血液風(fēng)濕免疫科

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary splerocytosis,HS），是一種紅細(xì)胞膜缺陷的溶血性貧血。臨床主要特征有球形紅細(xì)胞顯著增多，對低滲鹽液脆性增加，并有不同程度的黃疸和脾大。脾切除療效良好。在大多數(shù)患者家族中，HS呈常染色體顯性遺傳，有第8號染色體斷臂缺失。有1/4的HS沒有明確的家族史，可能與基因突變有關(guān)，在這些新發(fā)患者的后代中，約50%將患HS。本病為國內(nèi)和北歐人種遺傳性膜缺陷病中最常見者。【病因】本癥患者的紅細(xì)胞膜分子缺陷主要發(fā)生在膜收縮蛋白、錨蛋白及4.2蛋白和帶3蛋白。30%-60%的HS有錨蛋白缺乏，主要由于基因突變導(dǎo)致錨蛋白合成障礙，由于沒有足夠的錨蛋白將膜收縮蛋白連接于帶3蛋白，導(dǎo)致膜收縮蛋白丟失。錨蛋白和膜收縮蛋白缺乏的程度與球形紅細(xì)胞的形成率、紅細(xì)胞滲透脆性的增幅、溶血的嚴(yán)重度及對脾切除的反應(yīng)性呈正相關(guān)。在顯性遺傳患者，錨蛋白和膜收縮蛋白多為輕度缺乏（為正常的79%-90%），臨床僅有輕度溶血；在隱性遺傳患者，錨蛋白和膜收縮蛋白多呈重度缺乏（為正常的30%-50%），溶血重，常需依賴輸血。15%-40%的HS有帶3蛋白缺乏，見于顯性遺傳，僅引起輕度溶血。4.2蛋白缺乏所致HS較罕見。由于上述膜蛋白的合成減少、不穩(wěn)定或功能不全，從而導(dǎo)致膜雙層脂質(zhì)和骨架蛋白垂直連接的缺陷，使雙層脂質(zhì)不穩(wěn)定，膜表面積丟失，特別是通過脾索時進(jìn)一步丟失膜表面積，使紅細(xì)胞形成球形。【臨床表現(xiàn)】本癥大部分為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性型。男女均可發(fā)病。常染色體顯性型特征為貧血、黃疸、脾大。根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為以下四種：1）無癥狀攜帶者臨床無溶血征象，但紅細(xì)胞滲透脆性可增加，有HS基因突變，后代可發(fā)生HS；2）輕型HS約占全部病例的1/4，由于骨髓代償功能好，可無或僅有輕度貧血及脾大，血清膽紅素和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)輕度增高，外周血球形紅細(xì)胞少見；3）典型HS約占全部病例2/3，幼年發(fā)病，有輕及中度貧血，間隙性黃疸及脾大，有明顯的家族史；4）重型HS僅少數(shù)患者，貧血嚴(yán)重，常依賴輸血，生長遲緩，面部骨結(jié)構(gòu)改變類似珠蛋白生成障礙性貧血，偶爾或1年內(nèi)數(shù)次出現(xiàn)溶血性或再生障礙性危象。常染色體隱性遺傳者也多有顯著貧血及巨脾，頻發(fā)黃疸。并發(fā)癥包括：1）溶血危像2）再障危像3）巨細(xì)胞性貧血危象4）膽囊結(jié)石：超過一半的HS患者有膽紅素性膽囊結(jié)石癥，10~30歲之間發(fā)病率最高。5）其他少見并發(fā)癥為下肢復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性紅斑性皮炎和痛風(fēng)，脾切除后可痊愈。發(fā)育異常或智力遲鈍很罕見。【實驗室檢查】（一）血象：除非有急性發(fā)作，貧血一般不重，但危象時血紅蛋白可低至30g/L左右。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高，一般為5%-20%。當(dāng)再障危象發(fā)生時，紅細(xì)胞數(shù)急劇下降，但網(wǎng)址紅細(xì)胞反而減少甚至缺如。50%以上的HS患者M(jìn)CHC增高，MCV降低，典型呈小細(xì)胞高色素性貧血。紅細(xì)胞體積小，呈球形，細(xì)胞中央濃密而缺乏蒼白區(qū)，細(xì)胞直徑變短（6.2~7.0um)但厚度增加（2.2~3.4um)。典型小球形紅細(xì)胞數(shù)量可從1%~2%到60%~70%，大多在10%以上（正常人<5%)。20%~25%的HS缺乏典型的球形紅細(xì)胞。（二）紅細(xì)胞滲透脆性試驗（OF)：是測定紅細(xì)胞在不同濃度的低滲鹽水溶液內(nèi)的抵抗力，主要受紅細(xì)胞表面積和體積比值的影響。HS紅細(xì)胞表面積/體積比值低，滲透脆性增高。正常紅細(xì)胞開始溶血的生理鹽水濃度為0.42%~0.46%，完全溶血為0.28%~0.32%，HS紅細(xì)胞開始溶血的濃度為0.52%~0.72%，少數(shù)為0.87%。紅細(xì)胞滲透脆性試驗的靈敏度約66%，約20%~25%患者缺乏典型的球形紅細(xì)胞，滲透脆性試驗可正常，但將患者紅細(xì)胞孵育24小時后，再進(jìn)行OF試驗，可使靈敏度提高。免疫介導(dǎo)的溶血性貧血和其他溶血疾患可能出現(xiàn)假陽性。【治療】脾切除對本病有顯著療效。但切脾后球形紅細(xì)胞數(shù)不變甚至反而增多。應(yīng)嚴(yán)格掌握切脾指征，主要是由于切脾后發(fā)生致命的肺炎鏈球菌敗血癥，尤其是兒童發(fā)生率較高，即使術(shù)前接受疫苗接種，術(shù)后采用抗生素預(yù)防，仍不能完全避免敗血癥的發(fā)生。此外尚有切脾后反應(yīng)性血小板增多癥和肺動脈高壓及術(shù)后血栓形成的危險。因此，脾切除適用于嚴(yán)重型HS，中度HS有脾大貧血，如可代償，也可不切脾。脾切除的指征：1）Hb<80g>10%的重型患者。2）Hb 80~110g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞8%~10%的患者具有以下一種情況者才考慮切脾：a.貧血影響生活質(zhì)量或體能活動；b.貧血影響重要臟器功能；c.發(fā)生髓外造血性腫塊。3）年齡限制：主張10歲以后手術(shù)。對于重型HS，手術(shù)時機(jī)也應(yīng)盡可能延遲至6歲以上。應(yīng)提倡腹腔鏡切脾，兒童嚴(yán)重型HS也可考慮脾次全切除，以減少術(shù)后感染，但易復(fù)發(fā)。有癥狀的膽石癥才考慮同時切除膽囊。脾切除失敗的原因：1）存在副脾；2）因手術(shù)中脾破裂而致脾組織植入腹腔形成再生脾；3）特殊類型的重型HS；4）診斷錯誤或同時合并其他溶血性疾患如G6PD缺乏癥。大多數(shù)HS患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸。溶血嚴(yán)重者應(yīng)給予輸血治療。

血友病是一種X染色體隱性遺傳性疾病，其遺傳基因定位于X染色體上。男性患者具有一條含致病突變基因的X染色體，不能控制FVIII/FIX促凝活性的正常合成，便產(chǎn)生了FVIII/FIX分子結(jié)構(gòu)缺陷或蛋白質(zhì)含量減少（男性發(fā)?。?；女性如含有一條突變基因的X染色體，因其尚有另一條正常的X染色體，故其本身多無出血的臨床表現(xiàn)（女性多不發(fā)病），但其所攜帶的致病基因突變可以遺傳給下一代，即為女性攜帶者。血友病A/B遺傳方式理論上有以下4種可能：1、血友病A/B患者與正常女子結(jié)婚：他們所生的兒子無血友病患者，但所生女兒100%為血友病攜帶者；2、正常男子與血友病基因攜帶女子結(jié)婚：他們所生的兒子發(fā)生血友病的可能性為50%，所生女兒為血友病攜帶者的可能也為50%；3、血友病男患者與血友病攜帶女子結(jié)婚：他們所生子女中可能有25%的血友病男患者，25%血友病女患者，25%血友病攜帶女兒，25%正常兒子，但這種概率只有1/100萬；4、血友病男患者與血友病女患者結(jié)婚，他們所生的子女均為血友病患者，這種可能性更少。血友病攜帶者可以有以下三種情況：1、肯定攜帶者：a.血友病患者的女兒；b.有兩個或更多的血友病患者的母親；c.有一個血友病患兒，在母系親屬中還有一個以上血友病患兒（如患者的舅舅或姨表兄弟）；2、可能攜帶者：a.母系親屬中有血友病患者，但本身沒有或還沒有患兒；b.血友病患者的姐妹和他們的女兒；c.肯定的或可能性很大攜帶者的姐妹和他們的女兒；3、很可能的攜帶者：一個血友病患者的母親，但家系中沒有人患血友病。此外，文獻(xiàn)中報道，30%血友病A/B患者的發(fā)病是由于自發(fā)性基因突變所致，這種非上代遺傳的血友病A/B，仍可遺傳給下代。血友病的產(chǎn)前診斷：妊娠8-10周進(jìn)行絨毛膜活檢確定胎兒的性別以及通過胎兒的DNA檢測致病基因；在妊娠15周左右可行羊水穿刺行基因診斷。如果上述方法失敗，在妊娠20周左右，于胎兒鏡下取臍帶靜脈血，測定凝血因子水平和活性，可明確診斷。本文系曾彥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

新生兒ABO血型不合溶血是新生兒溶血病的主要類型，約占整個新生兒溶血病的80%。40-50% ABO溶血病見于第一胎，病情相對輕或無癥狀而不易被察覺。重癥者24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，3~5天達(dá)高峰；但胎兒水腫、肝脾腫大及流產(chǎn)者均少見。ABO溶血病最多見于母親為O型、胎兒為A型或B型。第一胎即可發(fā)病，通常發(fā)病較輕。但隨著分娩次數(shù)增加，發(fā)病率會相應(yīng)增高，病情相對嚴(yán)重，其原因為O型母親可自發(fā)性地產(chǎn)生抗A或抗B的IgG抗體。孕婦與胎兒發(fā)生ABO血型不合的概率為20~25%，而其中發(fā)生溶血病的概率僅為10%左右。【臨床表現(xiàn)】可發(fā)生貧血和黃疸，但程度較輕，無需特殊處理均可恢復(fù)，僅個別重癥溶血患兒表現(xiàn)為中、重度貧血、黃疸、肝脾腫大明顯且進(jìn)行性加重，甚至發(fā)生高膽紅素血癥所致的腦損傷（核黃疸）。【治療與預(yù)后】ABO溶血病大多數(shù)不需要特殊治療。如果黃疸和貧血較嚴(yán)重，可行換血治療和光療。ABO溶血病一般病情較輕，病程為一過性，預(yù)后良好。