胃外科

（病員的不適和需求是技術改進的動力）近年來胃上部癌的發(fā)病率有顯著上升之勢，對于進展期胃上部癌的最佳術式是選擇全胃切除術還是近端胃大部切除術仍有爭論，主要涉及根治性手術和術后消化道重建兩個方面。隨著人們生活水平的提高和胃癌術后生存時間的延長，對生活質量及代胃療效的要求亦不斷提高，而近側胃切除術后的生活質量及營養(yǎng)代謝與消化道重建術式的類型密切相關。針對常規(guī)賁門癌手術后常常出現(xiàn)的反流性食管炎，營養(yǎng)障礙等病員反映較為強烈的問題開展研究。本文對我院2009年6月至2011年6月間胃上部癌行近側胃大部切除后進行消化道重建時采取兩種不同保留遠側胃的手術病例資料進行對照分析，探討比較滿意的胃上部癌切除術后的消化道重建術式。多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術操作簡單，但是由于常常出現(xiàn)明顯反流性食管炎嚴重影響病員的生存質量，也是建議放棄該術式而采用全胃切除的主要原因。可是全胃切除術后胃的功能徹底喪失,會給病人心理、生理上造成很大影響，甚至不少病人并非死于癌復發(fā)而是死于營養(yǎng)不良，另外很多病人會發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴重影響病人術后生活質量。我們希望在保證病員根治性手術治療可以保留遠側胃時進行一些改進而非必須進行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設計出改良式保留遠側胃手術。 2組病例均無手術死亡，吻合口出血，吻合口漏和吻合口狹窄病例，手術時間分別為186±56min，228±65min。討論：多年來臨床廣泛采用的胃食管吻合術操作簡單，保留了十二指腸通路符合生理功能，并且大量患者可以長期生存說明保留遠側胃的可能性。但是由于賁門的缺失，進食時吻合口無法擴展導致進食梗阻感，而殘胃蠕動又因為吻合口無法關閉出現(xiàn)胃內(nèi)容物的反流，尤其是后者常常嚴重影響病員的生存質量，也是建議放棄該術式的主要原因?？墒侨盖谐g后胃的功能徹底喪失,會給病人心理、生理上造成很大影響。有研究認為,胃癌全胃切除術后不少病人并非死于癌復發(fā),而是死于營養(yǎng)不良，除了營養(yǎng)問題外,很多病人會發(fā)生上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、傾倒綜合征等，同樣也嚴重影響病人術后生活質量。自1897年Schlatter首次采用食管空腸端側吻合術應用于全胃切除的消化道重建至今，大約有70種消化道重建方式，最為典型常用的Roux-en-Y食管空腸吻合術，P袢代胃術以及為保留十二指腸通路而采取的間置空腸術，說明還沒有一種方法使食物攝入量和消化吸收問題達到完美無缺的程度。為此,近側胃切除術后如何重建消化道仍然是需要繼續(xù)研究的課題。我們希望在保證病員根治性手術治療可以保留遠側胃時進行一些改進而非必須進行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，為此設計出改良式保留遠側胃手術。因為近側胃切除后操作簡單的胃食管吻合依然常常使用，所以開始采用改良式時我們選取同期進行的胃食管直接吻合的方式病例作為對照進行研究。從我們近20例改良式術后患者的不適癥狀Visick分級比較看兩組有明顯差異，改良式組不適如上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉，傾倒綜合征和反流性食管炎癥狀如燒心，下咽困難，反胃，出血等的發(fā)生情況以至于求醫(yī)患者明顯較少。從手術設計可以發(fā)現(xiàn)改良式兼具抗反流和同時保留十二指腸通路對于消化吸收的意義，因此在隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)改良式在進食多少，體重下降程度，術后血色素和血清白蛋白的恢復程度方面明顯優(yōu)于胃食管直接吻合組。病員生活質量明顯高于對照組。