天津市人民醫(yī)院

依稀記得門診那天患者渴望的眼神，渴望得到最好的治療，也看到了患者眼里信任的眼神！這是一名非常年輕的腸癌患者，我感到沉重的壓力！ 入院后第一時間精準的完善相關檢查，經(jīng)過術前精準評估，結(jié)論是可以完整切除！ 圖1 精準術前評估 手術的關鍵點和難點是根部淋巴結(jié)清掃！經(jīng)過精心的術前準備，指定了手術方案，為了保證清掃的徹底性我們選擇了目前右半結(jié)腸手術中難度最大的腹腔鏡動脈入路的右半結(jié)腸癌根治術！術中需要清掃腸系膜上動脈表面的淋巴組織！我們的團隊通過默契配合，圓滿的完成了手術！術后我自己也為我的助手豎起了大拇指！也為自己點贊！今天交出了一個滿意的答卷！ 圖2 腹腔鏡手術，避免了傳統(tǒng)開腹手術，創(chuàng)傷小，恢復快！通過腔鏡得放大作用，視野更好，清掃更徹底！ 圖3 顯露腸系膜上動脈和靜脈，清掃根部的淋巴結(jié)，需要裸化血管，還必須保證右半結(jié)腸的全結(jié)腸系膜完整切除，需要精湛的技術和耐心！ 圖4 最后展示一下最后手術結(jié)束后的手術視野！完成切除，清掃徹底！再次為我們的團隊和自己點贊！ 用技術贏得患者，用醫(yī)德贏得未來！再次感謝一直以來支持我得患者朋友，一起努力！做有溫度的外科醫(yī)生！加油！

溫馨提示

臨床工作中常常碰到患者咨詢他汀類藥物的使用時機，前幾天有一位來藥學門診咨詢的患者手里拿著阿托伐他汀鈣說不知道什么時間吃效果好？這位患者自述之前一直使用普伐他汀，醫(yī)生交代說睡前吃效果好，現(xiàn)在換用了阿托伐他汀還是應該睡前吃嗎？ 今天我們就一起來聊聊他汀類藥物的給藥時機問題。 什么是他汀類藥物？ 他汀類藥物是目前臨床常用的一線降血脂類藥，主要用于血脂高的心腦血管疾病，如高脂血癥、高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病等。 膽固醇又稱膽甾醇是一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在。 ? 血液中膽固醇的主要來源有兩個：一是體內(nèi)合成；二是飲食攝入。體內(nèi)合成約占70%-80%（2/3），飲食攝入占20%-30%（1/3）。 膽固醇是動物組織細胞所不可缺少的重要物質(zhì)，它不僅參與形成細胞膜，而且是合成膽汁酸，維生素D以及甾體激素的原料。 膽固醇經(jīng)代謝還能轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類固醇激素、7-脫氫膽固醇，并且7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射就會轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，所以膽固醇并非是對人體有害的物質(zhì)。 也就是說，在正常情況下，機體在肝臟中合成將轉(zhuǎn)化為甾體激素或成為細胞膜的組分，并使血液中膽固醇的濃度保持恒定。 而當疾病、藥物、不良生活方式及遺傳等因素誘發(fā)血脂異常時，會使血液中的膽固醇和甘油三酯的濃度升高，并引起一系列的心腦血管疾病。 如何降血脂？ 中國成人血脂異常防治指南對于血脂異常的干預措施主要包括以下幾個方面： ▌ 非藥物干預措施 飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎措施。無論是否進行藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（I類推薦，A級證據(jù)）。 良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動，遠離煙草和保持理想體重。 ▌ 藥物干預措施 由于自身產(chǎn)生的膽固醇占總膽固醇來源的比例更大，需要降低體內(nèi)自身合成的膽固醇。肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要場所。 其中，3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶是膽固醇合成的主要限速酶。 而他汀類藥物就是通過抑制3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶，而起到降低膽固醇的作用。 他汀類是臨床首選的調(diào)脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。 病理生理學研究發(fā)現(xiàn)膽固醇在肝臟的合成具有日夜節(jié)律性，正午時最低，午夜（凌晨0:00-3:00）時最高。 所以，從藥理學角度，我們希望服用藥物后藥物的血藥濃度恰好在午夜時達到最高，從而得到最大的降膽固醇效果。 而口服藥物的血藥濃度主要由兩方面因素決定： 一方面取決于藥物的達峰時間（達峰時間越快，吸收速度越快）； 另一方面取決于藥物半衰期（是指藥物在體內(nèi)濃度下降一半所需要的時間，也就是說藥物的半衰期越長，它在人體內(nèi)的作用時間就越長）。 因此，什么時間吃藥取決于不同他汀類藥物的藥動學特點（見下表）。 通過上表可以看出，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期較長，服藥后可在24小時內(nèi)維持很高的血藥濃度，因此無論在一天中任何時間服用，都可在午夜有很高的血藥濃度，達到最大降脂效果。 而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片劑口服吸收快，但半衰期較短，為了在午夜有較高的血藥濃度從而發(fā)揮較好的降脂療效，需要晚餐后或睡前服用。氟伐他汀緩釋片劑型由于具有緩釋作用也可在一天中任何時間服用。 洛伐他汀的生物利用度受食物影響，空腹服用會使洛伐他汀的吸收降低30%，因此為了提高藥物的生物利用度，建議洛伐他汀應在晚飯時服用（用餐后半小時內(nèi)）。