宮頸錐形切除術(shù)，根據(jù)錐切獲得的病理結(jié)果決定下一步治療。制定下一步治療計(jì)劃時(shí)除了要根據(jù)錐切后的病理結(jié)果，還要考慮患者的年齡及生育要求等因素。請(qǐng)注意，這里強(qiáng)調(diào)的是一定要先行宮頸錐切。 問號(hào)：為什么要做錐切啊，活檢不就是做病理了嗎，有病理結(jié)果不就已經(jīng)確診了嗎？ 博士：錐切的主要目的除了治療宮頸癌前病變，還有更重要的目的:診斷早期宮頸癌。注意了！兩個(gè)關(guān)鍵詞：治療和診斷。陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷為CIN3的患者，并不一定是最終病理意義上的診斷。從技術(shù)層面上說，陰道鏡下的多點(diǎn)活檢并不能完全明確宮頸病變范圍和病變深度，需要進(jìn)一步錐切來進(jìn)行評(píng)估。 問號(hào)：博士醫(yī)生，年齡大、不想生孩子的患者，也不能直接把子宮切除，也一定要先行宮頸錐切，不知我理解得對(duì)不對(duì)？年齡大、不想生孩子的患者，子宮不要了，直接都切掉豈不是一步到位，不用遭兩次罪了。 博士:那可不行。臨床上CIN3中有些患者不愿接受錐切，希望直接進(jìn)行子宮切除，并認(rèn)為這樣可以減少痛苦、減少手術(shù)花費(fèi)?；颊叩南敕梢岳斫猓墒怯行﹩栴}需要她正確理解!首先，早期的宮頸癌，肉眼是無法判斷的，顯微鏡下才能決定是否為惡性。如果是惡性，那么浸潤(rùn)深度幾個(gè)毫米的差距，可以直接決定早期宮頸癌的分期，直接關(guān)系到手術(shù)范圍的大小。如果直接切除子宮，意外發(fā)現(xiàn)了宮頸癌，可能需要進(jìn)一步治療。應(yīng)該大做的手術(shù)，做小了，可就糟糕了。其次，IA1期及IA2期的診斷是需要在錐切后的標(biāo)本上診斷的！因?yàn)樵?jīng)不少人嘗試陰道鏡下多點(diǎn)活檢替代錐切，但在其后的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)不時(shí)有浸潤(rùn)癌漏診的報(bào)告。統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，在陰道鏡醫(yī)師認(rèn)為滿意的檢查中，有15.9%的微浸潤(rùn)癌和10.4%的IB期宮頸癌被漏診[1]；全子宮切除的患者中，有4.4%的宮頸癌被漏診[2]?？梢婂F切的不可替代性。關(guān)于意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，可以參閱我們之前發(fā)布的小文章哦~ 問號(hào)：博士醫(yī)生，我懂了，我是不是可以告訴同事的遠(yuǎn)方親戚，讓她一定要先錐切？如果錐切后病理沒有問題，她就不用切子宮了！ 博士：正確！看來小問號(hào)一直都學(xué)習(xí)得很不錯(cuò)??！告訴患者不用緊張，大多數(shù)情況下錐切就足夠了，沒有必要傷及無辜的子宮。對(duì)于年輕婦女的宮頸癌前病變，如果切除子宮，屬于過度治療！ 注:更多內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注我們的微信公眾號(hào)《預(yù)防醫(yī)學(xué)e健康》。

張丹曄 林蓓 小問號(hào)：博士醫(yī)生，我檢查結(jié)果HPV陽性，能不能備孕？ 博士醫(yī)生：HPV陽性不是備孕的絕對(duì)禁忌癥，但是需要規(guī)范化診治后再考慮懷孕。首先，HPV高危型陽性，需要結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，排除宮頸病變及宮頸癌的存在。HPV感染有三種情況，(1)HPV潛伏感染:僅僅存在HPV感染，沒有細(xì)胞學(xué)改變，患者沒有癥狀；(2) HPV亞臨床感染: HPV感染的同時(shí)，存在細(xì)胞學(xué)的異常，但是沒有臨床的癥狀；(3) HPV感染: 存在HPV感染,同時(shí)存在細(xì)胞學(xué)的異常和臨床的癥狀 。如果是單純HPV潛伏感染，可以考慮妊娠，但要注意是否合并其他下生殖道感染，懷孕后也要定期進(jìn)行宮頸癌篩查。如果是尖銳濕疣（低危型陽性），建議積極治療濕疣后再考慮懷孕。 小問號(hào)：那HPV感染影響受孕嗎？ 博士醫(yī)生：理論上不影響。即使感染了HPV，也是可以正常受孕的哦！ 小問號(hào)：懷孕之后發(fā)現(xiàn)HPV感染，會(huì)傳染給孩子嗎，這孩子還能要嗎？ 博士醫(yī)生：HPV病毒可以通過母親傳播給孩子，但傳播機(jī)制和高危因素尚不完全明確。新生兒HPV感染狀態(tài)( HPV陽性率)在不同研究中結(jié)果差異較大。母親明確存在HPV病毒感染者，她們的新生兒（口腔或者生殖器官）HPV陽性率為5~72%。但HPV陽性并不完全意味著存在真正的HPV感染（可能是母親因素導(dǎo)致的樣本污染），感染并不意味著一定會(huì)生病，而且有很大概率可以自然轉(zhuǎn)陰。最嚴(yán)重的后果是嬰幼兒反復(fù)發(fā)作性喉乳頭狀瘤病（低危型HPV6/11感染最常見），但其發(fā)病率極低（4.3/10萬活產(chǎn)兒)。據(jù)此，母親HPV感染不應(yīng)是放棄小生命的決定性原因，孩子的去留要參考多方面的因素，根據(jù)每個(gè)母親的具體情況，聽取專業(yè)醫(yī)生的意見，權(quán)衡利弊而決定。 小問號(hào)：懷孕之后還能不能做宮頸癌篩查？孕中做會(huì)影響寶寶健康么？應(yīng)該什么時(shí)候做？ 博士醫(yī)生：首先，結(jié)論是肯定的，妊娠期可以做宮頸癌篩查，而且不會(huì)影響寶寶健康噠。首先，建議宮頸癌篩查在孕前完成；如果孕前沒做宮頸癌篩查，無計(jì)劃妊娠了，建議篩查在妊娠早期完成。宮頸癌篩查最佳時(shí)間是孕前檢查或者第一次產(chǎn)檢的時(shí)候。宮頸癌篩查最佳時(shí)間是孕前檢查或者第一次產(chǎn)檢的時(shí)候。如果你曾經(jīng)HPV感染或在宮頸病變治療后的隨訪中，那么該到復(fù)查的時(shí)間了，不要因?yàn)閼言卸七t。 小問號(hào)：我懷孕了，宮頸癌篩查出問題了，能不能做陰道鏡？ 博士醫(yī)生：能，不會(huì)影響寶寶噠。如果經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估認(rèn)為你需要做陰道鏡，而你沒做，漏診才會(huì)出大問題，因此懷孕之后宮頸癌篩查異常一定要找有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生完成。 小問號(hào)：我懷孕了，宮頸細(xì)胞學(xué)出問題了，大夫說陰道鏡也有問題，讓我做宮頸活檢，能做嗎？ 博士醫(yī)生：能。如果醫(yī)生建議做活檢，宮頸就有可疑嚴(yán)重病變或者癌變的地方，不做活檢不能明確診斷，但宮頸活檢可能出現(xiàn)流血，誘發(fā)宮縮等情況，要去有條件有經(jīng)驗(yàn)大醫(yī)院進(jìn)行檢查。 小問號(hào)：懷孕會(huì)不會(huì)加速宮頸病變的進(jìn)展？博士醫(yī)生：目前仍存爭(zhēng)議，但多數(shù)研究認(rèn)為，妊娠不會(huì)加速宮頸病變的進(jìn)展，宮頸病變也不影響妊娠結(jié)局。小問號(hào)：我懷孕了，但是查出宮頸病變， 我該怎么辦？ 博士醫(yī)生：建議去找有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生，在醫(yī)生指導(dǎo)下診治。原則上，如果宮頸病變沒有發(fā)展到癌的程度，可以在嚴(yán)密隨訪的前提下，繼續(xù)妊娠。如果活檢提示低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL（CIN1），建議觀察，產(chǎn)后6周復(fù)查。如果活檢提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL（CIN2/3），除外宮頸浸潤(rùn)癌后，間隔12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)和陰道鏡，直至妊娠晚期和產(chǎn)后6周重新評(píng)估。 小問號(hào)：這種情況，我是不是不能自己生了，就得剖腹產(chǎn)了？ 博士醫(yī)生：不是，可以順產(chǎn)。HPV感染不是剖宮產(chǎn)的指正。剖宮產(chǎn)并不能起到完全的隔離保護(hù)作用，無論選擇順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，寶寶都有可能感染HPV。 注:更多內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注我們的微信公眾號(hào)《預(yù)防醫(yī)學(xué)e健康》。