四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

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兒童流感的早期識別與防治

大家好！我是來自華西第二醫(yī)院兒科的李德淵醫(yī)生，很高興在這里和大家一起交流《兒童流感的早期識別與防治》。相信很多人都看過關(guān)于華西第二醫(yī)院急診晚間病人爆滿的一篇文章：《沒去過深夜的兒科急診，不足以談人生》。很巧的是，剛好那個月我也在急診坐診，目睹了兒科急診病人爆棚的景象，經(jīng)歷了值夜班期間一分鐘都不停的處理急診患兒，確實就診量達到了醫(yī)院的極限。近期，流感肆孽，已成為全社會及公眾關(guān)注的焦點。各大醫(yī)院門急診呼吸科病人就診數(shù)直線飆升，三甲醫(yī)院門診爆棚，大批兒科醫(yī)生累倒，這場大規(guī)模流感的病因是什么？如何早期識別，如何正確防治？是我們今天要談?wù)摰闹饕掝}。1.首先我們要了解什么是流感？與普通感冒有何區(qū)別？流感1.流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，多在冬季和春季發(fā)生。2.流感的潛伏期大約1~3天，流感起病急，全身癥狀較重，而且傳播速度更快。3.流感癥狀影響全身，發(fā)熱、發(fā)冷、全身酸痛、頭痛、肌肉痛、疲倦乏力、咳嗽、鼻塞，部分孩子有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。4.流感患兒的發(fā)熱，體溫可達39~40攝氏度，一般持續(xù)2~3天后減退，而且身體和肌肉酸痛在流感中也更為常見。5.小孩患流感而引起肺炎的情況很常見，如果孩子有發(fā)燒反復(fù)不退，呼吸急促的現(xiàn)象一定要及時去看醫(yī)生。普通感冒1.普通感冒一年四季都可發(fā)，大部分是由多種病毒引起的，是上呼吸道（包括鼻腔、鼻竇、咽部、喉部）的一種急性感染。2.感冒的臨床表現(xiàn)較流感要輕，發(fā)熱時間更短，全身癥狀少。3.感冒有自限性，寶寶沒有特別嚴(yán)重的癥狀，能吃能睡不影響正常生活，可不用藥。2、流感通過什么傳播？1.通過飛沫傳播和接觸傳播。2.在咳嗽、噴嚏、說話時噴射出的直徑小于10μm的小霧粒傳染最明顯。3.病初2~3天傳染性最強。4.排毒時間長：癥狀出現(xiàn)前24~48小時即排出病毒，發(fā)病后24~48小時達到高峰，之后迅速下降，成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒5天（3~8天）；嬰幼兒排毒時間長（可達1-3周）。3.兒童流感有什么特點？1.在流感流行季節(jié)，超過40%的學(xué)齡前兒童以及30%的學(xué)齡兒童容易得流感。2.兒童流感常常突然起病，主要的癥狀為發(fā)熱，最高體溫可達39～40度，常伴有畏寒、寒戰(zhàn)。孩子還會出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等表現(xiàn)。也可能會出現(xiàn)咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞這些感冒的癥狀，少部分孩子可能會有消化道的癥狀，比如惡心、嘔吐、腹瀉等等，而且消化道癥狀明顯比成人多見。3.嬰幼兒流感的癥狀往往不像兒童那么典型，可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽。4.兒童流感后容易并發(fā)急性喉炎、急性中耳炎、急性支氣管炎、肺炎、心肌炎、腦炎等并發(fā)癥。如不及時用抗流感病毒藥物治療，流感甚至有致命風(fēng)險。4.本次流感特點與早期識別本次流感為乙型流感病毒、甲型H3N2，甲型H1N1流感病毒共同流行，以乙型流感病毒為主。專家分析認(rèn)為，今冬流感高發(fā)是由綜合因素疊加導(dǎo)致，主要包括：冬季為流感高發(fā)季節(jié)，今年流行的乙型流感Yamagata優(yōu)勢毒株已多年未成為優(yōu)勢毒株，導(dǎo)致人群缺乏免疫屏障，易感人群增多。1.本次兒童流感往往表現(xiàn)為快速高燒，體溫忽然就飆升到39，40攝氏度，發(fā)熱時還有發(fā)抖，發(fā)冷，反復(fù)吃退熱藥不退熱，并且發(fā)病后的頭1-2天往往沒有流涕、咳嗽等一般感冒癥狀。對于年長兒童，可能會覺得渾身都不舒服，比如四肢乏力、肌肉酸痛、嗓子痛、肚子痛等表現(xiàn)，發(fā)病后，在頭1-2天沒有呼吸道癥狀，之后咳嗽可能會加重。如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)，那孩子基本上就是患有流感了。2.本次流感高熱往往持續(xù)3-5天，甚至長達1周以上，燒后轉(zhuǎn)入咳嗽期，咳嗽持續(xù)時間長，有的孩子因為夜間咳嗽劇烈，會嚴(yán)重影響睡眠。3.傳染性強，容易引起學(xué)校及幼托機構(gòu)等集體單位爆發(fā)，尤其是乙型流感病毒。4.血常規(guī)檢查多顯示白細胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細胞比例偏高，快速CRP多顯示略高或者正常。由于中性粒細胞和CRP增高，易誤認(rèn)為是細菌感染，給予抗生素治療，甚至給予靜脈輸注抗生素，而未能及時進行抗病毒治療，導(dǎo)致病情加重惡化。5.部分乙型流感兒童高熱伴嘔吐、腹瀉，往往會被誤認(rèn)為是諾如病毒或輪狀病毒感染。但這些孩子不同的是，高熱持續(xù)很多天都不退，與諾如病毒或輪狀病毒感染初起發(fā)熱，很快熱退后吐瀉明顯，有所不同。有的孩子因此在醫(yī)院住院一周以上，輸液后高熱持續(xù)不退，還是上吐下瀉，甚至病情惡化。上周，我在門診看過這樣的一個小朋友：1歲，高熱2天，伴嘔吐腹瀉，孩子來就診時，精神萎靡，輕度脫水。家長第一句話是“李醫(yī)生，我的孩子可能是輪狀病毒性腸炎”，仔細詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患兒病初體溫即高達39.5℃，很快出現(xiàn)嘔吐腹瀉，口服退熱藥體溫降不下來，孩子的父親2天前曾有發(fā)熱、咽痛、乏力等流感樣癥狀。血常規(guī)檢查顯示：白細胞計數(shù)不高，中性粒細胞比例偏高，C反應(yīng)蛋白輕度增高。初步判斷，孩子患上了流感，極有可能是乙型流感，而不是輪狀病毒腸炎。給孩子做了快速流感抗原篩查，結(jié)果證實是乙型流感，而大便輪狀病毒抗原陰性，排除輪狀病毒性腸炎。經(jīng)及時口服奧司他韋，口服補液等對癥治療，孩子第二天體溫就正常了，嘔吐腹瀉明顯減輕，精神也明顯好轉(zhuǎn)。因此，兒童流感的早期識別，尤其是以發(fā)熱、消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時，容易誤診，需引起足夠重視。5.兒童流感易發(fā)生并發(fā)癥的高危因素1.年齡<2歲2.長期接受阿司匹林治療3.病態(tài)肥胖4.患有慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病流感致兒童死亡者多見于有基礎(chǔ)疾病的兒童，但約1/3的死亡病例無基礎(chǔ)疾病。6.兒童流感的常見并發(fā)癥有哪些？1.中耳炎、肺炎、哮喘發(fā)作常見，約3%～5%的兒童患流感相關(guān)性急性中耳炎，多于流感癥狀后3-4日發(fā)生2.無菌性腦膜炎、熱性驚厥、肌炎、心肌炎等少見7.怎么確診流感，需要做哪些檢查？如果孩子出現(xiàn)高熱持續(xù)不退，頭痛，乏力，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，以及咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀，建議家長帶孩子去醫(yī)院做血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，鼻咽拭子查流感抗原檢查。如果血常規(guī)基本正常，鼻咽拭子陽性，那就可以臨床確診流感。目前已經(jīng)開展的快速流感檢測法，采用快速流感病毒鼻咽拭子檢查，也就是用一種醫(yī)用特殊棉簽，將頭部深入位于鼻腔根部和咽部，輕轉(zhuǎn)幾圈獲取標(biāo)本，約15-30分鐘即可得到結(jié)果。這種操作方便無創(chuàng)，特別適用于兒童門急診。需要注意的是，如果鼻咽拭子陰性，然而孩子的臨床表現(xiàn)非常像流感，這時候不能完全排除流感，因為快速法檢測流感的敏感度不高，如果遇到取樣不規(guī)范，檢測不規(guī)范，病毒量不夠等原因都會導(dǎo)致假陰性，這時候就需要臨床醫(yī)生結(jié)合小朋友的病情判斷是否需要用藥。8.如何治療流感？磷酸奧司他韋是治療和預(yù)防流感的“特效藥”。在流感癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)進行抗病毒治療可以收到最佳效果。即使在發(fā)病4天后使用也是有效的。一般情況下，奧司他韋要服用3～5天，通常在吃藥24小時以后就會有明顯的效果。奧司他韋有兩種劑型：顆粒劑（規(guī)格為15 mg，商品名可威，可沖水適用于兒童）；膠囊型（規(guī)格為75 mg，商品名達菲，主要用于成人及年長兒童）。有的家長可能會糾結(jié)于奧司他韋的安全性，需要說明的是美國食品藥品監(jiān)督局及我國的國家衛(wèi)計委均明確指出兒童使用磷酸奧司他韋是安全的。對于兒童抗流感治療，國家衛(wèi)計委還點名了5種中藥。輕癥流感辨證治療方案-：如果是風(fēng)熱犯衛(wèi)，常用中成藥有：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等；如果是熱毒襲肺，兒童可選小兒肺熱咳喘口服液、小兒咳喘靈口服液、羚羊角粉沖服。以上藥物使用，還是需要醫(yī)生根據(jù)患兒的具體情況，辯證使用。9.哪些人群推薦藥物預(yù)防流感？1.不能接種流感疫苗的高危兒童，這些高危兒童往往存在基礎(chǔ)疾病，比如存在營養(yǎng)不良，哮喘，先天性心臟病等，或者存在免疫異常、對疫苗無反應(yīng)的兒童。2.疫苗接種兩周內(nèi)的高危兒童。3.與未接種疫苗的高危兒童或年齡小于2歲的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護人。4.為控制流感爆發(fā)在未未接種疫苗的兒童聚集處（比如幼兒園）使用。5.家庭成員的暴露后預(yù)防、有流感并發(fā)癥高風(fēng)險且密切接觸流感患者后的預(yù)防。6.社區(qū)或家庭爆發(fā)流感，高風(fēng)險兒童及其家庭成員/密切接觸者和醫(yī)護人員。10.流感預(yù)后如何？1.對于大多數(shù)之前健康的兒童，流感是輕度的自限性感染，隔離期一般是5天。2.無并發(fā)癥，大多在2~5天內(nèi)緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1~2周。11.在家如何護理流感患兒1.注意降溫、不要捂著孩子。對于3個月以上，體溫超過38.5℃者可以口服退熱藥。對于體溫低于38.5℃兒童可以采用物理降溫，如溫水擦浴。2.適當(dāng)多飲水，飲食清淡，易于消化，且富有營養(yǎng)。3.注意開窗通風(fēng)、加強個人防護，如接觸流感患者時戴好口罩，接觸流感患者之后采用七步洗手法洗手。4.注意休息，避免勞累等。12.如何預(yù)防流感？1.盡量減少到人員密集、空氣污濁的場所；盡量減少接觸生病的小朋友。2.所有家庭成員做好洗手工作，使用7步洗手法，至少洗手15秒，盡量用洗手液或肥皂、流動水洗凈；3.保持環(huán)境清潔和通風(fēng)，室內(nèi)每天通風(fēng)2次，每次30分鐘左右，在天氣好的時候通風(fēng)有利于降低病毒密度。4.室內(nèi)濕度維持在50%左右，流感病毒喜歡干冷環(huán)境，所以濕度高些，不僅呼吸順暢，還能起到降低流感病毒的效果。5.在學(xué)校、醫(yī)院等公共場所及家里，都應(yīng)盡量避免接觸呼吸道感染患者，不得不接觸時請做好個人防護，如佩戴口罩。6.家里有人感染流感，建議盡可能隔離，尤其要減少與孩子接觸的機會；有兩個孩子，其中一個感染流感時，應(yīng)盡可能相對固定1名家庭成員照顧患兒并注意加強個人防護，近距離接觸患者時，應(yīng)戴口罩；其他家庭成員應(yīng)盡量減少與流感患兒的接觸機會，尤其是未感染流感的孩子，盡量減少與患兒的接觸。7.根據(jù)氣溫變化為孩子增減衣物、平衡膳食、加強鍛煉、保證睡眠，增強體質(zhì)和免疫力；8.接種流感疫苗是最好的預(yù)防方法，除特殊情況（比如：小于6個月、對雞蛋過敏及其他不適合接種的疾病等），建議在流感季節(jié)來臨前、在醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)下為孩子接種疫苗。13.哪些人需要接種流感疫苗？如何接種？≥6月齡的人群都可以接種流感疫苗。優(yōu)先推薦孕婦（懷孕4個月起），6月齡以下的家庭人員和看護人員，6-23個月的嬰幼兒，2-5歲兒童，60歲及以上老年人，醫(yī)務(wù)人員，心血管疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等特定慢性病患者。