甲狀腺核醫(yī)學(xué)科

冠疫情爆發(fā)之初，人類對(duì)于新冠病毒知之甚少，大多數(shù)的建議僅僅是基于過(guò)去的常識(shí)。隨著世界各國(guó)史無(wú)前例的科研投入，關(guān)于新冠病毒相關(guān)的研究呈裂變式激增，不斷刷新我們對(duì)新冠的認(rèn)知。僅在美國(guó)Pubmed上檢索，2020年1月至2021年12月26日，涉及新冠相關(guān)文獻(xiàn)超過(guò)20萬(wàn)篇，其中涉及新冠與甲狀腺相關(guān)的文獻(xiàn)也多達(dá)517篇。新冠爆發(fā)至今已2周年，人類與新冠的鏖戰(zhàn)還在繼續(xù)。匯集這些最新的研究以解答甲狀腺疾病與新冠相關(guān)的疑問(wèn)，希望能對(duì)疫情之下甲狀腺疾病患者有所幫助。PubMed是世界上最權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，可提供生物醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)領(lǐng)域文獻(xiàn)免費(fèi)搜索服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)不再是醫(yī)生的專享，如果您想深入了解疾病相關(guān)知識(shí)，可登錄網(wǎng)址https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov檢索，讓自己做一個(gè)不再盲從的患者，大膽與醫(yī)生探討你的病情和治療方案?！龈腥拘鹿诓《竞?，是否會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)？與100年前西班牙流感相比，新冠傳播速度更快、且致死性更強(qiáng)。初期人們認(rèn)為新冠病毒只是入侵呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征。但是，隨后的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，除外肺部受損，還可以導(dǎo)致血管、心臟、腎、胃腸道、肝臟、胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)、眼及皮膚等并發(fā)癥。盡管采用了當(dāng)今最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，由于多系統(tǒng)、多器官的受累和疊加仍然導(dǎo)致新冠感染者存在較高的死亡率（約2%）。目前的研究表明新冠病毒利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體進(jìn)入細(xì)胞。由于ACE2在肺、血管、心臟、腎臟、胃腸等組織和器官?gòu)V泛分布，因而這些組織和器官更容易受到新冠病毒的攻擊。隨著更廣泛深入的研究，還發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中也存在ACE2表達(dá)。因而，甲狀腺同樣也可能受到新冠病毒的直接攻擊而導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞。另外，甲狀腺還可能間接受到因其他組織和器官受到新冠病毒攻擊而誘發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴的影響。因此，從理論上推測(cè)，感染新冠病毒后可能導(dǎo)致甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。源自文獻(xiàn)：MuruganAK,AlzahraniAS.SARS-CoV-2:EmergingRoleinthePathogenesisofVariousThyroidDiseases.JInflammRes.2021Nov24;14:6191-6221.Lui等人報(bào)道新冠感染住院患者中約15%發(fā)生甲狀腺功能異常。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道感染新冠后出現(xiàn)橋本甲狀腺炎、Graves甲亢、Graves眼病及亞急性甲狀腺炎等甲狀腺疾病的案例，其中以亞急性甲狀腺炎案例數(shù)量最多。但是，美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)大數(shù)據(jù)分析未能得出新冠感染者存在較高的甲狀腺疾病發(fā)生率?！黾谞钕偌膊』颊撸菀赘腥拘鹿趩?？雖然甲狀腺組織中存在ACE2表達(dá)，似乎甲狀腺疾病患者可能更容易感染新冠病毒。但是，真實(shí)世界的情況并非如此：●沒(méi)有證據(jù)表明未能有效控制的甲亢患者更容易感染新冠，也沒(méi)有數(shù)據(jù)表明抗甲狀腺藥物、或碘-131治療、或手術(shù)會(huì)增加甲亢患者新冠感染風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果因藥物副作用導(dǎo)致白細(xì)胞減少，可能導(dǎo)致對(duì)新冠易感或新冠感染后病情更嚴(yán)重。另外，因Graves眼?。ㄍ谎郏┓妙惞檀技に鼗蚱渌庖咭种扑幬镏委煹幕颊?，由于處于免疫力下降的時(shí)期，因而也易感染新冠。●一些研究顯示癌癥患者更容易感染新冠，而且感染新冠后也更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的病情。來(lái)自武漢的數(shù)據(jù)顯示：伴有癌癥的新冠感染者因新冠相關(guān)死亡率較沒(méi)有伴癌癥的新冠感染者高10倍。但是，針對(duì)分化型甲狀腺癌患者感染新冠后數(shù)據(jù)分析，并沒(méi)有對(duì)預(yù)后結(jié)果產(chǎn)生不利影響，即使術(shù)后碘-131治療也沒(méi)有導(dǎo)致新冠相關(guān)不良影響。這可能歸因于分化型甲狀腺癌較為惰性，且絕大多數(shù)患者預(yù)后良好?！?021年8月發(fā)表的一篇韓國(guó)全國(guó)性隊(duì)列研究表明,與普通人群相比，并沒(méi)有顯示出甲狀腺疾病患者更容易感染新冠?！龈腥拘鹿诓《竞螅欠駮?huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病患者復(fù)發(fā)或加重？病毒感染常被認(rèn)為是參與自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病的主要環(huán)境因素。依據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)推演，新冠感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)可能誘發(fā)免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而使Graves甲亢、Graves眼病及橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺疾病復(fù)發(fā)或加重。?雖然一些文獻(xiàn)先后報(bào)道了感染新冠后甲亢復(fù)發(fā)和加重。但是，尚不清楚是時(shí)間上的巧合，還是疫情所致精神因素影響，今后還需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡釋其中的發(fā)病機(jī)制。■接種新冠疫苗，是否會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)？自2011年Shoenfeld首次提出佐劑誘導(dǎo)自身免疫/炎癥綜合征（ASIA）以來(lái)，有許多關(guān)于為了提高疫苗接種的免疫應(yīng)答而添加的佐劑導(dǎo)致ASIA的報(bào)道和研究，其中也包括佐劑誘導(dǎo)甲狀腺疾病。例如接種流感病毒疫苗、人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗后新發(fā)甲狀腺疾病的報(bào)道。大規(guī)模新冠疫苗接種后，也出現(xiàn)了可能與ASIA相關(guān)的案例報(bào)道，其中涉及甲狀腺相關(guān)疾病報(bào)道最多的是亞急性甲狀腺炎，其他還有Graves甲亢、無(wú)痛性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎等。?除外疫苗中的佐劑，疫苗本身也可能導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病。因此，從理論上講，接種新冠疫苗可能增加易感人群發(fā)生甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)?！鼋臃N新冠疫苗，是否會(huì)導(dǎo)致原有甲狀腺疾病復(fù)發(fā)或加重？對(duì)于患有或曾患有自身免疫性甲狀腺疾病的病人，更可能受到疫苗中的佐劑及疫苗本身導(dǎo)致的自身免疫被重新激活或加劇，從而導(dǎo)致甲狀腺疾病復(fù)發(fā)或加重。無(wú)論是新冠的滅活疫苗、或腺病毒載體疫苗、或mRNA疫苗，已有相關(guān)案例被報(bào)道，接種疫苗不久后出現(xiàn)Graves甲亢和Graves眼病的復(fù)發(fā)或加重。?但是，對(duì)于甲狀腺癌患者，是否導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或加重？目前還沒(méi)有相關(guān)案例報(bào)告。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)上市的兩種疫苗臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者疫苗接種的安全性與普通健康人一樣?！雒鎸?duì)持續(xù)的疫情，甲狀腺疾病患者該如何應(yīng)對(duì)？理論上感染新冠或接種疫苗后甲狀腺疾病患者存在復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前的研究尚未證實(shí)新冠疫苗接種與自身免疫性疾病的發(fā)展之間存在因果關(guān)系。相較于全球范圍的新冠感染者和大規(guī)模新冠接種人群而言，零星的個(gè)案報(bào)道說(shuō)明這種風(fēng)險(xiǎn)仍然極低。相反，接種新冠疫苗所帶來(lái)的好處顯而易見(jiàn)。?2021年11月一篇文獻(xiàn)綜述報(bào)道：接種1劑疫苗后預(yù)防新冠感染的有效率為28%-54%，接種2劑疫苗后可顯著提高至81%-89%。即便感染新冠，接種1劑疫苗后新冠死亡率可降低15%-91%，接種2劑疫苗后可顯著降低至92%-98%。?目前新冠疫苗接種是抗擊疫情最有效的預(yù)防措施，與接種疫苗所帶來(lái)的益處相比，微不足道的不良反應(yīng)是完全可以接受的。面對(duì)持續(xù)的疫情，甲狀腺疾病患者該如何應(yīng)對(duì)？現(xiàn)有的文獻(xiàn)及英國(guó)、巴西、歐洲、韓國(guó)等甲狀腺/內(nèi)分泌協(xié)會(huì)給出了建議：●甲狀腺癌、橋本氏甲狀腺炎、Graves甲亢及甲減等甲狀腺疾病不是新冠疫苗接種的禁忌證?！窦谞钕偌膊』颊邞?yīng)按照與普通人群一樣的標(biāo)準(zhǔn)接種新冠疫苗?！癖M快控制甲亢，以防止因感染新冠而誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如甲狀腺危象）?！馟raves眼病（突眼）活動(dòng)期，建議暫時(shí)延后新冠疫苗接種?！馟raves眼病（突眼）激素治療期間，應(yīng)更加嚴(yán)格的做好個(gè)人防疫措施。●Graves甲亢抗甲狀腺藥物治療期間，如因藥物副作用發(fā)生白血病減少，應(yīng)及時(shí)停藥?？缃缈破?，如有錯(cuò)誤，敬請(qǐng)指正！參考文獻(xiàn)：[1]BragazziNL,HejlyA,WatadA,etal.ASIAsyndromeandendocrineautoimmunedisorders.BestPractResClinEndocrinolMetabol2020;34(1):101412.[2]BTA/SFEstatementregardingissuesspecifictothyroiddysfunctionduringtheCOVID-19pandemic.[3]COVID-19dataportal,CenterforSystemsScienceandEngineering,TheJohnsHopkinsUniversity,BaltimoreMDUSA.[4]DasL,BhadadaSK,SoodA.Post-COVID-vaccineautoimmune/inflammatorysyndromeinresponsetoadjuvants(ASIAsyndrome)manifestingassubacutethyroiditis.JEndocrinolInvest.2021Sep28;1-3.[5]DeligiorgiMV,SiasosGVakkasL,etal.ChartingtheUnknownAssociationofCOVID-19withThyroidCancer,FocusingonDifferentiatedThyroidCancer:ACallforCaution.Cancers(Basel).2021Nov18;13(22):5785.[6]DesailloudR,Hobe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.Oncol.2020,31,894–901.作品原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者信息及來(lái)源

前言 我的患者經(jīng)常問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：你告訴復(fù)查當(dāng)天可以吃早餐，但是不能吃優(yōu)甲樂(lè)（學(xué)名：左甲狀腺素，英文名：Levothyroxine，英文縮寫(xiě)L-T4），但是其他專家，以及科普短文說(shuō)可以吃優(yōu)甲樂(lè)。你們都是大咖，我們到底應(yīng)該聽(tīng)誰(shuí)的？ 對(duì)于偏執(zhí)的、細(xì)節(jié)控的我，一定要搞清楚，給自己、給患者一個(gè)答案。但是很遺憾，這將是我的第一篇偏重于學(xué)術(shù)且沒(méi)有答案的科“普”。雖然醫(yī)學(xué)問(wèn)題很復(fù)雜，可能現(xiàn)在還沒(méi)有答案，但是，隨著人類永不停止的探索，相信將來(lái)一定有一個(gè)答案。 昨天把這篇文章發(fā)給行業(yè)內(nèi)大咖點(diǎn)評(píng)——寫(xiě)得很好，但這不像是科普，很燒腦！ 的確，科而不普。但是，如果這篇科“普”所涉及的話題對(duì)您很重要，不妨看一看，或許能幫助你從中找到你自己的答案。 溫馨提示：閱讀全文將占據(jù)您寶貴的15分鐘時(shí)間。 補(bǔ)充說(shuō)明：甲狀腺激素藥物包括優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲狀腺素片（含T4和T3），文中提及的優(yōu)甲樂(lè)泛指所有的左甲狀腺素藥物（L-T4）。 首先，檢索相關(guān)科普短文，得到三篇具有影響力的科普短文： 科普短文-01 科普短文-02 科普短文-03 第一篇科普給出2個(gè)建議：①若早晨抽血時(shí)間較早（沒(méi)有給予“較早”定義），可先抽血后吃優(yōu)甲樂(lè)；②若抽血時(shí)間過(guò)晚（中午或下午），可先吃優(yōu)甲樂(lè)后抽血。第二篇和第三篇科普觀點(diǎn)一致，復(fù)查當(dāng)天可以吃優(yōu)甲樂(lè)，不影響醫(yī)生對(duì)結(jié)果的判斷。 難道我給患者的建議是不科學(xué)的嗎？ 缺乏證據(jù)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，甚至難以讓自己完全信服，立即行動(dòng)搜尋證據(jù)： ■ 重溫優(yōu)甲樂(lè)說(shuō)明書(shū)（建議患者認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)），看看能給我們什么樣的提示 很顯然，吃藥后L-T4會(huì)逐漸被吸收，5-6小時(shí)后將上升至最高峰。理論上講，這必然會(huì)導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平升高，但說(shuō)明書(shū)并沒(méi)有給出短時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素水平上升的幅度，以及達(dá)到高峰后下降情況，更沒(méi)有給出L-T4暫時(shí)升高是否影響醫(yī)生準(zhǔn)確判斷甲減患者吃藥量？ ■ 再看看科研文獻(xiàn)怎么說(shuō) 在Pubmed 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索詞：hypothyroidism（甲減）、thyroid hormone（甲狀腺激素）、levothyroxine（左甲狀腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3）、 total triiodothyronine（總?cè)饧谞钕僭彼幔琓T3)、free thyroxine（游離甲狀腺素，F(xiàn)T4）、total thyroxine(總甲狀腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲狀腺激素，TSH）。在上千篇文獻(xiàn)中遴選出幾十篇關(guān)于因甲狀腺癌手術(shù)后、甲亢手術(shù)后、甲亢碘-131治療后、以及其他原因的甲減患者早上吃優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）后連續(xù)測(cè)定血液中T3、T4、TSH的科研文獻(xiàn)。 優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）的吸收情況 口服L-T4在胃內(nèi)溶解后，主要在小腸吸收[1]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，L-T4吸收高峰出現(xiàn)在2小時(shí)，而甲減患者延后至3小時(shí)出現(xiàn)[2]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，大約60%-80%被吸收進(jìn)入血液，甲減患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影響甲狀腺激素的吸收，如食物、其他藥物、服用時(shí)間、胃腸道疾病等[1]。 早上吃優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）后抽血復(fù)查，對(duì)T3、T4、TSH測(cè)定結(jié)果有什么影響？ 我在Pubmed文獻(xiàn)庫(kù)檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)中，Saberi ＆ Utiger的研究顯示：成人甲減患者經(jīng)甲狀腺激素替代補(bǔ)充后，無(wú)論TSH已恢復(fù)正常的，還是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，連續(xù)每2小時(shí)測(cè)定一次TT3、TT4、TSH結(jié)果沒(méi)有變化[4]。另外，Czernichow等人報(bào)道先天性甲減的嬰兒也沒(méi)有觀察到TT4的變化[5]。 除外上述寥寥的2篇文獻(xiàn)，其他的研究結(jié)論與之截然相反。這種差異，Wennlund認(rèn)為是由于Saberi ＆ Utiger在1974年采用一種特異較差的競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合試驗(yàn)測(cè)定TT4所致[4,6]。 其他文獻(xiàn)的研究顯示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小時(shí)后開(kāi)始迅速升高[7,8]。2-4小時(shí)達(dá)到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可達(dá)到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2014版《甲減治療指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小時(shí)左右，血清T4和FT4水平將出現(xiàn)一個(gè)約15%的短暫峰值[20]。在接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，F(xiàn)T4最大升幅更高達(dá)22±3%[19]。 Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究還顯示：①基礎(chǔ)FT4較高的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也較高；②口服L-T4劑量越大的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也越高；③甲狀腺激素水平低于正常的甲減患者，F(xiàn)T4升高幅度高于甲狀腺激素替代補(bǔ)充后甲狀腺激素水平處于正常的甲減患者。 當(dāng)FT4和TT4達(dá)到峰值后逐漸下降，大約10-12小時(shí)后恢復(fù)至早上空腹未吃藥時(shí)的基線水平[15,19]。在24小時(shí)內(nèi)，T3水平不變或略升高，TSH水平保持不變或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。 早上吃優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）后抽血復(fù)查，是否影響醫(yī)生的判斷？ 由于口服L-T4后，不同時(shí)間抽血的TT4和FT4存在顯著差異。Wennlund[6]認(rèn)為：如果通過(guò)血液中甲狀腺激素水平來(lái)調(diào)整甲狀腺激素替代補(bǔ)充劑量，那么抽血時(shí)間就應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建議在任何情況下，檢查結(jié)果的解釋必須與抽血時(shí)間相結(jié)合。但是，由于受到不同時(shí)間升高幅度個(gè)體間顯著差異的影響，Symons等人認(rèn)為：對(duì)所有接受甲狀腺素治療的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采血是不切實(shí)際的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲狀腺激素后L-T4對(duì)血液中TT4和FT4存在顯著影響，檢查結(jié)果的解釋可能導(dǎo)致對(duì)甲狀腺素替代補(bǔ)充劑量的錯(cuò)誤判斷。因此，建議先抽血，后吃藥。 復(fù)查甲狀腺功能，早上是吃優(yōu)甲樂(lè)，還是不吃優(yōu)甲樂(lè)？ 甲狀腺激素屬于治療范圍狹窄類藥物，藥量輕微的波動(dòng)可能導(dǎo)致敏感患者不適反應(yīng)[23]。為此，2009年10月美國(guó)藥典將藥物效期內(nèi)由每片含L-T4不少于標(biāo)示量的90.0%，且不超過(guò)標(biāo)示量的110.0%的標(biāo)準(zhǔn)提高至更嚴(yán)格的95%~105%[24]。由于甲減患者需要在狹窄的治療范圍內(nèi)進(jìn)行終生的甲狀腺激素替代補(bǔ)充[25]。因此，對(duì)于患者每次抽血復(fù)查結(jié)果的正確解讀十分重要，尤其對(duì)于需要TSH抑制性治療的甲狀腺癌患者更為重要。 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2015版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦：高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者的TSH抑制應(yīng)維持在＜ 0.1mU/L，中風(fēng)險(xiǎn)患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.1–0.5 mU/L，低風(fēng)險(xiǎn)患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.5–2.5 mU/L[26]。 對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此時(shí)依靠TSH調(diào)整藥物劑量已經(jīng)變得不可能。此情況下，F(xiàn)T4水平比FT3水平更能準(zhǔn)確地反映TSH反應(yīng)，TSH對(duì)促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)程度與FT4的相關(guān)性好于與TT3和FT3的相關(guān)性[27]，對(duì)于接受抑制性L-T4治療的患者，更依賴于FT4水平來(lái)衡量甲亢的程度[19] 。 Ain等人認(rèn)為：亞臨床甲亢和臨床甲亢之間可能存在一個(gè)狹窄的閾值，這可以通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)定FT4來(lái)尋找，F(xiàn)T4水平應(yīng)盡可能保持在較低的水平，同時(shí)維持TSH抑制目標(biāo)?？诜﨤-T4后9小時(shí)內(nèi)血液中甲狀腺激素水平會(huì)短暫升高，準(zhǔn)確評(píng)估應(yīng)考慮到這種影響因素，這對(duì)于選擇最小劑量的左旋甲狀腺素抑制促甲狀腺素具有重要意義[19]。Maxon等人認(rèn)為：口服L-T4之前抽血檢查，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估給定劑量下獲得的平均FT4水平，特別是對(duì)于接受抑制劑量L-T4治療的甲狀腺癌患者[15]。 【結(jié)束語(yǔ)】 如果早上吃優(yōu)甲樂(lè)（L-T4）后復(fù)查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小時(shí)后達(dá)到高峰值，10-12小時(shí)后又緩慢下降回到基線水平，這對(duì)于通過(guò)復(fù)查甲狀腺功能來(lái)準(zhǔn)確判斷甲減患者甲狀腺激素補(bǔ)充劑量帶來(lái)了困惑，尤其是對(duì)TSH抑制治療的甲狀腺癌患者。加之患者之間的個(gè)體差異性，使得這種變化變得更加復(fù)雜，即便是有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺?？漆t(yī)生，也可能導(dǎo)致患者反復(fù)調(diào)藥，頻繁復(fù)查。 參考文獻(xiàn) [1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. 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關(guān)于甲狀腺癌術(shù)后，準(zhǔn)備做碘-131治療的患者：1.有專家建議手術(shù)后應(yīng)先補(bǔ)充甲狀腺激素（如優(yōu)甲樂(lè)），待手術(shù)傷口愈合后開(kāi)始停優(yōu)甲樂(lè)。此建議的理由——甲狀腺全切除后，如果不立即補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)，患者處于甲狀腺機(jī)能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）狀態(tài)會(huì)影響頸部傷口的愈合。2.其他專家建議手術(shù)后暫時(shí)不補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)，低碘飲食2-4周后直接進(jìn)行碘-131治療。這個(gè)建議的理由——臨床工作中，沒(méi)有見(jiàn)到患者因手術(shù)后沒(méi)有立即補(bǔ)充優(yōu)甲樂(lè)而發(fā)生傷口愈合延后。另外，這樣做還有三個(gè)好處：①甲狀腺癌治療三部曲——“手術(shù)+碘-131治療+TSH抑制治療”一氣呵成，縮短了患者休病假時(shí)間；②減少一次優(yōu)甲樂(lè)藥量的調(diào)整；③減少一次復(fù)診。截然不同的建議，患者應(yīng)該如何選擇？下面與我一起來(lái)做一個(gè)分析，看看誰(shuí)的建議更有道理。關(guān)于甲減狀態(tài)是否會(huì)影響傷口愈合，無(wú)論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，還是臨床試驗(yàn)，現(xiàn)有的研究結(jié)論尚存爭(zhēng)議。小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，通過(guò)檢測(cè)手術(shù)傷口中羥脯氨酸（膠原蛋白的主要成分）、或膠原蛋白、或角蛋白基因表達(dá)提示甲減會(huì)影響小鼠傷口的愈合。但是，對(duì)于與人類皮膚非常接近的豬皮實(shí)驗(yàn)卻給出了相悖的結(jié)論：甲狀腺全切除后處于嚴(yán)重甲減的豬傷口拉伸強(qiáng)度和皮瓣壞死率與甲狀腺功能正常的豬沒(méi)有顯著差異，單純性甲減并不會(huì)影響傷口愈合。甲狀腺全切除（左圖）10周后在小鼠腹部模擬手術(shù)傷口（右圖）（圖片來(lái)自NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.）同樣，對(duì)于甲減患者的臨床研究也沒(méi)得到一致性結(jié)論。Vakharia等人的研究提示甲減會(huì)導(dǎo)致傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，Ladenson等人的研究表明，甲減患者傷口愈合與甲狀腺功能正常患者沒(méi)有差異。雖然現(xiàn)有的研究未能給出肯定的答案，但是通過(guò)這些文獻(xiàn)資料更深入的分析，或許能給我們一些有幫助的啟示：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過(guò)給動(dòng)物喂食超劑量抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺功能數(shù)月，或完整切除動(dòng)物甲狀腺6-10周后，開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)傷口愈合實(shí)驗(yàn)。此時(shí)，動(dòng)物體內(nèi)甲狀腺激素水平處于極端的嚴(yán)重甲減狀態(tài)，這與真實(shí)的臨床醫(yī)療場(chǎng)景完全不同。術(shù)前患者甲狀腺功能是正常的，當(dāng)甲狀腺切除后，此時(shí)患者體內(nèi)血液循環(huán)中留存的甲狀腺激素隨著每天人體自身的消耗而呈逐漸下降。甲狀腺素（T4）在體內(nèi)減少一半所需時(shí)間約為7天。因此，患者體內(nèi)的甲狀腺激素下降到很低的水平至少需要2周以上。如果有了2周的緩沖時(shí)間，患者的傷口能否愈合？為了回答這問(wèn)題，先讓我們一起了解一點(diǎn)關(guān)于傷口愈合的基礎(chǔ)知識(shí)。傷口愈合分為四個(gè)時(shí)期：止血期（幾秒鐘到幾分鐘）→炎癥期（3～5天）→增殖期（4～14天）→重塑期（8天～1年）。增殖期是傷口愈合最關(guān)鍵時(shí)期——再上皮化、血管生成、肉芽組織形成及膠原蛋白沉積。據(jù)此我們可以推測(cè)，有了2周的緩沖時(shí)間，相對(duì)輕微的甲減狀態(tài)可能對(duì)于傷口愈合的增殖期沒(méi)有明顯的影響，這或許是臨床上為什么我們并沒(méi)有觀察到術(shù)后立即準(zhǔn)備進(jìn)行碘-131治療的患者傷口愈合受到影響。甲狀腺癌術(shù)后，患者應(yīng)該如何選擇？患者應(yīng)考慮根據(jù)自己的生活、學(xué)習(xí)及工作等綜合因素來(lái)選擇和安排適合自己的碘-131治療計(jì)劃——可選擇術(shù)后立即準(zhǔn)備碘-131治療，也可選擇術(shù)后延遲準(zhǔn)備碘-131治療?！P(guān)注細(xì)枝末節(jié)，剖析專家觀點(diǎn)，解答患者疑惑——參考文獻(xiàn)[1]KowalewskiK,YongS.Hydroxyprolineinhealingdermalwoundsofnormalandhypothyroidrats.ActaEndocrinol(Copenh).1967Jan;54(1):1-7.[2]LadensonPW,LevinAA,RidgwayEC,etal.Complicationsofsurgeryinhypothyroidpatients.AmJMed.1984Aug;77(2):261-6.[3]CannonCR.Hypothyroidisminheadandneckcancerpatients:experimentalandclinicalobservations.Laryngoscope.1994Nov;104(11Pt2Suppl66):1-21.[4]NatoriJ,ShimizuK,NagahamaM,etal.Theinfluenceofhypothyroidismonwoundhealing.Anexperimentalstudy.NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.[5]SaferJD,CrawfordTM,HolickMF.Aroleforthyroidhormoneinwoundhealingthroughkeratingeneexpression.Endocrinology.2004May;145(5):2357-61.[6]JanisJE,KwonRK,LalondeDH.Apracticalguidetowoundhealing.PlastReconstrSurg.2010Jun;125(6):230e-244e.[7]JanisJE,HarrisonB.WoundHealing:PartI.BasicScience.PlastReconstrSurg.2016Sep;138(3Suppl):9S-17S.[8]VakhariaRM,VakhariaAM,AmeriB,etal.Hypothyroidismincreases90-daypostoperativecomplicationsinpatientsundergoingprimarysinglelevelanteriorcervicaldisectomyandfusion:amatchedcontrolanalysis.JSpineSurg.2018Jun;4(2):274-280.[9]ZhangGY,LanganEA,MeierNT,etal.Thyroxine(T4)maypromotere-epithelialisationandangiogenesisinwoundedhumanskinexvivo.PLoSOne.2019Mar29;14(3):e0212659.作品原創(chuàng)，如有轉(zhuǎn)載，請(qǐng)注明作者信息