消化內(nèi)鏡中心

一位82歲的老先生，平素身體素質良好，除糖尿病外無任何慢性基礎疾病。本次因“右上腹隱痛10余天”入院。查腹部CT提示膽總管擴張，膽總管下段結石可能。 磁共振提示：膽總管及胰管擴張，膽總管下段狹窄。 收住院后查肝功能示轉氨酶、膽系酶及膽紅素升高，腫瘤標志物除鐵蛋白外均正常。入院后，老先生無明顯腹痛不適。膽胰超聲示膽總管下段等回聲團塊。 進一步行ERCP并行膽管腔內(nèi)超聲（IDUS）示膽總管擴張，散在點狀高回聲，膽總管下段狹窄，未見明顯團塊影，但斑馬導絲進入膽管后十二指腸乳頭有少量滲血，高度懷疑腫瘤可能，遂行膽總管細胞刷片及活檢。 病理結果提示膽管腺癌。 短時間內(nèi)真相大白，明確了診斷，現(xiàn)患者家屬正積極考慮下一步治療方案。 病案總結： 1.膽管和胰管同時擴張往往提示壺腹部的病變； 2.膽總管下段狹窄診斷相對困難，但結合內(nèi)鏡超聲和ERCP往往可以互補； 3.ERCP過程中導絲初進入膽管后十二指腸乳頭滲血往往提示膽管下段不簡單。

一位82歲的老奶奶，門診擬“膽總管結石”收入院。當天患者體溫正常，血壓偏高，檢查血常規(guī)、肝功能、CRP均正常，白天也無腹痛。遂未予特殊處理，等待擇期ERCP治療。入院當天傍晚患者出現(xiàn)右上腹痛，查上腹CT除膽管結石外未見其他異常（主要排除胰腺炎），遂予對癥處理。次日上午約9點護士發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、四肢冰冷。床邊查體：患者神志淡漠，呼之能應，很快又入睡，四肢厥冷，外周靜脈塌陷，難以打入靜脈針，測血壓大約100/60，心率約95次/分，考慮感染性休克，立即予心電監(jiān)護、深靜脈置管、急查相關指標，并予迅速擴容。急查結果血象1萬5，血氣分析提示混合性酸堿代謝失衡，乳酸4。診斷明確：感染性休克、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結石。予積極擴容、抗感染、糾正電解質紊亂治療，并予當天下午行急診ERCP術，術中發(fā)現(xiàn)膽管結石巨大，約3公分，遂放置鼻膽管引流。 患者生命體征逐漸穩(wěn)定，神志轉清，但術后第一天患者尿量極少，腎功能提示肌酐和尿素氮同步上升，考慮感染性休克導致腎前性腎功能不全。繼續(xù)給與膠體和晶體擴容，因為患者心功能差，不能大量快速補液，因此破例在ERCP術后不到24小時讓患者大量飲水。術后第二天患者尿量漸漸增多，肌酐回落。懸著的心終于落下了。經(jīng)過數(shù)天的恢復，患者生命體征穩(wěn)定，遂行第二次ERCP術，拔除鼻膽管后放置一根雙豬尾膽管支架后患者出院。 總結一下：1.老年患者如同小孩，病情變化迅速，有時讓人猝不及防2.化膿性膽管炎并非腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克及意識障礙面面俱到，本例患者住院期間一直未有發(fā)熱。3.膽總管結石猶如一顆埋在體內(nèi)的炸彈，不知什么時候會爆炸。因此，無論有無癥狀，都應該積極治療。

患者是一位70歲的女性，年齡在我們科的ERCP患者中屬于“年輕人”，但基礎疾病特別多：糖尿病、高血壓、腦梗后遺癥、房顫、左股骨頸骨折、肝炎肝硬化、食管靜脈曲張。 近3天來發(fā)熱、右上腹痛、黃疸，上腹部磁共振及MRCP提示膽總管結石，生化提示總膽紅素已達300多，血象2萬。診斷明確，情況緊急，但這樣的患者行ERCP的風險無疑是遠遠高于常人的。 經(jīng)過與家屬的充分溝通，我科韓教授決定先用普通胃鏡觀察一下食管靜脈曲張的情況，再決定是否行ERCP。幸運的是患者食管靜脈曲張今年4月份在我科治療后目前情況尚可。 第一個問題隨之而來，患者由于偏癱和骨折，無法擺出常規(guī)體位，最終只好左側臥位。 于是，我們更換十二指腸鏡行ERCP術。由于患者非正常體位，所以進鏡略微困難一點，但患者曾經(jīng)做過ERCP，因此導絲順利的插入膽管。（但由于非正常體位，導絲進入膽管的判斷和平時是不同）。造影之后很快發(fā)現(xiàn)了結石。 切開刀剛進膽管就看到大量膿性膽汁流出。 因為患者肝硬化凝血功能差，脾功能亢進血小板又少，所以切開過的乳頭未予擴張。取石網(wǎng)籃順利抓住結石，但到了膽管下段結石卡怎么也出不來！而且反復將網(wǎng)籃回送至膽管內(nèi)怎么也不能把結石釋放！ 千鈞一發(fā)的時刻，我們接上緊急碎石裝置，終于將結石弄碎。然后再慢慢將碎石一一取出膽管。 由于患者基礎疾病多，整個手術過程未予麻醉，因此患者有時不能配合，體位經(jīng)常變化，經(jīng)常需要維持她的體位！雖然團隊付出了幾倍的汗水，但看到患者轉危為安，所有的付出都值了！