小兒神經(jīng)外科

嬰幼兒腦積水感染是一種比較嚴(yán)重的疾病，直接影響寶寶的智力及以后的社會(huì)生活。近日，記者有幸采訪到了湖北省婦幼保健院小兒神經(jīng)外科主任、河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童腦積水防治委員會(huì)主任委員馬云富教授，他表示：嬰幼兒腦積水術(shù)后感染有很多因素決定的，治療比較麻煩，盡量能夠預(yù)防，要預(yù)防及治療并進(jìn)。下面就兒童腦積水的幾個(gè)問(wèn)題看看馬云富教授給大家的解答：1.?為什么嬰幼兒腦積水患兒容易感染？馬云富教授：嬰幼兒年齡小、體質(zhì)差、皮膚薄、易合并由其他感染等如肺炎、術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)、易伴有其他開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷，術(shù)后傷口腦脊液瘺或傷口裂開(kāi)，多次行分流管修復(fù)手術(shù)及患兒需要多次術(shù)中腦脊液置換及沖洗等都是腦積水手術(shù)容易感染的因素2.新生兒年齡小腦積水感染后有哪些特點(diǎn)馬云富教授：新生兒腦積水感染后病情發(fā)展快、2）感染病史可明確可不可明確、3）入院常規(guī)檢查常沒(méi)有感染征象，所以在分流手術(shù)前應(yīng)行腰椎或鬧事穿刺排除顱內(nèi)感染4）腦脊液化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)正常，但糖和蛋白異常、5）恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)?、6）由于新生兒病情進(jìn)展快，同時(shí)其腦組織處于生長(zhǎng)發(fā)育期，無(wú)法等到感染完全控制后再治療腦積水、7）在治療感染的同時(shí)需要降低顱壓（腦室外引流、置Omaya囊、腰大池引流，應(yīng)用降低顱壓劑）、8）發(fā)生的時(shí)間多數(shù)為術(shù)后3-7天，一旦感染，驗(yàn)證不易局限，迅速累積中樞神經(jīng)系統(tǒng)、9）顱內(nèi)感染具有多種形式，腦膿腫、腦室內(nèi)積膿，腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔積膿、硬膜下積膿和硬膜外積膿、10）開(kāi)路術(shù)后的顱內(nèi)感染十分特殊，術(shù)后腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔可能完全相同，此時(shí)發(fā)生顱內(nèi)感染，上述類型可混合存在，嚴(yán)重者有可能從皮下到腦室內(nèi)都存在積膿3.兒童腦積水術(shù)后感染最常見(jiàn)的致病菌是什么？馬云富教授：兒童腦積水術(shù)后感染最常見(jiàn)的致病菌為葡萄球菌，其他為棒狀桿菌、鏈球菌、腸球菌、需氧的革蘭氏陰性桿菌、霉菌少見(jiàn)。4.兒童腦積水術(shù)后感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有哪些？馬云富教授：兒童寶寶感染的病人常有低燒不退，或有分流障礙征象，或有腦膜炎/腦室內(nèi)炎癥，腹膜炎及蜂窩織炎的表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)為煩燥，頭痛/惡心嘔吐，昏睡/食欲減退，腹痛，分流管處紅腫及頸強(qiáng)直、頭部CT腦室可有改變或無(wú)改變?；?yàn)檢查有CSF的白細(xì)胞計(jì)數(shù)》15106/L，正常0-5106、CSF蛋白含量》600mg/L，正常0.1-0.15g/L、CSF糖的含量<2mmol/L,正常2.8-4.2mmol/L、CSF培養(yǎng)出致病菌、外周血象高，分類增加5.新生兒腦積水感染的預(yù)防措施有哪些？馬云富教授：1）開(kāi)顱術(shù)前1d充分清洗頭部，術(shù)前2h內(nèi)備皮；不使用刮刀，建議使用電動(dòng)備器或化學(xué)脫毛劑，2）根據(jù)手術(shù)類型可適當(dāng)預(yù)防使用抗菌藥物。①可選擇安全、價(jià)格低廉且廣譜的抗菌藥物。②給藥時(shí)機(jī)在手術(shù)切開(kāi)皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導(dǎo)期），靜脈給藥，30min左右滴完，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過(guò)1500ml，可術(shù)中補(bǔ)充1次劑量，術(shù)后嚴(yán)格按照無(wú)菌原則定期換藥。3）嚴(yán)格遵守“外科手消毒技術(shù)規(guī)范”的要求，嚴(yán)格刷手，嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制手術(shù)人員、控制手術(shù)時(shí)間（頭端腹腔端同時(shí)進(jìn)行）、無(wú)接助操作、避免分流管與皮膚接住、佩戴二副手套、減少分流管與空氣接住、術(shù)前抗生素、抗感染管、6.兒童腦積水感染治愈評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及治療時(shí)程馬云富教授：1）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1～2周內(nèi)連續(xù)3次如下指標(biāo)正常為臨床治愈。①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)量符合正常標(biāo)準(zhǔn)；③腦脊液生化糖含量正常；④臨床體征消失；⑤體溫正常；⑥血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常（除外其他部位感染所致細(xì)胞數(shù)異常）。（2）治療時(shí)程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦長(zhǎng)程治療，典型感染的治療時(shí)程為4～8周。符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物治療1～2周。

三個(gè)月大的明明最近突然出現(xiàn)頻繁雙眼向下看，而且睡眠較多，家人逗后不會(huì)笑，感覺(jué)反應(yīng)明顯遲鈍，同時(shí)喂奶后出現(xiàn)頻繁嘔吐，精神也逐漸變差，家人非常著急，后經(jīng)多方打聽(tīng)來(lái)到湖北省婦幼保健院、湖北省婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)外科找到馬云富主任，經(jīng)過(guò)馬云富主任仔細(xì)的檢查發(fā)現(xiàn)患兒同時(shí)合并前囟門壓力增高，頭圍較同齡幼兒明顯偏大，初步考慮腦積水，收住院后經(jīng)進(jìn)一步頭顱MRI平掃及增強(qiáng)、腦脊液流動(dòng)成像等檢查提示重度腦積水、患兒的出現(xiàn)以上癥狀是由腦積水造成的，但腦積水的原因可能是腦出血造成的，查出病因后，經(jīng)馬云富主任團(tuán)隊(duì)討論后制定了合理的手術(shù)方案，行腦室腹腔分流術(shù)，很快經(jīng)過(guò)一系列治療后，明明又回到了得病情前樣子。馬云富主任醫(yī)師說(shuō)嬰幼兒一旦出現(xiàn)頭圍異常增大，前囟門壓力增高，雙眼眼球運(yùn)動(dòng)異常，反應(yīng)遲鈍及喂奶后頻繁嘔吐等異常表現(xiàn)后要抓緊時(shí)間就診，特別是到專業(yè)的小兒神經(jīng)外科就診，通過(guò)正規(guī)的治療，才能將孩子恢復(fù)到最好的水平，否則一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，有可能會(huì)給患兒留下后遺癥，造成終生遺憾。?????馬云富主任醫(yī)師有專業(yè)的腦積水治療團(tuán)隊(duì)，每年治療腦積水兩百余例，患兒年齡最小的僅幾天，最大的十幾歲，涵蓋各個(gè)年齡段患兒，科室有著專業(yè)的腦積水治療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)除馬云富主任醫(yī)師外，還有一位主任醫(yī)師，兩位主治醫(yī)師，對(duì)所收治的每例腦積水病人都會(huì)制定詳細(xì)的檢查及完善合理的治療方案，同時(shí)科室每年還定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科專家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，不斷提高腦積水的診療水平，為廣大腦積水患兒及家屬提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

小兒遺尿——脊髓膨出、脊髓拴系綜合征的表現(xiàn)生活中我們常見(jiàn)小兒夜間尿床，主要原因是生理性因素，如小兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、過(guò)度勞累等。但還有一些常被大家忽視的病理性原因，最常見(jiàn)的病因就是脊髓拴系綜合征。幾乎所有的脊膜膨出都伴有脊髓拴系，而后者是發(fā)病的直接原因，故在此重點(diǎn)介紹。脊髓拴系臨床上并非罕見(jiàn)，但普通群眾甚至兒科等?？漆t(yī)生對(duì)其缺乏足夠認(rèn)識(shí)，造成家長(zhǎng)不帶孩子去就診或醫(yī)生誤診誤治。等病情發(fā)展到一定程度，脊髓神經(jīng)功能出現(xiàn)永久性損害，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，一切都悔之晚矣。在此我們吁請(qǐng)孩子家長(zhǎng)一定要重視小兒遺尿，帶孩子找有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科、兒科醫(yī)生就診。那么脊髓拴系綜合征是怎樣造成的呢?它有什么表現(xiàn)、怎樣治療?脊髓拴系綜合征的病因脊髓拴系綜合征是由于先天(如母親妊娠早期病毒感染、進(jìn)食蔬菜不足而嚴(yán)重缺乏葉酸等)或后天(如腰骶椎管手術(shù))原因造成脊髓下端拴系固定，脊髓受到牽拉發(fā)生缺血性病理改變，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙和畸形的征候群。隨著年齡增長(zhǎng)、脊柱脊髓發(fā)育以及彎腰活動(dòng)增多，神經(jīng)學(xué)損害呈進(jìn)行性加重。因此，脊髓拴系綜合征的早期診斷、早期治療非常重要。一經(jīng)確診，拴系松解手術(shù)越早做越好。臨床表現(xiàn)脊髓拴系綜合征患兒可以僅表現(xiàn)為遺尿，尤其是無(wú)表達(dá)能力、查體不合作的嬰幼兒更是如此。可伴有下肢及腰骶疼痛、肛門周圍感覺(jué)障礙(針刺痛覺(jué)遲鈍)、下肢活動(dòng)障礙及畸形。上述癥狀在患兒身高發(fā)育較快的階段會(huì)明顯加重。大部分患兒合并腰骶椎裂，患兒腰骶部正中皮膚可有青紫色色素沉著、長(zhǎng)毛，甚至鼓大包(醫(yī)學(xué)上稱為脊膜膨出、脂肪瘤)。核磁共振應(yīng)作為首選檢查，可發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐位置低，終絲增粗。囊性脊椎裂修補(bǔ)手術(shù)后，過(guò)一段時(shí)期出現(xiàn)上述癥狀者更應(yīng)考慮有脊髓拴系綜合征。治療目前惟一有效的療法是施行脊髓拴系松解術(shù)。有些患兒家長(zhǎng)因害怕手術(shù)，心存僥幸而選用各種各樣的非手術(shù)療法，最終貽誤治療。不要等到癥狀加重時(shí)才做手術(shù)，脊髓脂肪瘤合并圓錐低位者宜在無(wú)癥狀時(shí)手術(shù)。對(duì)有隱性脊柱裂及脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后的患者，應(yīng)常年追蹤觀察，一旦出現(xiàn)脊髓拴系癥狀應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)選擇有脊髓手術(shù)和顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)做，以提高療效、減少脊髓損傷等并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)，有些患兒以前已做過(guò)手術(shù)，但僅僅切除了腰骶部的大包(即膨出的脊膜囊和脂肪瘤)，而未處理椎管內(nèi)的脊髓病變，實(shí)際上相當(dāng)于做了腰骶部的“整形美容”手術(shù)，結(jié)果是無(wú)效或加重;甚至還有些醫(yī)生認(rèn)為本病無(wú)法治療，消極等待病情發(fā)展，教訓(xùn)慘痛。我們手術(shù)的病例中，最小患兒為剛剛出生，最大為56歲，絕大多數(shù)患者術(shù)后病情有所改善，甚至治愈。手術(shù)的目的是解除脊髓下端的拴系，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)后部分患兒的癥狀有一定程度的改善。改善程度依次為：疼痛緩解或消失>感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)>排尿排便功能恢復(fù)>畸形停止加重、自行矯正。若病情發(fā)現(xiàn)早、治療及時(shí)，患兒可以治愈。相反，發(fā)病年齡早、癥狀重而治療晚的病例，其治療結(jié)果相對(duì)較差。部分無(wú)療效或術(shù)后病情復(fù)發(fā)者，可再次手術(shù)。