胰膽外科

原本覺得是油膩中年人才會得的脂肪肝，已經(jīng)越來越青睞小年輕了。要是還不重視，要不了幾年，輕度脂肪肝就會升級成中度、重度，最后就離肝硬化、甚至肝癌不遠(yuǎn)了！“聽說，吃魚油能預(yù)防脂肪肝？”這是真的嗎？95%高純度魚油：降甘油三脂、遠(yuǎn)離脂肪肝?一、什么是脂肪肝？很多人有誤區(qū)，覺得胖子才有脂肪肝，其實它并不是「胖子的專利」?！钢靖巍惯@個詞是用來描述肝臟的一種病理狀態(tài)，全稱是「肝細(xì)胞脂肪變性」，是肝細(xì)胞內(nèi)特定脂質(zhì)（甘油三酯）的異常積聚。通俗來說，就是過量的甘油三酯在肝臟細(xì)胞內(nèi)堆積。當(dāng)甘油三酯含量超過5%，即為輕度脂肪肝；10-25%為中度脂肪肝；25-50%為重度脂肪肝。所有的肝病中，非酒精性脂肪肝占了一半，約為2億人，中國人的肝太「胖」了！如果你：長期飲酒/酗酒肥胖、體重超標(biāo)糖尿病患者高脂肪高熱量飲食、久坐不動過分節(jié)食、營養(yǎng)不良都屬于脂肪肝高危人群，要警惕了。很多天天吃素，身材苗條的瘦子，也有可能是脂肪肝哦！教大家一招簡單的脂肪肝自測方法：①量腰圍女士腰圍＞85厘米，男士腰圍＞90厘米，就要考慮是否存在脂肪肝。②算腰高比腰圍(厘米）÷身高（厘米）=腰高比，腰高比＞0.5患有脂肪肝的風(fēng)險更高！二、脂肪肝離肝硬化、肝癌有多遠(yuǎn)？雖然越來越多的人，尤其是年輕人開始患上脂肪肝，但大家對它的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人并沒有意識到，脂肪肝也是一種疾病！但其實從脂肪肝到肝癌，只有5步：單純性的脂肪肝脂肪性肝炎肝纖維化肝硬化肝癌脂肪肝在初期還是可逆的，如果任其發(fā)展至肝硬化，就將再不可逆了。不僅如此，脂肪肝還會引發(fā)各種并發(fā)癥，例如長期飲酒導(dǎo)致的脂肪肝，常并發(fā)有酒精性肝炎、肝硬化、胰腺炎等疾病。還有，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致的脂肪肝，可引發(fā)糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、冠心病等并發(fā)癥。而且脂肪肝的癌變和輕、中、重程度并不成正比，因此不僅是重度脂肪肝會癌變，不少輕度、中度脂肪肝也存在直接癌變的可能。所以，即使是輕度脂肪肝也千萬不能大意了。三、脂肪肝無藥可治？目前為止，還沒有特效的治療脂肪肝的藥物。傳統(tǒng)的降脂藥物還容易引起肝功能異常，加重肝損害。得了脂肪肝，最重要的是避免肝臟里的脂肪繼續(xù)堆積，所以要改變不良生活習(xí)慣，合理飲食、控制體重、加強運動、戒煙戒酒。那么，經(jīng)常聽說的魚油，可以預(yù)防脂肪肝，是真的嗎？魚油通常是指從深海魚類中提取的不飽和脂肪酸Omega-3，包含DHA和EPA。DHA和EPA都是人體必需的不飽和脂肪酸，而且對大腦發(fā)育，預(yù)防心血管疾病，降低血脂有一定作用。美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)表的科學(xué)試驗結(jié)果指出，大多數(shù)甘油三酯水平偏高的患者服用處方omega-3藥物后，甘油三酯水平可降低20%-30%。既然，證明了魚油對預(yù)防脂肪肝有好處，那是不是就可以在網(wǎng)上隨便買來吃呢？錯！吃錯了沒有用，甚至還有反作用！四、符合這些標(biāo)準(zhǔn)的魚油才有用1.看純度俗話說，拋開劑量談好處都是耍流氓。一顆魚油里可不全都是有益的Omega-3，我就看過有魚油的配料表里寫30%海洋甘油三酸脂（Omega-3）。而國際權(quán)威期刊《PLEFA》上發(fā)表過一項關(guān)于不同純度Omega-3有效性與生物利用度的雙盲、對照研究顯示，在服用相同總量的Omega-3情況下，93.5%純度組的Omega-3吸收效果是71%純度組的1.35倍，降低甘油三酯效果是71%純度組的5.5倍。《中國成人血脂異常防治指南》也指出，在治療血脂異常這個問題上，只有Omega-3純度大于85%的深海魚油才有效。2.看原材料DHA和EPA，都極容易被氧化，所以在深海魚類體內(nèi)的含量更高，但魚的選擇也是有講究的。比如現(xiàn)在很多魚都受到了重金屬污染，近海魚比遠(yuǎn)海魚污染程度更嚴(yán)重，大型魚類體內(nèi)的重金屬越多。所以，想要優(yōu)質(zhì)深海魚油，就要選擇離海岸線遠(yuǎn)一點，小一點的深海魚類。3.看IFOS認(rèn)證如果上面的判斷方法對你來說太復(fù)雜了，那這個是最直觀的。IFOS是國際上專門認(rèn)證魚油的機構(gòu)，不屬于任何魚油廠商，只有高質(zhì)量的魚油才能通過他們的審核認(rèn)證。所以有IFOS認(rèn)證，也就更讓人放心了。不過要注意的是，有些魚油并不是每批次都送檢。五、市面上有哪些高純度魚油？純度越高，魚油的含金量越高?？梢钥吹竭@個金凱撒一粒魚油1200mg,含有1140mg的omega-3，純度高達(dá)95%。Dr.X也專門去了解了下這個品牌魚油其他情況：①IFOS認(rèn)證：每批次送檢，均獲得最高5星級認(rèn)證②原料來源：取自世界公認(rèn)的純凈海域北極深海（挪威深海），新鮮捕撈的天然野生小魚，無污染。③包裝：剪裁式pvc包裝，比瓶裝更好儲存，每顆魚油單獨包裝，不易氧化還方便攜帶。作為預(yù)防性心血管、脂肪肝、高血脂等慢性疾病的日常輔助補劑，那么Dr.X是比較推薦這款超高純度的魚油的。六、脂肪肝患者吃素好還是吃肉好？光吃素和光吃肉都不好！經(jīng)常吃素會導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏，而只吃肉則會導(dǎo)致脂肪過量，所以單一的飲食都不利于肝臟的自我修復(fù)。主意均衡營養(yǎng)，多吃瘦肉蔬菜，少吃肥肉、動物內(nèi)臟和腌熏制品。

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率和死亡率均逐漸升高，并表現(xiàn)出低齡化趨勢，成為危害女性健康、威脅女性生命的“頭號殺手”，沒有之一。盡管我國女性的發(fā)病率和死亡率較低，但由于人口基數(shù)大，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍位于全球之首。乳腺癌的治療手段主要包括手術(shù)切除、放療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療及生物免疫治療等。目前，手術(shù)仍是治療乳腺癌最主要的手段之一，代表術(shù)式為乳腺癌改良根治術(shù)。而隨著乳腺癌早期診斷水平的不斷提高，保乳手術(shù)逐漸成為早期乳腺癌的主要手術(shù)方式。鑒于臨床醫(yī)生對于早期乳腺癌術(shù)式選擇的觀點不一，本文就乳腺癌患者行改良根治術(shù)或保乳術(shù)的適應(yīng)癥、療效及預(yù)后作一簡單分析。一、?乳腺癌改良根治術(shù)隨著治療理念的不斷更新，診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)現(xiàn)已很少采用。保留胸大肌，切除胸小肌的Patey手術(shù)和保留胸大、小肌的Auchincloss手術(shù)是目前最主要的術(shù)式。盡管各種保乳和保腋窩的手術(shù)逐漸成為主流，但對于保乳禁忌和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者來說，改良根治術(shù)仍為首選。其適應(yīng)癥主要包括：（1）炎性乳癌；（2）位于不同象限的多中心灶；（3）彌漫的惡性鈣化；（4）腫瘤與乳房的體積比例超過20％，保乳手術(shù)很難獲得滿意的美容效果；（5）術(shù)中切緣陽性，擴(kuò)大切除后仍不能獲得陰性切緣；（6）有放療的禁忌，不能接受輔助放療；（7）穿刺病理陽性以及前哨淋巴結(jié)活檢具有淋巴結(jié)清掃適應(yīng)癥。主要的手術(shù)步驟為:做一橫梭或者縱梭形的切口，游離皮瓣，上到鎖骨，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至背闊肌前緣，下至肋弓。皮瓣游離完成后，將乳腺連同胸大肌筋膜一并從胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻轉(zhuǎn)，充分顯露胸大肌表面。注意，在解剖胸肌外緣時避免損傷胸大肌外側(cè)的下胸肌神經(jīng)和血管。再行胸大、小肌之間淋巴結(jié)清掃，注意保護(hù)在胸大肌外緣走行的下胸肌神經(jīng)及其伴行血管。清除胸大、小肌之間的脂肪及淋巴組織，注意保護(hù)胸肩峰動脈的胸肌支及胸前神經(jīng)。腋淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)用拉鉤向內(nèi)上方牽拉胸大肌和胸小肌，即可顯露鎖骨下區(qū)的鎖胸筋膜，切開此筋膜，即可顯露出腋靜脈。由腋脈管開始解剖，見有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。小心提起腋靜脈鞘，用電刀切開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，解部分離全部腋下脂肪組織及淋巴組織，并從胸壁上分離，再將腋靜脈下方的腋動、靜脈各分支-一分出、鉗夾、切斷，細(xì)線結(jié)扎，然后經(jīng)胸小肌后方向深部繼續(xù)解剖分離，直至腋頂。清除腋頂淋巴結(jié)和脂肪組織后，沿側(cè)胸壁向下即可見到與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)和與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)，在解部分離過程中應(yīng)注意避免損傷。腋窩淋巴結(jié)清掃一定要徹底，向內(nèi)側(cè)清掃到腋尖。向后一定要清掃到深筋膜腔的后壁，此處以肩胛下脈管系統(tǒng)為界，分為“內(nèi)三角”和“外三角”，要分別清理。常見在外三角部位腋窩淋巴結(jié)存在和復(fù)發(fā);向外要徹底清掃外側(cè)組淋巴結(jié)。其中，手術(shù)的關(guān)鍵是徹底清除病灶+腋窩淋巴結(jié)的徹底清掃，外加術(shù)后的輔助放化療才能達(dá)到最好的治療效果。乳腺癌根治術(shù)能有效地減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。但創(chuàng)傷較大，部分身體素質(zhì)較差的患者難以耐受，而且會嚴(yán)重的影響患者胸部的形體美觀，從而降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。二、?保乳術(shù)近年來，隨著乳腺癌早期診斷水平的不斷提高，微創(chuàng)的保乳術(shù)聯(lián)合輔助放化療逐漸成為早期乳腺癌的有效治療手段，可達(dá)到根治性手術(shù)同樣效果。保乳術(shù)主要的手術(shù)方法是采用腋窩入路，弧形切口，分離皮下軟組織，直達(dá)病灶。病灶局部周圍廣泛切除切緣至少大于腫瘤邊緣2cm，并且將邊緣的上、下、左、右、基底和乳頭處均取樣標(biāo)本做術(shù)中冰凍，病理檢查直至無癌浸潤為止，否則還需要擴(kuò)大切除。另取腋窩小切口進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，范圍為外側(cè)由背闊肌前緣上方至腋靜脈，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面。其優(yōu)點包括：（1）保留大部分乳房可以提高生活質(zhì)量，改善患側(cè)上肢功能，減少手術(shù)合并癥；（2）術(shù)后長期生存率與改良根治術(shù)無明顯差異；（3）保留乳房治療后，患側(cè)乳腺內(nèi)的復(fù)發(fā)率與改良根治術(shù)基本持平；（4）保留乳房治療后患側(cè)乳腺內(nèi)如出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，還可進(jìn)行補救性全乳切除仍可以取得與一般改良根治術(shù)相近的生存率。其適應(yīng)癥包括：（1）有保乳意愿且無保乳禁忌癥的乳腺癌患者；（2）腫瘤相對于乳房比例適中，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者；（3）乳腺上只有一處病變，或多個病變的部位距離很近，能夠一起切除；（4）對于多灶性乳腺癌（同一個象限的多個病灶），也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。（5）臨床III期（炎性乳癌除外）經(jīng)新輔助化療降期達(dá)到保留乳房標(biāo)準(zhǔn)的患者也可以慎重考慮。其禁忌癥包括：（1）妊娠期間放療。對于妊娠期婦女，保乳手術(shù)可以在妊娠期完成，而放療可以在分娩后進(jìn)行；（2）病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想保乳外形；（3）彌漫分布的惡性特征鈣化灶；（4）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；（5）患者拒絕行保乳手術(shù)；（6）炎性乳腺癌；（7）腫瘤直徑大于5cm等腫瘤與乳房體積比值較大者；（8）多中心病灶（多中心病灶指在2個或2個以上象限存在1個及以上病灶，或病理學(xué)類型和分子分型完全不一樣的2個乳腺病灶）；（9）侵犯乳頭（如乳頭Paget病）；（10）已知乳腺癌遺傳易感性強（如BRCA1/2基因突變），保乳后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的患者。有研究顯示，保乳術(shù)后接受全乳放療與不接受放療相比，能夠降低2/3的局部復(fù)發(fā)率，因此對于絕大多數(shù)早期乳腺癌患者，放療是局部手術(shù)后必要的后續(xù)治療手段，能夠提高保乳手術(shù)的成功率，并有效延長患者的生存。通過對一些臨床病例分析研究，大部分早期的乳腺癌患者均對保乳手術(shù)適用，在精準(zhǔn)切除病灶的基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助放化療，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、可保留完整乳房的特點，且術(shù)后兩年的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率與根治術(shù)無顯著異，但患者遠(yuǎn)期的臨床效果仍需要進(jìn)一步研究。三、?總結(jié)目前，乳腺癌的外科治療不再局限于僅僅將腫瘤切除，越來越多的患者要求將乳房保留，使她們的生活質(zhì)量不受影響。這就要求臨床醫(yī)生在選擇治療手段時，不僅要對患者的病情及身體情況做充分的評估，還要對其術(shù)后的生活質(zhì)量、保乳治療利弊等全面權(quán)衡，以達(dá)到最佳的保乳治療效果。?參考文獻(xiàn)[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CA:acancerjournalforclinicians,2021,71(3):209-249.[2]朱輝琴,陳衛(wèi)軍,朱建華,胡陽英,汪海波.改良根治術(shù)與保乳手術(shù)治療早期乳腺癌患者的近遠(yuǎn)期療效對照比較[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2019,13(01):48-50.[3]張文濤,吳迪,張?zhí)m,金焰,蔣艷,霍彥平.保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的近遠(yuǎn)期療效分析[J].實用癌癥雜志,2019,34(06):898-900.[4]黃鐵碧,張進(jìn)杰,趙李業(yè).保乳術(shù)和改良的乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌的臨床對照研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2019,9(06):222-224+254.本文中癌癥報告圖片參考公眾號：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道；解剖圖譜參考公眾號：醫(yī)路辛苦，特此聲明。

????大多數(shù)人都不太了解自身免疫性肝炎是怎么一回事！????從前在臨床工作中，常有一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的肝病患者，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，為臨床醫(yī)師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這部分患者往往在完善了相關(guān)檢查，且排除了細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后，仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。????自身免疫性肝炎是肝病中的一種特殊類型，與自身免疫紊亂有直接關(guān)系。????自身免疫肝炎的表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似。????首先就是肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶上升；其次就是可能出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者會導(dǎo)致肝硬化，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等癥狀。因此，常常與病毒性肝炎混淆，與病毒性肝炎相比，自身免疫肝病是非常有個性的。01?對年齡在15至40歲的年輕女性“情有獨鐘”。????據(jù)統(tǒng)計，該病80%以上為年輕女性。當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時，應(yīng)高度懷疑該病。02?自身免疫肝炎善于偽裝，可以不動聲色地吞噬肝細(xì)胞，患者難于覺察。????它發(fā)病一般比較慢，初期只是覺得乏力，檢查為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)展到一定時期會有黃疸。此后再發(fā)現(xiàn)可能已發(fā)展為重癥肝炎甚至肝硬化，治療上大多為時已晚。03?在癥狀方面，肝臟首當(dāng)其沖，由于免疫細(xì)胞“亂砍亂殺”，其它器官也飽受株連、難逃厄運。????自身免疫肝炎常常伴有其它病變，比如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、腎炎、心肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥等等，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗的醫(yī)生會從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。????由于自身免疫肝炎和遺傳因素密切相關(guān)，還難于明確制定切實可行的預(yù)防方案。該病雖難以預(yù)防但卻是可以控制的，所以及早發(fā)現(xiàn)及時治療更為重要。