普通外科

膽源性胰腺炎的診斷標準與處理原則 急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數的75%左右。其發(fā)病機制和處理原則均具有獨特性。100年前德國病理學家Opie提出了膽管和胰管共同通道及膽汁向胰管逆流導致胰腺炎的假說。其基本點就是胰膽管末端匯合成共同通道，開口于十二指腸乳頭，結石通過Oddi括約肌時造成的粘膜損傷引起十二指腸乳頭水腫、狹窄和胰、膽管梗阻，膽、胰液逆流，引起胰腺導管內壓力增高和胰腺組織的自身消化，導致急性胰腺炎的反復發(fā)作。膽囊內小結石或微小膽石（直徑≤3mm）的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因，70%胰腺炎病人的糞便中可找到結石。因此，取出結石，解除胰、膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。 一、膽源性胰腺炎的實驗室診斷標準 膽源性胰腺炎的診斷方法很多，B超雖然是一項簡便、無創(chuàng)傷性檢查，缺點是敏感性較低，只有60%～70%，尤其是微小結石很難發(fā)現。實驗室檢查可以提供簡單、快捷、敏感的方法，其中肝功能異常時診斷膽源性胰腺炎的可靠指標，有資料顯示血清總膽紅素水平升高時診斷膽源性胰腺炎較敏感的生化指標，敏感性和特異性分別為84%和42%。Tenner等總結了8篇有關膽源性胰腺炎的實驗研究資料，并通過Meta分析方法得出血清ALT水平是臨床最有用的指標。血清ALT水平越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽性率越高。當ALT≥150U/L是，95%為膽源性胰腺炎。因此，應高度重視肝功能的檢查，結合B超和CT掃描，盡早做出正確診斷，Folsh等對膽源性胰腺炎的診斷標準為：腹部B超和CT掃描發(fā)現結石或實驗室檢查有下列中的兩項不正常者：（1）ALP≥125U/L;（2）ALT≥75U/L;（3）TBIL≥2.3mg/dl. 急性膽源性胰腺炎臨床表現： 1．腹痛最主要的癥狀（約95％的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時可減輕。有時單用嗎啡無效，若合并膽管結石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。 2．惡心嘔吐2／3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時出現，膽源性胰腺炎者的嘔吐常在腹痛發(fā)生之后。 3．腹脹在重型者中由于腹腔內滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。 4．黃疸約20％的患者于病后1～2天出現不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預后不 5．發(fā)熱多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。 6．手足抽搐為血鈣降低所致。系進入腹腔的脂肪酶作用，使大網膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣＜1．98mmol／L（8mg％），則提示病情嚴重，預后差。 7．休克多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質分解產物，導致中毒性休克的發(fā)生。主要表現煩躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脈細，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴重者出現紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測不到，無尿、BUN＞100mg%、腎功衰竭等。 8．急性呼吸衰竭其臨床特點是突然發(fā)生進行性呼吸窘迫，過度換氣，紫紺，焦急，出汗等，常規(guī)氧療法不能使之緩解。 9急性腎功能衰竭重癥急性胰腺炎者23%可出現急性腎功能衰竭，死亡率高達80%。其發(fā)生原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關。胰酶引起血凝異常，出現高凝狀態(tài)，產生微循環(huán)障礙，導致腎缺血缺氧。 10循環(huán)功能衰竭重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗塞。 11胰性腦病發(fā)生率約5.9%-11.9%，表現為神經精神異常，定向力缺乏，精神混亂，伴有幻想，幻覺，躁狂狀態(tài)等。常為一過性，可完全恢復正常，也可遺留精神異常 二、急性膽源性胰腺炎的診斷：膽源性胰腺炎的臨床診斷主要依靠病史及體征，但其診斷符合率為7O％-80％。輔助檢查的敏感指標為：①血清淀粉酶，膽源性胰腺炎時淀粉酶升高迅速且較其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于1O00 IU／L，而下降速度也快，診斷符合率可達95．2％；②肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，丙氨酸轉移酶(ALT)越高，診斷膽源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 IU／L)膽源性胰腺炎可能性為95％；③天門冬氨酸轉移酶作用近于ALT。血清膽紅素和堿性磷酸酶(AKP)是膽道梗阻的敏感指標；④影像學檢查方面主要依靠B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽管造影(MRCP)，B超雖然對ABP診斷是項簡便、無創(chuàng)的檢查，但缺點是敏感性較低，只有6O％-7O％，尤其是對微小結石很難發(fā)現。MRCP對ABP的診斷準確率為95．2％，與ERCP相近，此技術可清楚顯示胰膽管的形態(tài)，可無創(chuàng)地顯示膽道系統，有助于ABP是否行膽管探查的決定。 三、急性膽源性胰腺炎的分型:根據有無膽道梗阻以及病情輕重分為輕型非梗阻型、輕型梗阻型、重型非梗阻型、重型梗阻四型。APACHEⅡ(acute pysiology and chronic health evaluationⅡ)評分，人院24h內APACHEⅡ

2016-08-05 肝膽外科 雖然只是一家之言，但確有必要轉給您身邊的膽結石患者看看。 　　中秋節(jié)前的最后一個周五，半天的特需門診看下來，我心情沉痛如鯁在喉，只想大聲疾呼。 　　因為——三個膽結石病人，全部發(fā)生了癌變，而且都有轉移，已然沒有了手術切除的機會！ 　　身為中國抗癌協會膽道腫瘤專業(yè)委員會的主任委員，今天特別想和諸位聊聊膽結石。一家之言，僅供參考。 　　這個話題將從以下兩個方面展開—— 　　第一，膽結石和膽囊癌是什么關系？ 　　第二，保膽手術和膽囊切除孰利孰弊？ 　　先從膽結石的病因說起。眼下，國人膽結石的發(fā)病率越來越高，這與飲食結構的改變密切相關，主要是生活條件的改善，高飽和脂肪和高膽固醇的大量攝入。當然還有居住環(huán)境、體重指數、脂肪肝病史、糖尿病史、膽囊疾病家族史、性別等因素也與膽囊結石有關。 　　有一組數據或可佐證：在我國新疆克拉瑪依地區(qū)，18歲以上的常住人口膽囊結石的發(fā)病率為15%。這與當地的飲食結構以牛羊肉為主，密切相關。 　　膽結石大體可分為三種，一種是膽色素型結石（膽固醇含量70%），還有就是混合型結石（膽固醇含量介于二者之間）。 　　現在回答第一個問題——膽結石和膽囊癌到底是什么關系？ 　　國內外的研究表明，膽囊癌合并結石的比例在80-100%，從結石角度上看，膽囊結石的患者中有1.5-6.3%發(fā)生膽囊癌。在臨床上，每切除100個膽囊，就會發(fā)現1例膽囊癌。 　　結石對膽囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般來說，膽囊結石越大發(fā)生膽囊癌的幾率越高，膽囊結石直徑大于3厘米比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險性增大10.1倍，膽囊結石大于1厘米的患膽囊癌的幾率是沒有膽囊結石者的29.9倍。 　　膽囊癌是一種非?？膳碌膼盒阅[瘤，我認為其惡性程度甚至超過了胰腺癌和肝癌。這類腫瘤的發(fā)展進程極快，臨床上除了切除膽囊后意外發(fā)現膽囊癌，早期很難發(fā)現；等到發(fā)現，基本就是中晚期。 　　有一句話叫“肝膽相照”，形容的是肝膽之間千絲萬縷的關系。這種親密關系，導致靠近肝門位置的膽囊癌，非常容易侵犯到肝臟和周圍的淋巴結，非常容易發(fā)生遠處轉移。這樣也就導致中晚期膽囊癌的手術切除率很低。 　　插一句，我前面幾天有兩臺膽囊癌手術，兩臺都是把肚子切開后馬上就縫上了。為什么呢，因為打開腹腔一看，腫瘤轉移的到處都是，實在沒辦法動刀了。 　　而除了手術以外，化療、放療等其他治療方式對膽囊癌幾乎無效。從生存率來講，中晚期膽囊癌基本沒有活過5年的。所以，膽囊癌的發(fā)病率和死忙率基本一致，發(fā)現一個死一個，發(fā)現兩個死一雙。 　　從這個意義上講，我認為膽囊癌現階段是不能治療，只能預防為主。 　　那怎么預防呢？我的觀點是一旦發(fā)現膽囊病變，還是先切除為妙！ 　　因為膽囊癌的發(fā)生，恰恰是有跡可循的——主要是膽囊結石，腺瘤息肉。盡管這類良性病變發(fā)生癌變的總體幾率很低，但如前文所說，一旦發(fā)展成膽囊癌，死忙率極高。 　　這樣就講到了第二個問題，保膽手術和膽囊切除孰利孰弊？ 　　不知道大家注意到沒有，三甲醫(yī)院基本不做保膽手術，只做膽囊切除。想過這是為什么嗎？ 　　因為膽囊這個器官在人體結構中，已經基本退化為一個儲存膽汁的倉庫，而且這個倉庫也不是很重要。打個比方，獅子、老虎半個月甚至一個月抓一個大的獵物，需要大量的膽汁去消化，平時這些膽汁都儲存在膽囊中，對于它們來說，膽囊還是很重要的；但是對于我們現代人來說，每天都在不停的吃，肝臟本來就在不停的分泌膽汁，還要膽囊這個倉庫有什么意義呢？ 　　特別是對于有病變的膽囊來說，切除對于人體是沒有大礙的。 　　我的臨床生涯中，診斷過數千例膽囊癌，其中甚至有我本人的同學、親戚。 　　他們不聽勸告，數年后轉化為膽囊癌。在術中會診，診斷為晚期膽囊癌，僅僅活了3個月就走掉了。這都是以無數條生命為代價換來的血的教訓。 　　用俗話來說，如果因為膽囊的良性疾病，譬如膽囊結石、腺瘤、腺肌瘤病等，沒有及時治療而發(fā)展成為膽囊癌，失去生命和車禍死亡一樣冤枉！ 　　目前，導致膽結石患者糾結于是否手術，大體有以下個誤區(qū)。 　　其一，國人的傳統觀念中，身體發(fā)膚，受之于父母，是不能輕易摘除的。 　　其二，有傳言說膽囊切除之后，容易引發(fā)結腸癌。我認為這是毫無依據的，大腸癌的發(fā)病原因和膽結石類似，主要也是飲食結構的改變。 　　其三，教科書上說，膽囊息肉只要不超過1公分，就不需要開。我個人認為這種觀點也是不對的。為什么一定要等到癌變的可能性越來越大之后，再來開這個刀呢？而且，有研究表明，對腫瘤來說息肉大小并不是安全的排除指標，直徑小于10毫米的息肉仍有可能為惡性！ 　　綜上所述，我認為膽結石患者如果能堅持定期隨訪復查，那么是可以等到一定階段再去手術切除；如果做不到這一點，我建議還是早開早了事。 閱讀 46367156 投訴 精選留言 寫留言 28 阿路 姜小清教授威武，原創(chuàng)此文章真是膽囊系統的福音 2016年8月5日 3 作者回復 姜小清教授作此文的目的就是為了造福廣大的患者，您可以分享至您的朋友圈，讓更多的朋友了解學習。 2016年8月5日 18 *^_^*無可奈何，一笑而過^O^ 我也是得過膽總管結石，手術三年了，膽沒去查過，老是吃完飯肚子下墜疼，老要上廁所，肚子一疼，大便是紅褐色帶有粘糊糊的東西，不知道咋回事 2016年8月5日 2 作者回復 您好，對于用戶的提問，我們會在下周一微信文章中進行統一回復，請持續(xù)關注“肝膽外科”微信號 2016年8月5日 15 凡高 @無可奈何:你還是去醫(yī)院查一查吧，別是阿米巴或其他疾病。應該和手術無關。 2016年8月6日 14 在路上 姜老師分享，果真是大師，受教 2016年8月5日 12 clion 唉，三天兩頭碰到膽囊結石的病人不愿手術，每次都是說：人家說了膽囊結石吃吃要好了，不用手術的。人家說了膽囊結石手術做了沒用的，以后還是要生的。每次聽見“人家說了”都恨不得把這“人家”拎過來狠狠扇他娘的大嘴巴！今天下午門診就有兩個膽囊充滿型結石的病人，苦口婆心講了半天道理就是聽不進，奉“人家說了”為金口玉言，還一臉鄙夷，雖然沒有直接說出“你這醫(yī)生自己不懂還來騙人，不就是想拉生意嘛，就是不讓你得逞！”這樣的話來，但是那意思已經完全溢于言表了！ 2016年8月6日 11 雷霖 如果沒有了膽囊儲存膽汁，膽汁一直在排放，會不會增加胃十二指腸的刺激??？ 2016年8月5日 10 凡高 血的教訓，肺腑之言。別再被“保膽”忽悠。 2016年8月5日 9 鄧 福 興 我是一名膽囊息肉患者，男，今年50歲，發(fā)現時直徑在0.6cm以內，半年內第一次復查，居然達到了2.0*2.9cm，因為我是一名外科醫(yī)生，熟知膽囊息肉直徑超過0.8cm，增長速度快，就是息肉惡變的趨勢，所以立即到撫順市礦務局總醫(yī)院全國檢查后，請任忠芳主任行微創(chuàng)腔鏡切除膽囊及2個腫大淋巴結，術中病理為：膽囊息肉、高級別內瘤變，術后病理為：局部癌變，未見淋巴結轉移。術后去沈陽陸軍總院、解放軍301醫(yī)院復查，均未發(fā)現任何改變，所有檢查項目全部正常，現在已經術后15個月，偶有右上腹陣發(fā)性隱痛，偶有腹脹、腹瀉，飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，體重恢復至術前70kg,其它一切正常。因此，我非常支持早期發(fā)現，早期治療的觀點，尤其是早期手術治療，是獲得理想效果和保護生命最有效的方法。 2016年8月7日 9 ? 媛媛 我現在膽囊切除一年半了，現在吃完飯肚子會疼，有拉肚子的現象，平時原膽囊處會有隱隱作痛的感覺，是否和飲食有關？求解！謝謝！ 2016年8月5日 7 Ellen 精辟獨到的見解，高超的醫(yī)術，高尚的醫(yī)德，豐富的臨床經驗見于這篇文章中，權威中的權威!點贊! 2016年8月8日 6 于士龍 肝內膽管結石手術容易治療嗎？ 2016年8月8日 1 作者回復 不容易的！ 2016年8月8日 5 飛越無限 非常有指導意義的文章，實用！ 2016年8月9日 3 滿天毛毛雨 請問沒膽能生孩子嗎 2016年8月8日 1 作者回復 可以啊 2016年8月21日 3 楊楊 我有個朋友，單純的膽囊大，邊緣清晰，未發(fā)現結石，應該如何治療？ 2016年8月13日 2 ? 膽囊切除后，身體其余器官代償不了咋辦？膽道，腸道壓力會不會增大，導致膽管擴張，患大腸癌幾率會不會增加？ 2016年8月22日 以上留言由公眾號篩選后顯示 了解留言功能詳情

乳腺癌病理報告，哪些指標影響治療？ 拿到一份乳腺癌的病理報告，上面的各種英文字母、＋ －符號讓患者一頭霧水，這些指標表示什么？哪些指標會影響治療呢？ 邊界不清、質硬不一定全是惡性腫瘤 患者拿到病理報告后，首先會看到腫瘤標本的描述中寫著“多少乘以多少、邊界不清、質硬”等等，但這些描述并不能明確的表示什么。腫瘤邊界不清不能說明腫瘤一定是惡性的，只是惡性的概率更高一些；質硬可能是乳腺癌，也可能不是。所以患者不需要過多關注這些數值。 什么是浸潤性導管癌1級？種類和分級是什么意思？ 大家看到這張報告單上寫著浸潤性導管癌一級，那什么是浸潤性導管癌呢？一級又代表什么意思呢？乳腺癌有不同的類型，浸潤性導管癌是最常見的一類乳腺癌，具體的乳腺癌分型患者可咨詢主治醫(yī)生。乳腺癌從組織學上分為1~3級，級別越高表示乳腺癌的惡性程度越高，但是惡性程度的高低并不完全說明生存期的長短，它只是一個參考，還需要具體分析。 在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基礎上，一級的乳腺癌比三級的乳腺癌預后要好。通常一級的乳腺癌通過手術和內分泌治療后，效果會非常好，三級的乳腺癌通過靶向治療、化療等也可以有不錯的效果，但預后不如一級。 如果是不同分期，比如早期三級乳腺癌與晚期一級乳腺癌，這是沒辦法比較的，誰的生存期更長沒辦法預估。 腫瘤的大小表示什么？ 病理報告上的腫瘤大小，指的是病灶浸潤周圍組織的面積。通常腫瘤的大小可以分為三種情況：小于2cm的腫瘤、2cm至5cm的腫瘤、大于5cm的腫瘤，小的腫瘤比大的腫瘤情況要好。有關腫瘤的大小，患者只需要了解即可。如果患者有疑問，建議咨詢主治醫(yī)生，千萬不要自己琢磨，上網查來查去，網上的信息良莠不齊，患者很難甄選出正確的答案。 化驗單上的“+”“-”都表示什么？ 乳腺癌病理報告上的幾個英文符號和（＋）（－）號對患者更重要，它們關乎患者的治療方式。其中最重要的是以下四個指標。 ① ER表示雌激素受體，（+）表示陽性，加號越多，表示患者的雌激素受體水平越高，患者進行內分泌治療的效果越好。 ② PR表示孕激素受體，它和ER都反應患者能否進行內分泌治療。 有些時候病理報告上顯示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少細胞表現陽性，陽性越多，進行內分泌治療的效果越好，如果小于一定數值，則說明患者進行內分泌治療的效果不好。 ③ HER-2 表示人類表皮生長因子受體，如果它是陽性，患者就可以用相應的靶向藥治療。如果是陰性，患者對靶向藥治療就不敏感。目前做的免疫組化試驗，結果是HER-2(3+)才表示陽性，HER-2(0)、HER-2(1+)表示陰性，HER-2(2+)表示不能確定是陰性還是陽性。 HER-2(2+)患者需要做FISH試驗進一步確定。有患者咨詢，既然免疫組化試驗有可能確定不了陰性陽性，是否可以直接做FISH試驗呢？目前不可以，只有當HER-2（2+）時才做FISH試驗，而且即使做了FISH試驗，還會出現判斷不了陰性陽性的病例，所以還需要參考其他因素。 ④ KI67表示腫瘤增值指數，如果腫瘤長得快，那么KI67的陽性百分數就會高。如果KI67數值比較低，則說明腫瘤長得比較慢。 病理報告單上可能還會有其他數值，有的是6個指標、有的是8個指標，患者不必擔心，剩余的指標可能用于跟別的疾病做鑒別診斷，可能表示目前還在探索的一些標記物，所以這些指標的陰性陽性不能明確表示什么?；颊咧饕€是看上述四個指標。 三陰性乳腺癌是怎么回事？ 三陰性表示三個指標是陰性的，即雌激素受體ER、孕激素受體PR、人類表皮生長因子HER-2，當這三個指標都是陰性時，稱為三陰性乳腺癌。大部分三陰性乳腺癌屬于不好治的，內分泌治療和靶向治療對患者的效果都不明顯，容易出現轉移，生存率不好。但也有一小部分患者情況較好，這部分患者雖然是三陰性乳腺癌，但腫瘤細胞長的比較慢。所以三陰性乳腺癌的患者應該關注KI67的指標，如果KI67大于20%，則說明惡性程度較高，如果是10%或5%，則表示患者雖然得了三陰性乳腺癌，但是腫瘤的惡性程度比較低，增殖很慢，患者可以通過手術切除。