遵義市婦幼保健院

隨著宮頸細(xì)胞學(xué)檢查方法的普及，許多醫(yī)院，包括縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院可能都具備了這種檢查手段，這本是一件好事。但是，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)不管是醫(yī)者或患者，都存在實(shí)事上的對宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸癌篩查三階梯的誤讀甚至誤判。為了讓醫(yī)者和患者都能更好地理解、應(yīng)用"三階梯"，特整理了相關(guān)內(nèi)容呈獻(xiàn)空間，希望對大家有所幫助。宮頸癌篩查的三階梯是指：第一階梯：子宮頸細(xì)胞學(xué)和/或HPV檢測第二階梯：陰道鏡檢查第三階梯：宮頸組織病理診斷[第一階梯]：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一、宮頸細(xì)胞學(xué)檢測方法：1、TCT：老外發(fā)明，俗稱第一代。2、LCT：國人改進(jìn)的TCT，俗稱第二代。3、LPT：老外發(fā)明，俗稱第三代，檢驗(yàn)效能最好，我院目前采用本方法。二、結(jié)果判斷1.未見癌細(xì)胞或癌前病變細(xì)胞（NILM），鱗柱狀上皮正常范圍。2.反應(yīng)性細(xì)胞改變（良性細(xì)胞改變）：1）炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變2）萎縮反應(yīng)性細(xì)胞改變（伴或不伴炎癥）3）宮內(nèi)節(jié)育器的反應(yīng)性細(xì)胞改變4）放療反應(yīng)性細(xì)胞改變3.上皮細(xì)胞異常：1）鱗狀上皮：A.不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）a.無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）b.不典型鱗狀上皮，不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）B.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）C.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）D.鱗狀細(xì)胞癌2）腺上皮：A.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）B.腺原位癌（AIS）C.宮頸腺癌（CA）D.宮內(nèi)膜腺癌（EA）E.宮外腺癌（Extranterineadenocarcinoma）F.癌細(xì)胞（不能分類）三、細(xì)胞學(xué)異常的處理1.對ASC-US病例，應(yīng)做HPV檢測。2.高危型HPV DNA（+）的ASC-US病例應(yīng)做陰道鏡檢查。3.ASC-US中HPV（-）病例，6-12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，也可行陰道鏡檢。4.對ASC-H及LSIL病例，應(yīng)做陰道鏡檢查及宮頸活檢5.HSIL病例必須做陰道鏡檢查及宮頸活檢，也可直接做錐切6.AGS-US病例處理：所有病例都應(yīng)做HPV檢測、陰道鏡檢查和宮頸管檢查及子宮內(nèi)膜檢查四、高危型HPV DNA檢測1.高危型HPV的檢測對于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其癌前病變有非常重要的意義：1）HPV與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查或單獨(dú)使用對宮頸癌初篩，能有效減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果。適用于大面積篩查，初篩并聚焦高風(fēng)險(xiǎn)人群。2）可根據(jù)HPV感染基因型預(yù)測受檢者患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)A.HPV型別與CIN級別存在一定關(guān)系。HPV16/18型陽性患者其ASCUS或LSIL轉(zhuǎn)變?yōu)镃INⅢ的概率遠(yuǎn)高于其他型別或未檢測出HPV者。B.細(xì)胞學(xué)（-）而高危型HPV（+）者，一般不做處理，但發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，對這類人群應(yīng)堅(jiān)持定期隨訪。3）對ASCUS/AGCUS，應(yīng)用HPV檢測可進(jìn)行有效分流。A、對可疑涂片，將CIN從細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS/AGCUS中有效檢出。B、ASCUS/AGCUS中僅高危型HPV（+）者需進(jìn)一步行陰道鏡檢查及活檢。C、對HPV DNA（-）者進(jìn)行密切隨診，可減少陰道鏡的使用頻率，避免因過度診斷和治療給患者及醫(yī)生造成負(fù)擔(dān)。4）HPV檢測可作為HSIL手術(shù)治療后患者療效判斷和隨訪檢測手段。A、CIN保守治療方法的總有效率為90%-95%，治療失敗包括殘存病灶、復(fù)發(fā)或進(jìn)展至癌，切緣情況并不能成為治療失敗的可靠預(yù)測指標(biāo)。B、宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPV DNA檢測可預(yù)測殘余CIN，有很高的靈敏度和陰性預(yù)測值。a.術(shù)后6-12個月檢測HPV(-)，提示病灶切除干凈，可最大限度減輕患者的焦慮情緒。b.術(shù)后HPV（+），提示有殘余灶及復(fù)發(fā)可能，需嚴(yán)密隨訪.2.HPV檢測的推薦篩查策略1）對年輕婦女特別是青春期女孩不推薦HPV檢測作為初篩，因其感染大多是一過性的（小于21歲者）。2）根據(jù)WHO的推薦，30-65歲間婦女均應(yīng)進(jìn)行高危型HPV篩查。3）高危婦女人群定義為HIV感染、器官移植、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素的婦女。4）30歲以下婦女的高危人群篩查的起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前。5）高危因素和己烯雌酚暴露史或細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS的年輕婦女應(yīng)進(jìn)行HPVDNA檢測，同時(shí)建議HPV DNA的初篩年齡應(yīng)從25-30歲開始6）細(xì)胞學(xué)（-）而高危型HPV（+）其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，可1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和高危型HPV DNA檢測。A.若HPV16/18DNA（+）,即使細(xì)胞學(xué)（-）也應(yīng)行陰道鏡檢查。B.若HPV16/18DNA（-），1年后復(fù)查。7）在醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)，婦女至少應(yīng)在性活躍及生育年齡期進(jìn)行1或2次HPV檢測；HPV(+)者應(yīng)進(jìn)一步行陰道鏡檢查8）在醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)，HPV檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的篩查策略則更為推薦。[第二階梯]：陰道鏡檢查若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危型HPV DNA檢測（+），或LSIL及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查的適應(yīng)癥如下：1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPV DNA(+)或AGS者。2、HPV DAN檢測16或18型（+）或其他高危亞型（+）。3、宮頸錐切術(shù)前確定切除范圍。4、婦科檢查懷疑宮頸病變者。5、可疑外陰、陰道上皮內(nèi)瘤變；陰道腺病、陰道惡性腫瘤。6、宮頸、陰道及外陰病變治療后復(fù)查和評估。[第三階梯]：宮頸活組織檢查1.是確診CIN的最可靠方法2.任何肉眼可見病灶，均應(yīng)做單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢3.若無明顯病變，可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處活檢，或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率4.若需要了解宮頸管的病變情況，應(yīng)行子宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（endocervicalcurettage,ECC）5.宮頸活檢及ECC：當(dāng)細(xì)胞學(xué)異常而陰道鏡檢查（-）或不滿意或鏡下活檢（-）時(shí)，應(yīng)常規(guī)做ECC。絕經(jīng)后婦女宮頸萎縮或光滑時(shí)，ECC更有意義6.宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或?qū)m頸錐切術(shù)適應(yīng)癥：A.宮頸細(xì)胞學(xué)多次（+）,陰道鏡（-）或不滿意或鏡下活檢（-），ECC(-)B.宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤癌C.CIN2、3病變或ECC（+）D.宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無論ECC結(jié)果如何E.陰道鏡或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑宮頸原位腺癌

生老病死是一種自然現(xiàn)象，任何生物都逃不出盛衰、生死的自然循環(huán)。在人以外的生物界，由于沒有道德的約束和醫(yī)學(xué)的介入，這個過程完全是“自然而隨機(jī)的”，“物競天擇、適者生存”是其基本法則。在人類，就其歷史發(fā)展的過程和軌跡來看，絕大多數(shù)的時(shí)間上也體現(xiàn)的是這種法則，只是到了近、現(xiàn)代，由于人道思想的普及和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類才開始在意識上不過分宣染這種自然而又近似殘酷的自然法則，才開始在行為上幫助弱小，并應(yīng)用醫(yī)學(xué)的手段驅(qū)除疾病、延緩生命和提高生命質(zhì)量。人的生命是有限的，每個人從生命的誕生到終點(diǎn)，都會經(jīng)歷疾病和衰老及其引發(fā)的相關(guān)問題，而健康和長壽是人類永恒的追求目標(biāo)，也正是為了這個目標(biāo)，人類在醫(yī)學(xué)的道路上孜孜以求、不斷探索，使得醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從古代醫(yī)學(xué)、近代醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與變遷。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已相當(dāng)發(fā)達(dá)，但醫(yī)學(xué)的過程和目的卻日益被某些醫(yī)學(xué)所異化的產(chǎn)物所淡化乃至有本末倒置之勢。就醫(yī)學(xué)的過程來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和各種路徑對醫(yī)學(xué)的過程作了一個高度的概括，這些做法的初衷或許無可厚非，但在實(shí)施過程中，總給人以機(jī)械化、程序化的感覺，似乎病人就像工廠生產(chǎn)線上的某種元件，在按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、模式進(jìn)行加工，這種模式在強(qiáng)調(diào)了疾病共性的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重忽視了病人的個體差異。在這種情況下，疾病的個體差異和病人個體特質(zhì)的重要性可能被人為淡化，因此，基于個體差異的相應(yīng)手段和人文關(guān)懷也可能被淡化。表現(xiàn)在臨床工作中，常常為了各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或路徑而不能把病人當(dāng)成一個具有獨(dú)立特質(zhì)的個體，在為病人實(shí)施救治、發(fā)揚(yáng)人道精神的同時(shí)，不能給予病人更多的人文關(guān)懷。這種程序化的診治過程，可能會提高工作效率和降低治療成本，但有可能忽視了病人內(nèi)心的感受，在治療生理疾病的同時(shí)，造成病人心理的二次創(chuàng)傷。在一些大醫(yī)院，為了增加床位周轉(zhuǎn)率、縮短平均住院日（基于效益原因），對于一些術(shù)后病人，“趕出院”呈為一種常態(tài)。每當(dāng)聽到病人說能不能多住些時(shí)間這樣的訴求，心中不免感慨。換位思考，以心比心，是病人的身體、感受重要還是各項(xiàng)指標(biāo)重要？醫(yī)院畢竟不是工廠，在診治疾病的過程中，面對的是人而不是“零件”，因此，這個過程需要更多基于個體的人文關(guān)系，需要更多基于個體的人性尊重。醫(yī)學(xué)的目的是通過咨詢、指導(dǎo)或治療等手段，達(dá)到治療疾病、延緩生命、提高生命和生活質(zhì)量的目的，醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值是救死扶傷。但事實(shí)上，由于體制、布局、投入乃至道德等多方面的因素，醫(yī)學(xué)的目的在很多情況下被是被扭曲的。在對病人實(shí)施診療的過程中，或多或少、或主動或被動都會存在利益因素。其實(shí)，這并不可怕，也無可厚非，因?yàn)榧词故枪⑨t(yī)院，在非免費(fèi)醫(yī)療的情況下，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，也必需考慮經(jīng)濟(jì)利益，這是無可厚非的，問題的關(guān)鍵是怎樣把握好尺度以及是否體現(xiàn)出對病人、對醫(yī)學(xué)目的和嚴(yán)謹(jǐn)性的應(yīng)有的尊重。在大多數(shù)公立醫(yī)院，由于其公益性和政府投入，對利益的追逐或許不那么強(qiáng)烈；而較為正規(guī)的醫(yī)學(xué)知識和較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)作風(fēng)使大多數(shù)醫(yī)者能客觀看待疾病、正確對待患者，不善于、也不敢于膽大而妄為。但這種情況在很多民營醫(yī)院或小醫(yī)院則不然，君不見，媒體連篇累牘的宣傳、廣告，夸大其詞、誤導(dǎo)患者；各種無病說有病、小病說大病的丑惡現(xiàn)象頻頻發(fā)生。設(shè)陷坑患、過度檢查、治療，為了追逐經(jīng)濟(jì)利益而置病人權(quán)益若罔聞、置醫(yī)學(xué)目的和嚴(yán)謹(jǐn)性于不顧；而一些相關(guān)部門的不作為甚至姑息更讓這種現(xiàn)象有越演越烈之勢。如此風(fēng)長存，危害的不僅僅是患者，還有醫(yī)者仍至整個醫(yī)學(xué)行業(yè)。醫(yī)患關(guān)系的緊張，固然原因復(fù)雜，但一些醫(yī)院、醫(yī)者過份追逐經(jīng)濟(jì)利益的體制和行為，對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系是難辭其咎的。對于大型公立醫(yī)院，往往能獲得更多的政府投入，同時(shí)，技術(shù)上的絕對優(yōu)勢甚至壟斷現(xiàn)象，使其對經(jīng)濟(jì)利益的追逐可能不像一些民營醫(yī)院或小醫(yī)院那么強(qiáng)烈。但是，也正是為了保持技術(shù)、學(xué)術(shù)上的優(yōu)勢，大型醫(yī)院必需在技術(shù)、學(xué)術(shù)上不斷創(chuàng)新、不斷突破，也正是種動力推動著醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展，這本為可喜之事。但新的技術(shù)不一定是適宜技術(shù)，也不一定適于每個患者和醫(yī)者。因此，新技術(shù)的開拓、開展和應(yīng)用常常需要犧牲部份病人的利益，甚至需要部分病人以健康乃至生命為此買單。如果說這是醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步過程中的必然現(xiàn)象，那么，在這個過程過中，醫(yī)者的行為是否有違醫(yī)學(xué)目的，是否存在過分的功利因素，抑或僅僅是為炫技而置病人之安康于不顧。醫(yī)學(xué)是一門特殊的實(shí)踐活動，其服務(wù)的對象是萬物之靈的人，人道主義和人文思想的普及與深入需要醫(yī)院、醫(yī)者在尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律的前提下，在醫(yī)學(xué)的過程和目的中時(shí)刻體現(xiàn)對病人的關(guān)懷與尊重、需要將病人的健康權(quán)利最大化、需要真正以病人為中心的實(shí)質(zhì)舉措。尊重規(guī)律、關(guān)愛生命、全心全意、不存功利，這應(yīng)該是醫(yī)學(xué)過程與目的理想境界，而離此境界，我們還有很長的路要走。

本綜合征最主要的癥狀是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經(jīng)和經(jīng)前期乳房痛。疼痛往往是在月經(jīng)前數(shù)天加重，來潮后第一或第二天減輕，亦有少數(shù)持續(xù)痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時(shí)間后及跑、跳、或突然坐下時(shí)加重，性交后亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常見而又不愿啟齒的癥候。除疼痛外，其他如白帶多、便秘、膀胱痛、性情煩躁，亦為本綜合征的常見癥狀。多數(shù)病人已婚，癥狀多半在某次分娩或流產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)開始。最常見于25～40歲婦女，極少在絕經(jīng)前期，從未見于絕經(jīng)后。婦科檢查時(shí)，預(yù)謀宮頸、后穹窿子宮體可有觸痛，附件區(qū)有壓痛，似有增厚感；后宮旁組織觸痛亦多見?！静∫?qū)W】任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環(huán)在解剖學(xué)、循環(huán)動力學(xué)和力學(xué)方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基礎(chǔ)。一、解剖學(xué)因素女性盆腔循環(huán)的特點(diǎn)，主要是靜脈數(shù)量增多和構(gòu)造薄弱。盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達(dá)5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側(cè)后方，直到它們流經(jīng)骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜內(nèi)，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，并形成環(huán)狀的靜脈循環(huán)，再與外側(cè)的卵巢靜脈叢吻合。起源于盆腔臟器粘膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，匯集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內(nèi)靜脈。盆腔靜脈數(shù)量上的增多，是為了適應(yīng)盆腔靜脈流動緩慢的需要。盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏松的結(jié)締組織之中。因而容易擴(kuò)張和形成眾多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈只在它進(jìn)入大靜脈前才有瓣膜，有的經(jīng)產(chǎn)婦還常有瓣膜功能不全。這些特點(diǎn)使盆腔臟器的靜脈系統(tǒng)，就像一個水網(wǎng)相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者間任何一個系統(tǒng)的循環(huán)障礙，皆可影響到其他兩個系統(tǒng)。在盆腔靜脈的這些解剖學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，如再受以下相關(guān)因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合征，而表現(xiàn)種種臨床征象。二、體質(zhì)因素有些病人由于體質(zhì)的因素，血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易于形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張。即使第一次妊娠，平時(shí)不從事長時(shí)間站立或靜坐工作，就可能出現(xiàn)下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔瘀血綜合征。三、力學(xué)因素不同力學(xué)因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。（一）體位：長期從事站立或坐著工作者，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高，易于致成盆腔瘀血綜合征。此類患者常訴稱久站久坐后下腹痛、腰痛加重，白帶量及月經(jīng)量加多，而經(jīng)過休息，往往癥狀即減輕。此外，習(xí)慣于仰臥位睡眠者，由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，也可影響盆腔靜脈的流出。從力學(xué)角度來說，習(xí)慣性仰臥位睡眠時(shí)，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，不利于盆腔靜脈的流出盆腔，側(cè)臥位或側(cè)俯臥位睡眠則有利于盆腔靜脈的流出。（二）子宮后傾：子宮后傾時(shí)，卵巢叢血管隨子宮體下降彎曲在骶凹的兩側(cè)，使靜脈壓力增高，回流受到影響，以致使靜脈處于瘀血狀態(tài)。如再有仰臥位睡眠習(xí)慣，則久而久之便可引致盆腔瘀血綜合征。子宮后傾在婦科病人中占15～20％，在經(jīng)產(chǎn)婦中可能還要高一些。100年前，人們曾認(rèn)為子宮后傾是造成各種盆腔癥狀的原因，而經(jīng)常行了宮懸吊術(shù)。到本世紀(jì)初，人們逐漸認(rèn)識到絕大多數(shù)活動的子宮后傾一直沒有癥狀，不需治療，只有一部分子宮后傾的致病痛作用。但很多醫(yī)生相信有少數(shù)活動的子宮后傾確可引起盆腔疼痛。（三）早婚、早育及孕產(chǎn)頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴(kuò)張。（四）便秘：便秘影響直腸的靜脈回流，而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血，故習(xí)慣性便秘易于產(chǎn)生盆腔瘀血。（五）闊韌帶裂傷闊韌帶筋膜裂傷使得構(gòu)造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮后倒。（六）輸卵管結(jié)扎術(shù)：隨著計(jì)劃生育的廣泛開展，輸卵管結(jié)扎術(shù)也是最常施行的計(jì)劃生育手術(shù)之一。近年來不少雜志陸續(xù)刊出有關(guān)結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)下腹痛、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性痛經(jīng)等并發(fā)癥的報(bào)道。輸卵管結(jié)扎術(shù)是一種小手術(shù)，從理論上講，完全有可能不產(chǎn)生上述并發(fā)癥。但事實(shí)上確有些結(jié)扎婦女出現(xiàn)一些令患者痛苦、使醫(yī)生棘手的并發(fā)癥。四、植物神經(jīng)紊亂盡管有上述種處原因及解剖學(xué)病變，但至今不少婦產(chǎn)科工作者認(rèn)為盆腔瘀血綜合征的某些癥狀如：抑郁、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀態(tài)有關(guān)?？赡芟狄蛑参锷窠?jīng)功能紊亂的結(jié)果。五、其他臨床上發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者）、哺乳期閉經(jīng)、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時(shí)，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現(xiàn)象；而長期憂郁、久病、失眠等精神影響，及經(jīng)前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血癥的癥狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視為一種并發(fā)變化；后一類情況則可考慮為盆腔瘀血綜合征的加重因素?！静±砀淖儭看篌w病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道粘膜紫藍(lán)著色，宮頸肥大、水腫，頸管粘膜常呈外翻性糜爛，周圍粘膜紫藍(lán)著色，有時(shí)可在宮頸后唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術(shù)所見，絕大多數(shù)患者子宮后倒在骶凹內(nèi)，表面呈紫藍(lán)色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點(diǎn)及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側(cè)卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在后倒的宮體側(cè)方，可能一側(cè)較另一側(cè)更重一些，有時(shí)像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜內(nèi)的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達(dá)0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位后，有可能在兩側(cè)闊韌帶后葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數(shù)裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向內(nèi)延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的后葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鐘，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍(lán)色恢復(fù)到正常的淡紅色。鏡下，子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，靜脈充盈，擴(kuò)張。卵巢一般較大，囊狀，表現(xiàn)水腫樣。乳房腺體水腫、充血，導(dǎo)致乳房脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮后傾者，子宮直腸凹陷內(nèi)可有30～80ml不等的淡藍(lán)色漿液性液體?！九R床表現(xiàn)】盆腔瘀血綜合征的主要表現(xiàn)，是范圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經(jīng)衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經(jīng)為最常見，幾乎90％以上的病人具有程度不等的上述癥狀。所謂慢性疼痛，系指各種形式的疼痛歷時(shí)半年以上，頻率為每周不少于5天，每天疼痛時(shí)間不少于4小時(shí)者。此外，病人還常有月經(jīng)過多，經(jīng)前期乳房脹痛，經(jīng)前期排便痛，膀胱刺激癥狀及陰道墜痛，肛門墜痛等。這些癥狀皆在下午、晚上或站立后加重，性交后，月經(jīng)臨來前更甚。一、下腹部疼痛多數(shù)為慢性耳骨聯(lián)合上區(qū)彌漫性疼痛，或?yàn)閮蓚?cè)下腹部疼痛，常常是一側(cè)較重，并同時(shí)累及同側(cè)或下肢，尤其是大腿根部或髖部酸痛無力，開始于月經(jīng)中期。有少數(shù)病人偶爾表現(xiàn)為急性發(fā)作性腹痛，易誤診為急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相當(dāng)于骶臀區(qū)域水平，少數(shù)在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛癥狀。經(jīng)前期、長久站立和性交后加重。三、痛經(jīng)幾乎半數(shù)以上患者有此癥狀。特點(diǎn)是月經(jīng)前數(shù)天即開始出現(xiàn)下腹痛、腰骶部痛或盆腔內(nèi)墜脹痛，有的還逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性疼痛，到月經(jīng)來的前一天或第一天最厲害，月經(jīng)第二天以后明顯減輕。四、性感不快如問及病人，常訴稱性交時(shí)有不同程度的痛感，多為深部性交痛，有的幾乎難以忍受，不但當(dāng)時(shí)疼痛，次日下腹痛、腰痛、白帶多等癥狀都明顯加重，因而病人對性生活產(chǎn)生了厭煩。五、極度疲勞感病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔(dān)負(fù)的工作（包括家務(wù)）。六、白帶過多一半以上的病人有白帶過多的癥狀。白帶的性狀多為清晰的粘液，無感染征。七、月經(jīng)改變一部分病人有月經(jīng)過多的改變，常因其子宮肥大被誤診為子宮肌瘤或子宮肥大癥。還有一部分病人月經(jīng)量反較前減少。但伴有明顯的經(jīng)前期乳房痛。八、瘀血性乳房痛70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、腫脹?；颊咦约耗苊饺榉坑步Y(jié)，并有壓痛，多于月經(jīng)中期以后隨上述癥狀同時(shí)出現(xiàn)，至月經(jīng)前一天或月經(jīng)來潮的第一天達(dá)高峰，月經(jīng)過后，隨同上述癥狀有所減輕，或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛為重，以至成為來診的主訴。九、外陰陰道腫脹、墜痛盆腔瘀血癥患者常有外陰和陰道內(nèi)腫脹、墜痛感，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現(xiàn)著色，陰唇腫脹或肥大，以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。十、膀胱和尿道癥狀約有1/3以上患者在經(jīng)前期有明顯的尿意頻數(shù)及排尿痛癥狀，常被懷疑為泌尿道感染，但尿常規(guī)檢查正常。對某些癥狀嚴(yán)重的患者進(jìn)一步做膀胱鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)靜脈充盈、充血和水腫。個別患者由于瘀血的小靜脈破裂可導(dǎo)致血尿。十一、直腸墜痛一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時(shí)直腸痛，以經(jīng)前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度后位者較多見。十二、植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀絕大多數(shù)盆腔瘀血癥患者都伴有某些植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。其表現(xiàn)和嚴(yán)重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：（一）一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂郁，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴(yán)重，常有頭痛，多為枕后部痛而非一般經(jīng)前期頭痛的類型。（二）心血管方面：可有心悸、心前區(qū)悶脹不適。（三）呼吸系統(tǒng)方面：有氣短感，常需用力大口吸氣。（四）消化系統(tǒng)方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食欲很差，消化不良，但實(shí)際上并不少吃，也不消瘦。（五）其他：全身到處有莫可言狀的酸痛不適，如肩關(guān)節(jié)痛、髖關(guān)節(jié)痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。十三、體征與上述主觀癥狀的嚴(yán)重程度不相稱。腹部檢查的唯一發(fā)現(xiàn)是壓痛，部位多在恥骨聯(lián)合上區(qū)，或在下腹部兩側(cè)有深壓痛，一般來說并不顯著，甚至沒有一個恒定的特別明顯的壓痛點(diǎn)，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時(shí)，查到子宮多為后位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍(lán)色，大多光滑，亦有糜爛者。部分病人自覺乳房內(nèi)有硬結(jié)，但檢查所見只是乳頭下方彌漫性腫大的乳腺組織，多伴有不同程度的觸痛。【診斷】如前所述，盆腔瘀血癥的癥狀涉及范圍極廣，而體征上又與某些其他病變混同，因此常造成臨床診斷上的困難。但如能詳細(xì)詢問病史，注意癥狀與體征上的差異，除外其他有關(guān)疾病，適當(dāng)應(yīng)用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較為可靠的診斷。以下幾點(diǎn)可以提供參考：一、病人多為生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生產(chǎn)、流產(chǎn)史，繼某次生產(chǎn)或流產(chǎn)后不久，出現(xiàn)上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經(jīng)等癥狀，但并無產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染史。二、自覺癥狀與客觀檢查所見不相適應(yīng)。病人訴說的癥狀多而嚴(yán)重，而婦科檢查僅見宮頸肥大、紫藍(lán)、有的有糜爛，子宮后倒于骶骨凹內(nèi)，但如猛一觸動子宮頸或觸抵后穹窿，就會引起相當(dāng)嚴(yán)重的盆腔及腰骶部疼痛，宮旁及附件區(qū)有明顯的壓痛及飽滿感，如繼續(xù)慢慢地觸摸時(shí)則有一種軟如海綿的感覺，并沒有慢性附件炎所常有的增厚及硬的條索狀物，也沒有腹肌緊張及反跳痛。當(dāng)企圖用手法使后倒的子宮體復(fù)成前位時(shí)，病人更是感到疼痛難忍。三、常伴有經(jīng)前期乳房腫痛及某些神經(jīng)衰弱的癥狀。四、雖曾被診斷為“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但卻很少妨礙懷孕。甚至于人工流產(chǎn)后被診斷為慢性附件炎，癥狀尚未治愈就又懷孕了。五、對以往按慢性盆腔為所進(jìn)行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴(yán)重的婦科病，久治不愈，被婦科醫(yī)生視為難治之癥。六、對于具有前述癥狀，經(jīng)婦科檢查及其他輔助診斷方法，如子宮輸卵管造影等，排除盆腔器質(zhì)性病變，而臨床疑為盆腔靜脈瘀血癥，可行盆腔靜脈造影協(xié)助診斷，具體實(shí)施詳后。七、盆腔靜脈造影術(shù)盆腔靜脈造影術(shù)是將造影劑注射在子宮腔底部肌層內(nèi)，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂內(nèi)靜脈顯影，并以一定時(shí)間之間隔連續(xù)拍片，了解盆腔血液（主要是子宮靜脈及卵巢靜脈）流出盆腔的時(shí)間，作為輔助診斷瘀血癥的一個方法。在盆腔靜脈血運(yùn)正常時(shí)，造影劑通常在20秒內(nèi)完全流出盆腔；而在盆腔瘀血癥時(shí)，靜脈回流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時(shí)間?！局委煷胧恐委熞郧?，首先要弄清盆腔瘀血癥患者的病因性因素，并認(rèn)真判斷病情的嚴(yán)重程度。一、輕癥患者的治療不少病人是在產(chǎn)后或流產(chǎn)后不久或偶爾在1～2個月經(jīng)周期內(nèi)剛出現(xiàn)這方面的癥狀，多不需用藥物治療?？舍槍ζ溆嘘P(guān)病因，給予衛(wèi)生指導(dǎo)，使病人對本癥的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息時(shí)，改習(xí)慣性仰臥位為側(cè)俯臥位（圖1），糾正便秘，節(jié)制房事，做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增進(jìn)盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。一般效果較好。有子宮頸糜爛者，及時(shí)治愈子宮頸糜爛，效果更加滿意。二、嚴(yán)重患者的治療有些病人已有多年的痛苦，經(jīng)過不少醫(yī)生多次診治無效，故首先應(yīng)使患者對本病有充分的認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動地配合治療。每日中午、晚上，堅(jiān)持認(rèn)真地依次先做10余分鐘的膝胸臥位，再取側(cè)俯臥位休息，觀察效果，一般能使嚴(yán)重的盆腔疼痛等癥狀明顯地得到減輕或緩和。根據(jù)“通則不痛”的道理，采用活血祛瘀的治療原則（如丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸、桃仁、蒲黃、靈脂等）及推拿療法，均有一定的效果。對有嚴(yán)重乳房腫瘤及月經(jīng)過多癥狀者，在癥狀出現(xiàn)前開始服少量的甲基睪丸素，也有效果。如側(cè)俯臥位療法有效而不能鞏固，可考慮手術(shù)治療，在選擇手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)考慮到患者的年齡，對生育的需求，癥狀持續(xù)時(shí)間的長短以及是否伴有器質(zhì)性病變，酌情先用以下方法：（一）圓韌帶懸吊術(shù)：用手術(shù)將后倒的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失，效果較好。最好的方法是，在腹股溝內(nèi)環(huán)旁將圓韌帶繞過腹直肌側(cè)緣拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之間，縫固在腹直肌前鞘的內(nèi)面。這種方法可保證被拉緊的圓韌帶和壁層腹膜側(cè)部之間的空隙最小，不像改良的Gilliams法將一圈圓韌帶拉出腹直肌前鞘，縫固在前鞘外面，容易發(fā)生術(shù)后腹壁痛。業(yè)已有人證明，這種痛清楚地局限于圓韌帶穿過筋膜的地方。觸診這個部位即可引起疼痛，還能摸到被拉出的這段圓韌帶。（二）闊韌帶裂傷修補(bǔ)術(shù)：適用于年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重癥盆腔瘀血癥患者。醫(yī)生在術(shù)前并不能斷定患者有無闊韌帶裂傷，只是因子宮Ⅲ度后傾，盆腔疼痛嚴(yán)重，患者年輕，雖不再需生育，也不愿將子宮切除，而和病人商定行圓韌帶懸吊術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)，開腹后才發(fā)現(xiàn)有闊韌帶裂傷（多在后葉），于是先將裂傷修補(bǔ)，再進(jìn)而行輸卵管結(jié)扎和圓韌帶懸吊術(shù)。因此，實(shí)際上這是指一組手術(shù)。自從Allen和Master1995年首次報(bào)道后，30余年來，經(jīng)過10余位學(xué)者300余例的手術(shù)實(shí)踐和探索，證明這組手術(shù)能使絕大多數(shù)患者得到良好的治療效果，所有病人的子宮都恢復(fù)了正常位置和大小，且癥狀及體征也幾乎全部消失。這種手術(shù)雖簡單，但操作要求細(xì)致，經(jīng)腹進(jìn)行。不必修剪裂傷的邊緣，從宮頸與宮頸旁腹膜連接處開始，用1號絲線間斷縫合逐漸向外，只要第一針確定縫著了裂傷的邊緣，隨后縫合時(shí)，裂傷的界限就清楚可見。縫合時(shí)一定要注意輸尿管的行蹤，切不可誤縫了輸尿管，那怕是它的鞘膜。當(dāng)裂傷縫合完后，腹膜下隆起的靜脈曲張也隨之消失，主韌帶變得堅(jiān)實(shí)有力，同時(shí)也將松弛的骶韌帶縮短。這樣，子宮就能保持前位。然后再結(jié)扎輸卵管；最后做圓韌帶懸吊術(shù)。（三）經(jīng)腹全子宮及附件切除術(shù)；對40歲以上婦女，病避孕情嚴(yán)重者，尤其是合并月經(jīng)過多或臨近絕經(jīng)期的，行經(jīng)腹全子宮附件切除術(shù)，效果較好。經(jīng)腹比經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，可將曲張的盆腔靜脈，特別是子宮靜脈及卵巢靜脈，盡多地切除（這是手術(shù)的主要目的之一），并有利于修復(fù)闊韌帶及骶韌帶的損傷，使陰道斷端得到較好的固定。此外經(jīng)腹手術(shù)不易損傷闊韌帶內(nèi)增多的曲張的靜脈，出血少。需要保留一側(cè)卵巢時(shí)，經(jīng)腹操作可使卵巢得到較適當(dāng)?shù)墓潭?。（四）其他手術(shù)如單純的圓韌帶縮短術(shù)，一側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)或骶前交感神經(jīng)切除術(shù)一般效果均欠佳。結(jié)扎曲張的靜脈尤其不可取?！绢A(yù)防】貫徹“預(yù)防為主”的方針，針對盆腔瘀血癥的病因，采取預(yù)防措施，可以避免或減少其發(fā)生。加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳，防止早婚、早育、性交過頻及生育較密，提倡最多生兩個孩子，兩次生產(chǎn)至少應(yīng)有3～5年的間隔，使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢復(fù)。宣傳科學(xué)方法避孕，不采用性交中斷避孕法。也不主張禁欲。重視體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，改善一般健康情況，對某些體質(zhì)較弱的人尤為重要。加強(qiáng)產(chǎn)后衛(wèi)生宣傳，推廣產(chǎn)后體操，對促使生殖器官及其支持組織的恢復(fù)有很大好處。休息或睡眠時(shí)避免習(xí)慣性仰臥位，提倡兩側(cè)交替?zhèn)扰P位，有利于預(yù)防子宮后位的形成。防止產(chǎn)后大便秘結(jié)及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢復(fù)及盆腔靜脈的回流。注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞，對長期從事站立或坐位工作者，有可能時(shí)應(yīng)開展工間操及適當(dāng)?shù)幕顒?。此外，不論能否入睡，中午躺在床上休息一段時(shí)間，可消除上午的疲勞。但值得提出的是，臥床休息或睡眠時(shí)，不同的姿式對消除疲勞，改善盆腔血運(yùn)有不同的效果。從力學(xué)的觀點(diǎn)來說，仰臥位時(shí)，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，其靜脈壓力雖較立或坐著時(shí)減低不少，但較側(cè)俯臥位時(shí)明顯增高。前人在養(yǎng)身功中就有“站如松、坐如鐘、臥如弓”的銘言。所以，提倡從習(xí)慣上采取血曲腿側(cè)俯臥位，對防止甚至治療某些輕癥的盆腔瘀血癥，都有很好的效果。