膽胰外科

在日常體檢中，許多人可能會意外發(fā)現自己患有膽囊結石。面對這個結果，大家常常會有很多疑問，尤其是擔心是否必須手術治療。膽囊結石是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，但不是所有膽囊結石患者都需要手術治療。手術與否主要取決于結石的大小、位置，以及患者的癥狀、整體健康狀況。今天我們就來詳細了解一下膽囊結石的概況、手術適應癥以及注意事項。一、什么是膽囊結石？膽囊是位于肝臟下方的一個梨形小器官，主要功能是儲存和濃縮膽汁，幫助消化脂肪。膽汁是一種黃綠色液體，由肝臟分泌，通過膽管進入膽囊。當膽汁中膽固醇含量過高，或者膽囊收縮功能障礙時，膽汁中的膽固醇就可能沉淀形成結石。膽囊結石的形成受多種因素影響，包括高膽固醇飲食、不規(guī)律進食、肥胖、代謝異常等。女性、40歲以上的人群、肥胖者、糖尿病患者以及有家族史的人群更容易患上膽囊結石。二、膽囊結石的癥狀大多數膽囊結石患者可能沒有明顯癥狀，僅在體檢或超聲檢查時意外發(fā)現。然而，當結石阻塞膽囊出口或膽囊管時，可能會引起以下癥狀：①右上腹部疼痛：典型的疼痛位于右上腹部，有時可放射至右肩背部。疼痛通常在進食油膩食物后出現，可能是陣發(fā)性的。②惡心和嘔吐：結石阻塞膽囊管導致膽囊功能障礙時，患者常伴有惡心和嘔吐感。③脹氣和消化不良：部分患者可能會感到腹脹和不適，尤其在吃得較多或油膩時。④急性膽囊炎：如果結石長期阻塞膽囊管，膽汁無法排出，可能會導致膽囊發(fā)炎，出現急性膽囊炎，表現為劇烈的右上腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至黃疸。三、膽囊結石都需要手術嗎？并不是所有膽囊結石患者都需要手術。手術與否取決于患者的具體癥狀、結石的大小和潛在并發(fā)癥的風險。以下是手術治療的適應癥：1.有明顯癥狀的患者；如果患者經常出現右上腹疼痛，尤其是在進食油膩食物后疼痛加重，說明結石可能堵塞了膽囊出口，導致膽囊收縮不暢。對于這些癥狀明顯且反復發(fā)作的患者，手術切除膽囊可以有效緩解疼痛和改善生活質量。2.結石較大的患者：如果膽囊結石較大，直徑超過2cm，體積較大的結石長期摩擦膽囊內壁易造成慢性炎癥；或者是充滿型的膽囊結石，說明膽囊已經沒有儲存膽汁的功能了。對于以上兩種情況一般是需要進行手術治療，將膽囊切除，以防止復發(fā)。此外，對于泥沙樣的結石也是建議手術治療的，泥沙樣膽囊結石容易向膽總管內進行排石，引起膽管炎癥，或者引起膽源性胰腺炎這樣一些更嚴重的后果。3.瓷化膽囊：部分患者有膽囊壁的鈣化、瓷化膽囊或者膽囊壁持續(xù)增厚(超過3mm)的患者也是建議行手術治療，因為這些因素都和膽囊癌的發(fā)生有很密切的關系，這種情況下膽囊癌的發(fā)生率會明顯升高，建議做預防性的膽囊切除。4.膽囊息肉伴結石：若出現膽囊息肉，尤其是直徑大于1cm的息肉，合并結石時，手術切除是預防膽囊癌的有效措施。5.膽囊功能失常：通過影像學檢查發(fā)現膽囊功能不良（如膽囊收縮功能減退），且有癥狀者。6.膽囊結石病史超過10年者或長期野外工作者。7.合并其他并發(fā)癥的患者：膽囊結石可能會導致其他并發(fā)癥，例如膽總管結石或胰腺炎。如果膽囊結石進入膽總管，可能會導致膽汁無法順暢流入腸道，進而引起黃疸、胰腺炎等嚴重疾病。對于這種情況，通常需要手術以去除結石并避免反復發(fā)作。8.高風險患者對于某些高風險患者（如糖尿病患者或免疫力低下者），即使沒有明顯癥狀，也建議預防性手術。這是因為這些患者一旦出現膽囊炎癥，病情可能發(fā)展迅速且難以控制，手術可以降低風險。無需手術的情況1.無癥狀性小結石：大多數無癥狀小結石不需要手術，只需定期復查。2.手術高風險患者：對于高齡或者有其它嚴重基礎疾病導致手術風險極高的患者，通常采取保守治療策略。四、膽囊結石的手術方式根據最新專家共識《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》：不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法，國家也正式下過文禁止這類治療，因為可能導致胰腺炎等致命的并發(fā)癥。曾經風靡一時的“保膽取石”手術目前已經存在濫用的趨勢，其實這種術式的適用范圍非常窄，需要來線下門診就診通過仔細評估后決定。目前，治療膽囊結石的最常見及首選的手術方式是腹腔鏡膽囊切除術。這是一種微創(chuàng)手術，通過幾個小切口或者單孔將膽囊切除，相比傳統(tǒng)開腹手術，創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短。對于某些復雜病例，例如嚴重的急性膽囊炎或腹腔內有廣泛粘連的情況，可能需要采用開腹手術，但這種情況相對較少。五、膽囊結石手術的注意事項1.手術前的準備手術前，醫(yī)生會對患者進行詳細檢查，包括血常規(guī)、肝功能、影像學檢查（腹部B超、磁共振MRCP或者CT掃描）等，以確保患者適合進行手術。如果膽囊炎在急性發(fā)作期炎癥反應很重比如合并肝膿腫或者局部臟器的急性內瘺可能，可考慮先進行抗感染治療，必要時可行膽囊穿刺引流，待炎癥控制后再進行擇期手術。2.手術后的恢復術后，患者需要在醫(yī)院觀察2天左右，絕大多數人在出院后即可以恢復正常生活。術后飲食建議以清淡、易消化的食物為主，避免油膩和辛辣的食物，1個月內逐漸過渡到正常飲食。在術后初期，患者可能會感到右上腹輕度不適，這是手術后的正?，F象，一般會逐漸消失。術后盡早活動有助于恢復，但2個月內盡量避免劇烈運動和重體力勞動，以防止傷口愈合延遲。3.術后飲食管理雖然膽囊被切除后并不影響膽汁的分泌，但在較短的一段時期內膽汁不再被集中儲存和濃縮，而是直接排入腸道，因此術后消化脂肪的能力可能略有下降。不過隨后機體很快就通過代償機制使得膽管相應擴張，替代了膽囊的功能。因此術后初期建議少量多餐，避免一次性進食過多油膩食物，逐漸增加飲食的多樣性，逐步向普通飲食過渡。4.術后并發(fā)癥的觀察膽囊切除手術總體來說是非常安全的，但仍需警惕術后可能出現的并發(fā)癥，如膽漏、感染等。術后若出現持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，應及時就醫(yī)。六、膽囊切除后的生活管理很多人擔心切了膽囊，就少了一個器官，會不會對身體有影響？的確，正常的膽囊具有存儲、濃縮膽汁的功能，膽汁進入腸道后可以乳化脂肪，促進吸收。而大部分需要手術切除的膽囊，都是因為結石、炎癥等病變導致膽囊功能已經基本喪失，因此手術切除并不影響機體的相應功能。對于少數術前膽囊還有部分功能的病人，在膽囊切除術后可能因為缺少經膽囊濃縮的高濃度膽汁幫助消化脂肪，以及膽汁直接流入腸道，刺激腸運動加快導致出現不同程度的腹脹、腹瀉等消化功能紊亂的癥狀。但通過減少脂肪攝入，補充優(yōu)質蛋白，保證蔬菜、水果、粗糧攝入等手段，調節(jié)飲食和適當調節(jié)腸道功能，大多數患者可在1-3個月恢復。七、結語總的來說，膽囊結石并不一定需要手術，是否手術應根據結石的大小、癥狀的嚴重程度、并發(fā)癥風險以及患者的整體健康狀況來決定。對于無癥狀且風險低的患者，定期隨訪觀察可能是更適合的選擇；而對于有癥狀或高風險的患者，手術是有效的解決方案。最重要的是，膽囊結石患者應積極與醫(yī)生溝通，聽取專業(yè)建議，避免盲目恐慌，選擇最適合自己的治療方案。膽囊結石雖然常見，但通過合理的飲食和健康的生活方式，可以在一定程度上降低其發(fā)生的風險。如果您懷疑自己可能患有膽囊結石，建議及時就醫(yī)，接受專業(yè)的診斷和治療建議。參考文獻：中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J].中華外科雜志,2022,60(1):4-9.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

3.膽囊慢性炎癥與膽囊癌3.1影像學檢查鑒別診斷：超聲及CT檢查對慢性膽囊炎及早期膽囊癌的鑒別診斷較為困難，盲目相信影像學檢查容易走進膽囊慢性炎癥的診斷誤區(qū)。膽囊壁內含有非常豐富的毛細血管，CT增強檢查示連續(xù)光滑、致密的環(huán)狀線條影。慢性膽囊炎則很少侵犯破壞固有層，因此，膽囊黏膜連續(xù)且完整，增強掃描黏膜呈環(huán)形強化。膽囊癌的癌細胞可侵犯囊壁各層結構，導致囊壁的固有層毛細血管遭侵蝕破壞，CT增強檢查示黏膜線中斷，呈不連續(xù)非閉合環(huán)。此外，黃色肉芽腫性膽囊炎是慢性膽囊炎的一種特殊類型，MRI檢查特別是彌散加權成像在其與膽囊癌的鑒別診斷具有獨特的優(yōu)勢[34]。3.2臨床認識誤區(qū)及正確認識對于膽囊慢性炎癥，無論有無癥狀，臨床上存在“激進”與“保守”兩個極端。前者夸大膽囊癌變的風險，后者難免存在僥幸心理。首先必須認識到膽囊慢性炎癥是膽囊癌的高危因素。慢性炎癥及相關因素（如幽門螺桿菌感染、傷寒感染、肥胖、糖尿病、代謝異常等）增加膽囊癌變的風險，但也有研究結果顯示服用阿司匹林能夠降低膽囊癌發(fā)病風險[35,36]。其次，膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變。病理組織學檢查常見膽囊癌癌旁組織呈慢性炎癥改變，部分上皮呈不典型增生或腸上皮化生等癌前病變，推測其原因為：結石的機械性刺激和膽囊慢性炎癥，使膽囊粘膜反復損傷、再生和修復，在此過程中出現上皮異型增生，進而導致癌變。單核苷酸多態(tài)性研究結果顯示炎癥相關基因與膽囊癌相關。一項來自上海和智利的病例對照研究結果顯示：膽囊炎患者血清和膽汁中的炎癥相關標志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反應蛋白、抵抗素、血清淀粉樣蛋白A等與膽囊癌密切相關，OR值為7.2～58.2[36]。黃色肉芽腫性膽囊炎易與膽囊癌混淆。少數慢性膽囊炎基礎上可出現上皮的非典型增生及膽道上皮內瘤變（Biliary intraepithelial neoplasia,BilIN）。BilIN不形成明顯腫塊（<1cm），上皮無復雜的生長方式和間質浸潤。根據細胞的異型性分為BilIN-1、BilIN-2和BilIN-3，分別對應低級別、中級別和高級別病變，BilIN-3進展為浸潤癌的風險明顯增加[37]。此類病變常無明顯腫塊，多偶然發(fā)現。3.3臨床對策對無癥狀慢性膽囊炎，可予以飲食調整、利膽化瘀等對癥治療；對有癥狀慢性膽囊炎，反復發(fā)作、膽囊壁增厚達大于4mm，伴有膽囊結石或瓷性膽囊，黃色肉芽腫性膽囊炎等，建議盡早手術，并注意膽囊標本應廣泛取材進行病理學檢查[38]。

2. 膽囊結石與膽囊癌膽囊結石是一個永恒的話題。早在1903年，Mayo就認識到膽囊癌患者同時存在膽囊結石。20世紀30年代，Graham提出膽囊結石與膽囊癌相關，并建議對膽囊結石患者行膽囊切除預防膽囊癌發(fā)生。2.1 影像學檢查鑒別診斷：超聲檢查是目前診斷膽囊結石的首選檢查，其診斷膽囊結石的敏感度為97%，特異度為95%，準確率為96%。超聲檢查診斷不明確時，CT及MRI檢查可作為診斷膽囊結石的補充手段。CT檢查對鈣含量高的膽囊結石及膽囊結石導致的膽囊周圍炎癥、膿腫等診斷準確率較高，但對鈣含量較低的膽囊結石診斷靈敏度、特異度均不佳。MRCP檢查可發(fā)現超聲和CT檢查不易檢出的膽囊和膽總管的小結石。部分Mirizzi綜合征通過CT及MRI檢查難以與膽囊癌鑒別。因此，影像學資料是膽囊結石患者臨床診斷與治療決策的重要參考。2.2 臨床認識誤區(qū)及正確認識：不是所有膽囊結石都會進展為膽囊癌，也不必“談石色變”。Shaffer等[3]的研究結果顯示：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結石。近年國內幾次大樣本調查研究結果顯示膽囊結石患者發(fā)生膽囊癌的相對危險度為13.7，約59.3%～=83.7%的膽囊癌患者合并膽囊結石；而膽囊結石患者中1.5%～=6.3%合并膽囊癌[23-25]。此外，隨著結石大小增加，膽囊癌發(fā)生的風險隨之增大。膽囊結石患者中，單個結石直徑＞3cm者患膽囊癌的風險是直徑 ＜1cm者的10倍[23]。Roa等[22]和Mathur等[26]研究結果也證實結石數目與膽囊癌變亦存在關聯。雖然目前關于膽囊結石的成分和致突變、致癌性尚無確切結論，但有研究結果顯示：與膽囊癌并存的結石種類以膽固醇結石為主，為82%～=90%，而膽色素結石僅占7%～=15%[21, 22]。結石中含有的重金屬成分如鉻、鉛、鋅、銅等元素，將增加膽囊癌的發(fā)病風險[27]。膽囊結石常伴有慢性感染,傷寒桿菌攜帶者膽囊癌發(fā)病率可增加12倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加6倍，可能與細菌誘導膽汁酸降解有關[3, 28]。有研究結果顯示：結石形成過程中，2/3伴有梭狀芽胞桿菌，該菌可將膽酸轉化成去氧膽酸，后者是與多環(huán)芳香碳氫化合物致癌有關的物質；動物實驗結果顯示：膽酸、去氧膽酸、膽固醇制備的甲基膽蒽做成丸劑植入貓的膽囊，可誘導膽囊癌發(fā)生[21]。Lai等[29]的研究結果顯示糖尿病是形成結石的危險因素，糖尿病與結石協同促進膽囊癌的發(fā)生。值得提出的是，Mirizzi綜合征與膽囊癌有一定相關性，需要術前謹慎評估。Prasad等[30]回顧性研究4800例膽囊切除術患者，其研究結果顯示：Mirizzi綜合征發(fā)病率約為2.8%，而Mirizzi綜合征患者中5.3%合并膽囊癌；Mirizzi綜合征伴發(fā)膽囊癌者其年齡和癥狀持續(xù)時間與單純膽囊結石患者比較，差異具有統(tǒng)計學意義。由于Mirizzi綜合征包含了膽囊結石引起膽囊癌變過程中所有病理生理改變，如在影像學上難以鑒別導致膽管炎及黃疸的原因，應高度懷疑膽囊癌。2.3 臨床對策 有癥狀的膽囊結石建議手術切除，已基本達成共識。而對于無癥狀膽囊結石，一直是外科醫(yī)師爭論的焦點[31]。雖然這部分患者沒有明顯膽絞痛等癥狀，但實際上大部分已經有消化不良、上腹飽脹等不適，這也是有癥狀膽囊結石和無癥狀膽囊結石難以區(qū)分的原因所在。目前研究報道的爭論點為：隨訪無癥狀膽囊結石患者20年，結果顯示：60%～=80%的患者仍無明顯癥狀；有癥狀膽囊結石患者膽囊癌發(fā)生率更高[32]。但有研究結果顯示：無癥狀膽囊結石仍有可能刺激膽囊上皮增生、瘤變，約50%的無癥狀膽囊結石患者在初次確診后的10～=20年出現臨床癥狀甚至需行手術治療[33]。綜合國內外文獻，筆者認為出現下列危險因素時應考慮也應行膽囊切除術，且膽囊標本應廣泛取材進行病理學檢查：（1）直徑＞3cm的膽囊結石。（2）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊。（3）膽囊結石合并糖尿病。對于Mirizzi綜合征的患者，建議術中行膽囊快速冷凍切片檢查。