肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心

尾狀葉位于肝后下腔靜脈的前方,第一肝門(mén)的后方,三支肝靜脈的下方，亦即夾于三個(gè)肝門(mén)結(jié)構(gòu)之間，位置深在,顯露困難，以往被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)。直至上世紀(jì)九十年代開(kāi)始,?隨著對(duì)尾狀葉解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，影像學(xué)的發(fā)展，以及肝臟外科整體水平的提高，有關(guān)肝尾狀葉切除術(shù)的報(bào)道才逐漸增加。但不可否認(rèn)，肝尾狀葉切除術(shù)尤其是巨大尾狀葉腫瘤的切除，仍然是一風(fēng)險(xiǎn)性極高的手術(shù)，許多外科醫(yī)生對(duì)這一部位的腫瘤還是望而卻步。究其原因，主要是在這一被重要血管包圍的本就狹小的間隙內(nèi)，要安全切除腫瘤，頗具挑戰(zhàn)性，有虎口拔牙之感。需要外科醫(yī)生有著“明知山有虎，偏向虎山行”，“不入虎穴焉得虎子”的勇氣、智慧與膽略。筆者近年完成了多例肝尾狀葉巨大腫瘤的切除，談?wù)勛约旱拇譁\體會(huì)。一．重視術(shù)前影像學(xué)檢查近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展日新月異，為肝臟外科的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)。得益于影像學(xué)的進(jìn)步，外科醫(yī)生讓自己的雙眼變成了“透視眼”，這在巨大尾狀葉腫瘤的診治過(guò)程中更突顯其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。肝臟巨大尾狀葉腫瘤由于腫瘤的推擠壓迫，三個(gè)肝門(mén)結(jié)構(gòu)可有不同程度的移位，甚至導(dǎo)致臨近肝葉萎縮變形或充血肥大，惡性腫瘤還可能侵犯主要血管和（或）存在血管內(nèi)癌栓。術(shù)前全面的影像學(xué)檢查，尤其是螺旋CT和（或）MRI的肝門(mén)部血管立體構(gòu)建、MRCP等，可較為準(zhǔn)確提供腫瘤局部的解剖學(xué)信息，使術(shù)者能對(duì)肝臟尾狀葉腫瘤與周?chē)匾芑蚺K器的關(guān)系有一個(gè)較為全面的了解。對(duì)確定手術(shù)方案、選擇手術(shù)徑路、判定手術(shù)難度、保證手術(shù)順利實(shí)施均有重要價(jià)值。術(shù)中還可隨時(shí)參照影像學(xué)圖片，掌控手術(shù)進(jìn)程與方向。故筆者認(rèn)為螺旋CT和（或）MRI的肝門(mén)部血管立體構(gòu)建應(yīng)列為肝臟尾狀葉腫瘤的常規(guī)檢查。二．手術(shù)入路的選擇尾狀葉腫瘤的切除，關(guān)鍵在于充分地顯露腫瘤，因此手術(shù)入路的選擇非常重要。臨床上尾狀葉腫瘤大部分是需聯(lián)合左肝或右肝的部分切除，這既有技術(shù)上的原因，也有腫瘤本身的原因，因?yàn)橛械奈矤钊~腫瘤就是其周邊病變的發(fā)展或延伸，要切除腫瘤，必須連同周?chē)谓M織整塊切除。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看，行單獨(dú)的尾狀葉切除的病例并不多，此類(lèi)手術(shù)多適合于腫瘤體積較小且僅局限于尾狀葉內(nèi)的孤立性腫瘤。單獨(dú)尾狀葉切除主要入路方法有前（正中）入路、后入路、旁（左、右）入路，以及左右聯(lián)合或交替入路等。選擇何種入路方法，主要取決于腫瘤的位置、大小、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。一般來(lái)說(shuō)Spiegel葉腫瘤適合左入路，尾狀突部的腫瘤可選擇右或后入路，腔靜脈旁部腫瘤則宜選擇前（正中）入路或左右聯(lián)合或交替入路。巨大尾狀葉腫瘤由于腫瘤體積大,肝門(mén)部結(jié)構(gòu)推擠嚴(yán)重,惡性腫瘤甚至直接浸潤(rùn)下腔靜脈等大血管,使得操作的空間更加狹小,解剖難度加大,切除腫瘤時(shí)則往往需切除部分左或右肝，以擴(kuò)大操作空間,減少瘤周分離面積，從而降低手術(shù)難度。至于切除哪部分肝臟,主要取決于腫瘤的位置以及與周?chē)谓M織的關(guān)系.瘤體主要位于左側(cè)者,宜行聯(lián)合左外葉或左半肝的切除,瘤體偏向右側(cè)者,則需聯(lián)合右后葉或右半肝的切除。而對(duì)占居整個(gè)尾狀葉的巨大腫瘤,則需要聯(lián)合或左右交替入路,且多采用切除部分右肝以增加可操作空間,利于腫瘤的翻動(dòng)、分離與切除。三.?出血的控制尾狀葉有自己相對(duì)獨(dú)立而又較為復(fù)雜的脈管系統(tǒng)，其肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈支的來(lái)源與數(shù)量不定，尤其動(dòng)脈分支行走變化多端，有的病例是先形成動(dòng)脈弓而后分支進(jìn)入其各個(gè)部分，勢(shì)必增加手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。尾狀葉的靜脈回流通過(guò)數(shù)支粗細(xì)不等的肝短靜脈直接匯入下腔靜脈，特點(diǎn)是行程短、壁薄，稍有不慎，即可能導(dǎo)致下腔靜脈撕裂大出血。尾狀葉腫瘤尤其是巨大腫瘤由于其對(duì)周?chē)耐茢D與壓迫，對(duì)三個(gè)肝門(mén)部的結(jié)構(gòu)影響很大，門(mén)管結(jié)構(gòu)移位、條索樣變或擴(kuò)張等使得正常管道結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，且由于腫瘤血管增生，側(cè)枝循環(huán)形成，局部血運(yùn)更為豐富，使得本就非常狹小的間隙變?yōu)橐粋€(gè)致密的“血池”,手術(shù)操作異常艱難與復(fù)雜。這要求術(shù)者必需有一套縝密的方案與熟練的技巧來(lái)有效預(yù)防與控制出血。因此可以說(shuō)，尾狀葉腫瘤的切除過(guò)程實(shí)際上就是對(duì)三個(gè)肝門(mén)的精細(xì)解剖過(guò)程。為防止在解剖過(guò)程中發(fā)生意外大出血，應(yīng)先在肝十二指腸韌帶、肝上與肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶。但是巨大腫瘤往往由于瘤體向上頂起或向下膨出甚至達(dá)腎靜脈水平以下，使得下腔靜脈預(yù)置阻斷帶發(fā)生困難。此時(shí)，?肝上下腔靜脈不必勉強(qiáng)預(yù)置阻斷帶，可將其周?chē)m當(dāng)游離后，能在膈下垂直置入下腔靜脈阻斷鉗，可將其連同周邊膈肌組織一起鉗夾阻斷即可。而肝下下腔靜脈的游離，則需緊貼腫瘤與腔靜脈仔細(xì)分離，直至到達(dá)腎靜脈水平上方，能順利放入阻斷帶。如上所述，因巨大尾狀葉腫瘤多需切除周邊部分肝臟組織，如左半肝、左外葉、右半肝或右后葉等，故在第一肝門(mén)的解剖時(shí)，再好先結(jié)扎切斷擬切除肝葉的肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈支，膽管分支由于左右肝管分叉位置高，腫瘤擠壓后變形不易辨認(rèn)，可稍后待周邊進(jìn)一步分離清楚，確認(rèn)無(wú)誤后再切斷。向?qū)?cè)牽拉肝十二韌帶，剪開(kāi)肝門(mén)板，緊貼瘤體分離、結(jié)扎源自門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈的腫瘤血管支，盡可能使瘤體與第一肝門(mén)完全脫離。然后轉(zhuǎn)而分離第三肝門(mén)，將腫瘤向?qū)?cè)掀起，切斷下腔靜脈韌帶，自下至上依次切斷肝短靜脈。肝短靜脈數(shù)量有數(shù)支到十?dāng)?shù)支不等，粗細(xì)不一，粗的直徑近1cm，切斷后保留端應(yīng)予縫扎，以避免單純結(jié)扎時(shí)可能發(fā)生的線(xiàn)結(jié)脫落，導(dǎo)致出血。肝短靜脈處理完畢，腫瘤與下腔靜脈間懸空，甚至可左右穿越手掌。用電刀在肝表面沿預(yù)定切割線(xiàn)做標(biāo)記，然后由淺入深，由前到后切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，如創(chuàng)面出血較多，可間斷阻斷入肝血流（對(duì)側(cè)肝動(dòng)脈可不予阻斷）。分離至腫瘤表面后，緊貼瘤體切離，對(duì)出入瘤體的管道均予以結(jié)扎或電凝止血，對(duì)跨越整個(gè)尾狀葉的腫瘤，當(dāng)分離到對(duì)側(cè)肝門(mén)后方時(shí)，需要注意防止膽管主要分支的損傷，對(duì)條索狀物不要貿(mào)然切斷，一定要緊貼瘤體小心分離，確定除外膽管后再作處理。無(wú)論左或右側(cè)尾狀葉腫瘤，在第二肝門(mén)的處理關(guān)鍵是不要損傷肝中靜脈的下壁與側(cè)壁。腫瘤的頂部往往緊貼并壓迫肝中靜脈，分離時(shí)極易撕裂，可用手術(shù)刀柄緊貼瘤體推離肝中靜脈壁，必要時(shí)阻斷全肝血流，待完全分離、切除腫瘤后再開(kāi)放血流。實(shí)際上，多數(shù)巨大尾狀葉腫瘤的切除，全肝血流阻斷技術(shù)是備而不用，即使應(yīng)用也是僅在處理第二肝門(mén)時(shí)短暫應(yīng)用。在筆者近3年切除的10余例巨大肝尾狀葉腫瘤中，僅2例需要全肝血流阻斷，時(shí)間為3分14秒與8分42秒。四．尾狀葉合并有肝右葉多發(fā)巨大血管瘤的處理此時(shí)，存在兩種情況，其一是尾狀葉與肝右葉血管瘤之間兩者相距甚遠(yuǎn)，完全沒(méi)有聯(lián)系；其二是兩者緊鄰，瘤體邊緣相連。前一種情況應(yīng)在充分游離肝周韌帶后，然后阻斷入肝血流，先將肝右葉的血管瘤剝離后，使得術(shù)野變得寬敞后，再行尾狀葉的血管瘤切除。?而第二種情況，則可考慮將右葉血管瘤與尾狀葉腫瘤一起剝除或切除。筆者近2年曾經(jīng)遇到3例尾狀葉與肝右葉多發(fā)巨大血管瘤，均予以順利切除。其中1例左尾狀葉腫瘤最大直徑達(dá)20cm，肝右葉腫瘤直徑達(dá)15cm。先將肝右葉腫瘤予以剝離，然后將左尾狀葉腫瘤連同萎縮的左外側(cè)葉一并切除。術(shù)后2周順利出院。五．尾狀葉肝癌合并下腔靜脈癌栓或（和）腫瘤破裂的處理尾狀葉肝癌極易侵犯緊鄰的門(mén)靜脈與下腔靜脈形成癌栓，如再發(fā)生腫瘤破裂，處理將變得非常復(fù)雜棘手。需要術(shù)者對(duì)病人的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能、以及腫瘤切除的可行性并結(jié)合本單位的技術(shù)水平等作出準(zhǔn)確的綜合判定，需極為審慎地選擇治療方法。筆者曾經(jīng)對(duì)1例67歲的肝尾狀葉巨大肝癌（增強(qiáng)CT腫瘤直徑約15cm）合并有下腔靜脈與門(mén)靜脈右支癌栓，并發(fā)生腫瘤自發(fā)破裂出血的病人行急診尾狀葉連同右半肝切除，下腔靜脈切開(kāi)取栓術(shù)。病人肝功能屬Child-PughA級(jí)，ICGR153.36%。此時(shí)，門(mén)靜脈右支癌栓不需特殊處理，可通過(guò)結(jié)扎門(mén)靜脈右支，連同腫瘤整塊切除。唯有下腔靜脈癌栓的處理比較復(fù)雜，因?yàn)榘┧ㄊ峭ㄟ^(guò)較為粗大的肝短靜脈分支進(jìn)入下腔靜脈，分離過(guò)程中稍有不慎，極有可能脫落，引起肺梗塞，危及生命。此時(shí)肝切除過(guò)程宜順逆結(jié)合，先解剖處理第一肝門(mén)，結(jié)扎切斷右肝的入肝管道。沿預(yù)定切除線(xiàn)切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，至第二肝門(mén)處切斷右肝靜脈。然后處理短靜脈，內(nèi)存癌栓的肝短靜脈支最后處理；可用心耳鉗將下腔靜脈壁連同其內(nèi)的癌栓夾閉，然后切開(kāi)下腔靜脈前壁，取出癌栓，沖洗干凈后，再予以修補(bǔ)縫合。需要注意的是，這類(lèi)急診肝尾狀葉切除風(fēng)險(xiǎn)極大，出血多，極有可能發(fā)生凝血功能障礙，需要術(shù)中嚴(yán)密觀(guān)察，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原以及冷沉淀等。該例病人術(shù)中切除腫瘤后，即發(fā)生凝血功能障礙，經(jīng)輸入上述凝血物質(zhì)后才得以控制。術(shù)后在ICU病房2天后轉(zhuǎn)出，術(shù)后14天出院，術(shù)后半年余仍存活。表明急診尾狀葉切除盡管風(fēng)險(xiǎn)大，但確是延長(zhǎng)病人生命的重要途徑?？傊?，肝臟巨大尾狀葉腫瘤的切除，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定型的術(shù)式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，危險(xiǎn)性高，但只要充分了解局部解剖，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，把握手術(shù)要點(diǎn)，密切配合，應(yīng)可安全完成此類(lèi)高難復(fù)雜手術(shù)。

肝臟分段的解剖圖譜對(duì)于肝臟的分段，臨床中最常用的是Couinaud分段法。Couinaud肝臟分段法是依據(jù)功能將肝臟分為8個(gè)獨(dú)立的段，每段有自己的流入和流出血管以及膽管系統(tǒng)?？偨Y(jié)對(duì)于肝臟的分葉，主要記住三個(gè)葉間裂（肝左，中，右靜脈），兩個(gè)段間裂（門(mén)靜脈左、右支），另加一尾狀葉。對(duì)于肝臟疾病的定位直接與手術(shù)的方法的選取息息相關(guān)，因此準(zhǔn)確定位至關(guān)重要。

摘要瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種超聲彈性成像技術(shù)，通過(guò)檢測(cè)肝組織硬度評(píng)估肝纖維化分期，具有非創(chuàng)傷性、快速等優(yōu)點(diǎn)。本共識(shí)圍繞操作、診斷影響因素及常見(jiàn)慢性肝疾病肝纖維化分期診斷、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)等內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并提出臨床應(yīng)用推薦意見(jiàn)，對(duì)人群肝病篩查、評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)等拓展應(yīng)用作簡(jiǎn)要概括。英語(yǔ)名詞縮寫(xiě)：ALT：alanineaminotransferase,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AUC：areaunderreceiveroperatingcharacteristicscurve,受試者工作特征曲線(xiàn)下面積BMI：bodymassindex,體質(zhì)量指數(shù)????????????????HCC：hepatocellularcarcinoma,肝細(xì)胞癌CHB：chronichepatitisB，慢性乙型病毒性肝炎?????CHC：chronichepatitisC，慢性丙型病毒性肝炎HREV：highriskesophagealvaries，高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張LSM：liverstiffnessmeasurement，肝臟硬度值NLR：negativelikelihoodratio,陰性似然比?????????PLR：positivelikelihoodratio,陽(yáng)性似然比TE：transientelastography,瞬時(shí)彈性成像技術(shù)??????ULN：upperlimitofnormal,正常值上限????肝纖維化是各種慢性肝臟損害所導(dǎo)致的肝臟纖維結(jié)締組織過(guò)度沉積，也是發(fā)展為肝硬化的共同途徑。正確評(píng)估并及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期肝纖維化、早期肝硬化是優(yōu)化慢性肝病管理的關(guān)鍵步驟。然而，多數(shù)慢性肝病所致肝纖維化乃至早期肝硬化無(wú)特異性癥狀、體征及常規(guī)血液生物化學(xué)指標(biāo)異常，如果不進(jìn)行肝臟組織病理學(xué)檢查則不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。作為一種重要的肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(transientelastography，TE)可以通過(guò)檢測(cè)肝臟硬度值(liverstiffnessmeasurement，LSM)來(lái)判斷肝纖維化狀態(tài)，已先后在歐洲、亞太地區(qū)及美國(guó)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[2,3]。在2013年版《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專(zhuān)家意見(jiàn)》[4]的基礎(chǔ)上，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)于2018年再次組織專(zhuān)家討論、修訂，力求反映本領(lǐng)域里的最新進(jìn)展，從而為臨床應(yīng)用提供客觀(guān)、實(shí)用的指導(dǎo)意見(jiàn)。????本共識(shí)中的證據(jù)等級(jí)分為Ａ、Ｂ、Ｃ三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為１、２兩個(gè)級(jí)別（表1）。一、肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷應(yīng)用的方法學(xué)原則在臨床實(shí)踐中，失代償期肝硬化因其具有腹水、食管胃靜脈曲張（出血）及肝性腦病等相關(guān)并發(fā)癥而較易做出臨床診斷，故無(wú)創(chuàng)診斷主要集中代償期肝硬化和具有橋接樣纖維化的進(jìn)展期肝纖維化（≥MetavirF3）。臨床上常將患者劃分為進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化高風(fēng)險(xiǎn)、中間灰色區(qū)域及進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化低風(fēng)險(xiǎn)[7,8]，肝纖維化無(wú)創(chuàng)評(píng)估目的在于確定和排除進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化（MetavirF4）。隨著抗病毒藥物等病因治療的發(fā)展，有必要對(duì)識(shí)別出存在明顯纖維間隔的顯著肝纖維化（≥MetavirF2）肝病患者并進(jìn)行病因干預(yù)，以期逆轉(zhuǎn)肝纖維化。????在診斷中，低風(fēng)險(xiǎn)界值需保證排除診斷的高度敏感性及低陰性似然比（negativelikelihoodratio，NLR），以避免漏診導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果；高風(fēng)險(xiǎn)界值則需保證診斷的高度特異度及高陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio，PLR），以免誤診而造成過(guò)度醫(yī)療；對(duì)于檢測(cè)值處于高風(fēng)險(xiǎn)界值與低風(fēng)險(xiǎn)界值之間灰色區(qū)域的患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況決定是否采用肝穿刺活組織學(xué)檢查確定肝纖維化狀態(tài)[8,9]。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，PLR>10.0的診斷界值具有足夠的陽(yáng)性證據(jù)強(qiáng)度診斷疾病，而NLR<0.1的診斷界值則具有足夠陰性證據(jù)強(qiáng)度排除疾病診斷[10]；高、低界值的確定應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足上述要求?；谏鲜鲈瓌t，本共識(shí)選擇NLR為0.1左右的界值用于確定低風(fēng)險(xiǎn)而排除診斷，PLR為10.0左右的界值用于確定高風(fēng)險(xiǎn)而考慮診斷；對(duì)于某些疾病，由于研究數(shù)據(jù)的缺失或研究樣本量不足，目前尚無(wú)法提出明確診斷指導(dǎo)意見(jiàn)。????目前國(guó)內(nèi)已有多種TE技術(shù)設(shè)備應(yīng)用于臨床，其中以FibroScan及FibroTouch應(yīng)用較多。彈性成像技術(shù)不同模態(tài)、系統(tǒng)及設(shè)備檢測(cè)的LSM結(jié)果存在差異，因而肝纖維化分期診斷界值可能因模態(tài)、系統(tǒng)及設(shè)備差異而不同[11]。在FibroTouch與FibroScan頭對(duì)頭比較中，與FibroScan5.3(4.3～8.6)kPa相比，F(xiàn)ibroTouch同一檢測(cè)點(diǎn)及影像定位檢測(cè)點(diǎn)檢測(cè)的LSM分別為5.7（4.5～8.0）kPa（P=0.321）、6.1（4.7～8.9）kPa（P=0.141），相關(guān)系數(shù)≥0.8[12]；1621例受檢者資料顯示兩者LSM存在線(xiàn)性回歸關(guān)系：FibroTouch=4.435+0.477FibroScan，相關(guān)系數(shù)0.645[13]。以下分別敘述針對(duì)這兩種檢測(cè)設(shè)備的共識(shí)意見(jiàn)。二、瞬時(shí)彈性成像技術(shù)無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的共識(shí)意見(jiàn)（一）瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroScan○R?1．操作要求及影響因素：TE操作主要受患者肥胖、肋間隙狹窄及明顯腹水等因素限制。檢測(cè)失敗主要與操作者操作經(jīng)驗(yàn)<500次、受檢者體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）>30kg/m2、年齡>52歲和2型糖尿病等有關(guān)，受檢者腰圍（女性>80cm、男性>94cm）是最重要因素[14]；在中國(guó)受檢者中，BMI≥28.0kg/m2、中心型肥胖（女性腹圍>80cm、男性腹圍>90cm）、年齡>50歲、女性是操作失敗或不可靠檢測(cè)的獨(dú)立影響因素[15,16]。在BMI≥28.0kg/m2受檢者中，XL型探頭操作成功率及可靠性均優(yōu)于M型探頭，XL型探頭檢測(cè)值較低，與M型探頭檢測(cè)值差異平均為2.3kPa（中位數(shù)1.4kPa），顯著肝纖維化界值降低1～2kPa，肝硬化界值降低4.0kPa左右[17,18,19,20,21,22]。胸圍<75cm的肋間隙狹窄者及<14歲未成年人可應(yīng)用S型探頭，5歲以下兒童檢測(cè)失敗率明顯升高；較大探頭檢測(cè)中位數(shù)較低：S2較S1降低0.76（0.31～1.21）kPa、M較S2降低1.2（0.51～1.88）kPa[23,24]，但我國(guó)4～6歲學(xué)齡前兒童M型探頭有效檢測(cè)率達(dá)到96.5%[25]。LSM檢測(cè)可靠性尚與檢測(cè)值四分位間距與中位數(shù)比有關(guān)：≤0.10非?？煽?，<0.10～0.30或>0.30且LSM中位數(shù)<7.1kPa可靠[26]。可能導(dǎo)致LSM升高的因素包括：表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）或膽紅素水平升高的肝臟炎癥活動(dòng)度[27,28,29]、高BMI[30]、肝外膽汁淤積可能[31,32]、肝靜脈淤血[33,34]、酒精攝入過(guò)量（戒酒后1周45.3%受試者明顯下降）[35,36,37]和進(jìn)食（肝硬化患者更明顯，餐后2～3h恢復(fù)至基線(xiàn)）[38,39]。鑒于存在上述升高LSM非肝病因素而可能存在假陽(yáng)性，BavenoIV共識(shí)建議非同日2次TE檢測(cè)確認(rèn)有效檢測(cè)[40]。重度脂肪變性可能提高非進(jìn)展期肝纖維化M型探頭檢測(cè)值，但不影響XL型探頭診斷陽(yáng)性率[17,41]。TE通過(guò)檢測(cè)肝硬度而測(cè)定肝臟纖維化含量，并不能反映因肝纖維化進(jìn)展而導(dǎo)致的肝組織結(jié)構(gòu)變化；不同病因的肝臟炎癥水平及肝纖維化結(jié)構(gòu)存在差別，相應(yīng)診斷界值可能存在差異。共識(shí)1：操作者應(yīng)接受規(guī)范培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，操作經(jīng)驗(yàn)最好在500次以上；操作人員不宜頻繁更換（B1）。共識(shí)2：操作時(shí)一般選擇M型探頭檢測(cè)，超聲顯示重度脂肪肝及M型探頭無(wú)法取得可靠檢測(cè)的超體重、中心型肥胖者選擇XL型探頭，M型探頭無(wú)法取得有效檢測(cè)的14歲以下或胸圍<75cm患者依次采用S2、S1型探頭(B1)。共識(shí)3：有效檢測(cè)需滿(mǎn)足以下條件：同一檢測(cè)點(diǎn)至少成功檢測(cè)10次、檢測(cè)值四分位差距與中位數(shù)比值小于0.3(A1)。共識(shí)4：患者應(yīng)在血清膽紅素<51μmol/L情況下空腹或餐后3h接受檢測(cè)，過(guò)量飲酒者應(yīng)戒酒1周后接受檢測(cè)；診斷界值選擇需參照病因及血清ALT水平，并排除右心衰竭可能；疑檢測(cè)結(jié)果假性升高者非同日再次檢測(cè)確認(rèn)(B1)。2．診斷界值：(1)慢性乙型病毒性肝炎：TE診斷慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，CHB）顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化和代償期肝硬化的受試者工作特征曲線(xiàn)下面積（areaunderreceiveroperatingcharacteristicscurve,AUC）分別為0.77～0.95、0.85～0.94及0.84～0.98[42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]，膽紅素異常對(duì)TE診斷效能有明顯影響[42,43]。診斷肝硬化時(shí)，LSM11.6kPa（NLR0.2）[43]、LSM12.9kPa（PLR7.33、NLR0.52）、14.1kPa（PLR5.6、NLR0.19）、11.0kPa(PLR7.3、NLR0.28）診斷、排除證據(jù)強(qiáng)度不足[45,46,47]，提示診斷界值應(yīng)高于14.1kPa，而排除界值應(yīng)低于11.0kPa；LSM9.4kPa的NLR0.02[48]，排除界值可考慮高于9.4kPa；兩項(xiàng)研究LSM11.0kPa的NLR分別為0.08、0.2[49,53]、國(guó)內(nèi)較大樣本研究LSM10.6kPa（NLR0.09）[42]、LSM10.7kPa（NLR0.12）[44]均可考慮排除診斷，LSM16kPa（PLR16.9）[42]、18.2kPa（PLR19）[49]可考慮肝硬化診斷；多中心研究納入肝組織長(zhǎng)度10～15mm患者，可能漏診少數(shù)肝硬化、降低PLR而導(dǎo)致建議界值升高，肝硬化診斷界值宜低于21.0kPa[44]；對(duì)于A(yíng)LT正常患者，LSM10.1kPa的PLR7.3、NLR0.15[50]、9.0kPa的NLR0、12.0kPa的PLR12.9[51]，提示診斷界值應(yīng)高于10.0kPa，而排除界值應(yīng)低于10.0kPa。診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)，LSM10.2kPa的PLR9.0、NLR0.15[46]、8.1kPa的PLR4.6、NLR0.15[47]，診斷界值需稍高于10.2kPa，排除界值低于8.1kPa；LSM10.5kPa（PLR14.4）[48]、12.0kPa（PLR25.5）[49]、12.7kPa[PLR15.3，ALT2倍正常值上限(upperlimitofnormal,ULN)]及10.6kPa(PLR10.5，ALT<2×ULN）[52]、多中心研究12.4kPa(PLR12.3）[44]均可作為診斷界值，而LSM8.1kPa（NLR0.16）、7.5kPa（NLR0.07）[49]、7.4kPa（NLR0.11）[50]均可考慮排除進(jìn)展期肝纖維化；對(duì)于A(yíng)LT正?；颊?，LSM6.0kPa（NLR0.15）、9.0kPa（PLR）[51]可分別考慮作為排除、診斷界值。診斷顯著肝纖維化時(shí)，多中心研究LSM9.1kPa的PLR6.4[44]，診斷界值應(yīng)進(jìn)一步提高，LSM9.8kPa（PLR11.0）[52]、9.4kPa（PLR14）[48]均可作為診斷界值；其他建議界值因PLR低于5.0或NLR高于0.2而無(wú)應(yīng)用價(jià)值[43,45,46,47,49,50]。盡管已有臨床研究探討接受抗病毒治療的CHB患者LSM動(dòng)態(tài)變化與肝纖維化相關(guān)性，但目前尚無(wú)明確結(jié)論，尚需更多臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。共識(shí)5：膽紅素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM17.0kPa考慮肝硬化，LSM12.4kPa（1×ULN<ALT<2×ULN時(shí)10.6kPa）考慮進(jìn)展期肝纖維化；LSM<10.6kPa排除肝硬化可能；LSM9.4kPa考慮顯著肝纖維化；LSM<7.4kPa排除進(jìn)展期肝纖維化；LSM7.4～9.4kPa患者如無(wú)法確定臨床決策，考慮肝穿刺活組織學(xué)檢查；膽紅素異?；颊邞?yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估(A1)。共識(shí)6：膽紅素、ALT正常的CHB患者LSM12.0kPa考慮肝硬化，LSM9.0kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM<9.0kPa排除肝硬化，LSM<6.0kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，LSM6.0～9.0kPa者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織學(xué)檢查(B1)。鑒于現(xiàn)有FibroScan評(píng)估肝纖維化分期研究證據(jù)均來(lái)源于未抗病毒治療患者，本共識(shí)意見(jiàn)臨床應(yīng)用僅限于未抗病毒治療患者，具體參考圖1，結(jié)合患者臨床病毒學(xué)資料確定相應(yīng)干預(yù)措施。（2）慢性丙型病毒性肝炎：TE診斷慢性丙型病毒性肝炎（chronichepatitisC，CHC）肝硬化的AUC0.90～0.97[43,45,47,55,56,57,58,59]。診斷肝硬化時(shí)，LSM12.5kPa的PLR分別為14.7、16.6[47,55]，LSM12.3kPa的PLR18.9[56]，但更大樣本研究LSM12.8kPa的PLR5.09（n=560）[57]，LSM12.9kPa的PLR6.8（n=913）[45]，故診斷界值需考慮高于12.9kPa；LSM14.5kPa、14.6kPa的PLR分別為7.4[43]、21.5[58]，可考慮肝硬化診斷[43,57]；大樣本研究LSM12.9kPa、12.8kPa排除肝硬化的NLR分別為0.31、0.28[45,57]，排除肝硬化界值需進(jìn)一步調(diào)低；LSM9.3kPa排除肝硬化的NLR0.07。診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)，LSM9.5kPa、9.3kPa診斷進(jìn)展期肝纖維化的PLR分別為8.5、21.5[47,56]，但更大樣本研究LSM9.6kPa的PLR僅3.6[57]，診斷界值需調(diào)高；界值8.6kPa、7.3kPa排除進(jìn)展期肝纖維化的NLR分別0.2、0.07[43,56]。多項(xiàng)研究提出的顯著肝纖維化界值均無(wú)足夠證據(jù)強(qiáng)度診斷或排除顯著肝纖維化，界值7.1kPa診斷顯著肝纖維化的PLR6.0～6.1[47,59]，LSM8.8kPa的PLR6.2[58]，但界值8.4kPa的PLR僅2.3[57]。因缺乏肝穿刺活組織學(xué)檢查對(duì)照，接受直接抗病毒藥治療的CHC患者LSM變化與肝纖維化相關(guān)性仍待確定。共識(shí)7：CHC患者LSM14.6kPa考慮肝硬化，LSM<10.0kPa可排除肝硬化；LSM<7.3kPa排除進(jìn)展期肝纖維化，目前缺乏進(jìn)展期肝纖維化、顯著肝纖維化可靠診斷界值（A1)。(3)非酒精性脂肪性肝?。篢E診斷非酒精性脂肪肝病顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化、肝硬化的AUC分別為0.76～0.85、0.81～0.94、0.87～0.96[60,61,62,63,64,65]；Cassinotto等[60]研究納入了肝穿刺活組織長(zhǎng)度僅10～15mm的受試者，可能存在肝纖維化低估、肝硬化漏診而導(dǎo)致界值PPV、PLR降低；另一大樣本研究中肝活組織學(xué)檢查與TE非同步進(jìn)行，時(shí)間差長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，界值可靠性難以確定[61]。其他4項(xiàng)研究中，僅兩項(xiàng)研究樣本量約250例[62,65]，其余兩項(xiàng)研究樣本量約100例。診斷肝硬化時(shí)，LSM11.5kPa、11.7kPa、15.0kPa、19.4kPa診斷肝硬化的PLR分別為8.4、7.5、10.4、38.1，診斷界值應(yīng)高于12.0kPa；排除界值10.0kPa、10.3kPa、10.6kPa、10.8kPa的NLR分別為0.2、0.09、0、0.10[17,62,63,64]。診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)，LSM9.6kPa、10.0kPa、11.2kPa、11.7kPa、12.0kPa診斷進(jìn)展期肝纖維化的PLR分別為8.9、6.6、10.9、6.1、3.6，證據(jù)強(qiáng)度差異較大[17,62,63,64,65]，LSM7.8kPa、7.9kPa、8.0kPa排除進(jìn)展期肝纖維化的NLR分別為0.04、0.12、0.1，可視為進(jìn)展期肝纖維化排除界值[62,63,64]。診斷顯著肝纖維化時(shí)，LSM9.0kPa、8.2kPa、7.4kPa的PLR分別為6.3、5.8、7.5[62,63,64]，診斷界值應(yīng)高于9.0kPa。此外，與BMI<30kg/m2相比，BMI≥30kg/m2患者同一界值靈敏度較高[17]，提示診斷界值需略提高。共識(shí)8：非酒精性脂肪肝病患者LSM15.0kPa考慮肝硬化，LSM11.0kPa考慮進(jìn)展期肝纖維化，LSM<10.0kPa考慮排除肝硬化，LSM<8.0kPa考慮排除進(jìn)展期肝纖維化；LSM處于8.0～11.0kPa患者需接受肝活組織學(xué)檢查明確肝纖維化狀態(tài)；BMI≥30.0kg/m2患者診斷價(jià)值略提高（B1)。（4）酒精性肝?。荷婕癟E診斷酒精性肝病肝纖維化的研究均包含肝穿刺活組織長(zhǎng)度10～15mm病例，其中Nguyen-Khac等研究肝組織長(zhǎng)度≥15mm病例僅21例，可能因標(biāo)本不足而導(dǎo)致漏診、診斷界值提高[66,67,68,69]。LSM19.7kPa診斷肝硬化的靈敏度97%、NLR0.03、特異度90%、PLR9.7[69]。包含8項(xiàng)研究564例患者涉及重度肝纖維化評(píng)估的Meta分析表明LSM9.5kPa診斷進(jìn)展期肝纖維化的靈敏度0.92（0.89～0.96）、NLR0.11（0.06～0.16）；7項(xiàng)研究336例患者涉及肝硬化評(píng)估的Meta分析表明界值12.5kPa診斷肝硬化靈敏度0.95（0.87～0.98)、NLR0.07（0.03～0.19）[70]。共識(shí)9：酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考慮肝硬化，LSM<12.5KPa排除肝硬化，LSM<9.5kPa排除進(jìn)展期肝纖維化（C2)。(5)自身免疫性肝炎與原發(fā)性硬化性膽管炎：在一項(xiàng)涉及自身免疫性肝炎肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷Meta分析中，7項(xiàng)研究429例患者涉及TE診斷應(yīng)用，診斷顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.90（0.87～0.92)、0.91（0.89～0.93)、0.89（0.86～0.92)；LSM中位數(shù)6.3（5.8～7.0）kPa診斷顯著肝纖維化的NLR0.23（0.13～0.42)，排除顯著肝纖維化界值應(yīng)調(diào)低進(jìn)入正常參考值范圍，LSM（9.1～10.1）kPa的PLR14.6（1.4～151.6)；診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)，LSM中位數(shù)8.5（8.2～8.8）kPa的NLR0.24（0.16～0.35)，排除界值可能調(diào)低至8.0kPa，中位數(shù)10.7（10.4～12.1）kPa診斷進(jìn)展期肝纖維化的PLR7.7（2.9～20.5)，診斷界值應(yīng)高于10.7kPa；診斷肝硬化時(shí)，LSM中位數(shù)12.4（11.0～12.7）kPa的NLR0.14（0.07～0.27)，16.0～19.0kPa的PLR21.7（5.1～92.3）[71]。上述界值診斷評(píng)估指標(biāo)與CHB類(lèi)似。來(lái)自法國(guó)小樣本（n=66）研究顯示TE診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的AUC分別為0.84、0.93及0.95，LSM<9.6kPa排除進(jìn)展期肝纖維化的靈敏度93%、NLR0.08，LSM14.4診斷肝硬化的靈敏度100%、NLR0、特異度88%、PLR8.3[72]。共識(shí)10：自身免疫性肝炎肝纖維化診斷界值參照ALT<2ULN的CHB標(biāo)準(zhǔn)，目前缺乏原發(fā)性膽汁性膽管炎可靠診斷界值（C2)。（6）食管靜脈曲張：慢性肝病管理中，初級(jí)預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張（highriskesophagealvaries，HREV）破裂出血對(duì)于改善肝病預(yù)后具有重要臨床價(jià)值，所有肝硬化患者均應(yīng)篩查HREV。HREV一般指肝功能代償?shù)闹?重度食管靜脈曲張及肝功能失代償?shù)氖彻莒o脈曲張。多數(shù)研究包含各種病因慢性肝病，診斷能力（AUC0.76～0.87）及建議界值存在較大差異，排除診斷價(jià)值更高（NLR<0.3）[73,74,75,76,77]?；旌喜∫蚋尾』颊哐芯刻崾窘缰?9.0kPa、19.8kPa排除中重度靜脈曲張的靈敏度均為91%、NLR分別為0.14、0.16，界值25.6kPa、21.0kPa的NLR則分別提高至0.22、0.27，提示中重度食管靜脈曲張合理排除界值應(yīng)低于19.0kPa。門(mén)脈高壓BavenoVI共識(shí)建議LSM<20kPa且血小板計(jì)數(shù)>150×109/L患者存在HREV的風(fēng)險(xiǎn)非常低[40]，四項(xiàng)研究證實(shí)診斷HREV靈敏度分別為97.8%（NLR0.08)、100%、100%、94%（NLR0.16）][78,79,80,81]；近期擴(kuò)展BavenoVI共識(shí)將排除標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為L(zhǎng)SM<25kPa且血小板計(jì)數(shù)>110×109/L[82]，一項(xiàng)驗(yàn)證研究顯示其診斷HREV靈敏度僅84%（NLR0.30）[81]，漏診率高達(dá)16%。共識(shí)11：無(wú)單一LSM界值預(yù)測(cè)HREV，LSM<20>150×109/L可排除HREV（A1)。(7)慢性肝病肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：隨著LSM升高，肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。大隊(duì)列（n=866）CHC前瞻性研究發(fā)現(xiàn)LSM（10.0kPa患者HCC年發(fā)生率僅0.11%，10.1～15.0kPa患者2.9%，>25.0kPa患者高達(dá)14.4%[83]。小樣本（n=157）研究提示LSM12.5kPa為HCC發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[84]，LSM<12.0kPa患者5年HCC累積發(fā)生率僅0.9%，LSM（12.0～24.0）kPa及LSM>24.0kPa患者分別升高至9.5%、45.1%，且隨訪(fǎng)LSM下降預(yù)示著HCC風(fēng)險(xiǎn)降低[85]；接受直接抗病毒藥物治療的CHC患者如基線(xiàn)為進(jìn)展性肝病且LSM較基線(xiàn)下降低于30%者HCC風(fēng)險(xiǎn)更高[86]。CHB患者不管是否存在臨床診斷肝硬化，LSM≤13.0kPa患者的HCC年發(fā)生率均低于0.9%，LSM>13.0kPa非肝硬化患者升高至3.26%，而臨床診斷肝硬化患者則高達(dá)5.84%；動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)LSM變化同樣與HCC發(fā)生密切相關(guān)：LSM持續(xù)≥13.0kPa者年發(fā)生率高于持續(xù)<13.0kPa者（4.31%對(duì)比0.44%)，基線(xiàn)LSM≤13.0kPa、但隨訪(fǎng)LSM>13.0kPa者也升高至2.05%，基線(xiàn)LSM>13.0kPa但隨訪(fǎng)LSM≤13.0kPa者則降低至1.96%[87]。在超聲波診斷肝硬化獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者中，治療2年時(shí)LSM<11.6kPa者HCC風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，30個(gè)月后HCC發(fā)生率無(wú)增長(zhǎng)趨勢(shì)，而LSM≥11.6kPa者HCC發(fā)生率持續(xù)增長(zhǎng)[88]。共識(shí)12：在慢性肝病管理中，LSM>10.0kPa患者HCC風(fēng)險(xiǎn)增加，LSM>13.0kPa患者應(yīng)考慮HCC監(jiān)測(cè)（B2)。(8)其他臨床應(yīng)用：①評(píng)估肝纖維化逆轉(zhuǎn)：核苷類(lèi)藥物治療CHB患者過(guò)程的LSM降低表現(xiàn)為快速下降及緩慢下降雙相變化，LSM降低>30%者發(fā)生肝纖維化逆轉(zhuǎn)比例更高[89]，抗病毒治療78周的肝纖維化逆轉(zhuǎn)僅與基線(xiàn)纖維化分期獨(dú)立相關(guān)，而治療78周后LSM的降低和治療前肝臟炎癥程度重（HAI評(píng)分）、ALT高水平密切相關(guān)，而不能反映肝臟纖維化程度的變化[90,91]，治療104周肝纖維化逆轉(zhuǎn)則同時(shí)與基線(xiàn)纖維化分期、52周LSM降低比例獨(dú)立相關(guān)[92]，提示抗病毒治療78周前后的LSM絕對(duì)值降低更多反映的是肝臟炎癥消退，LSM的動(dòng)態(tài)變化和更長(zhǎng)療程核苷類(lèi)藥物治療逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化間的相關(guān)性仍待更長(zhǎng)療程的大樣本研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谙闻K炎癥后的LSM處于低水平，其降低比例是否足以確定纖維化逆轉(zhuǎn)仍待更長(zhǎng)療程抗病毒治療研究證實(shí)，但乙型肝炎肝硬化抗病毒治療26周時(shí)LSM降低值可預(yù)測(cè)2年肝臟相關(guān)性事件[93]，包括肝功能失代償、肝癌發(fā)生及肝病相關(guān)性死亡等。上述LSM變化模式同樣體現(xiàn)在CHC抗病毒治療過(guò)程，但無(wú)病毒學(xué)應(yīng)答患者降低幅度減少，而且停藥后再次出現(xiàn)LSM進(jìn)行性升高[94]。②社區(qū)人群肝病篩查：納入1190例年齡>45歲的大規(guī)模社區(qū)人群篩查發(fā)現(xiàn)89名LSM>8.0kPa均可發(fā)現(xiàn)某一特定慢性肝病，9例LSM>13.0kPa患者肝活組織學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化[95]；靜脈藥癮者LSM>7.1kPa也提示HCV感染可能[96]，表明TE可以作為普通人群中篩選肝硬化及健康人群中發(fā)現(xiàn)未診斷慢性肝病的重要手段，LSM>8.0kPa受試者均應(yīng)篩查潛在肝病病因。③改善TE診斷性能：TE檢測(cè)的LSM評(píng)估肝纖維化因炎癥等多種因素影響而存在少數(shù)診斷不一致、診斷結(jié)果與其他診斷方法不符等現(xiàn)象，炎癥較輕的肝硬化可出現(xiàn)低LSM而漏診，而重度炎癥則可能高估LSM而誤診肝硬化。當(dāng)對(duì)TE診斷存在質(zhì)疑時(shí)，結(jié)合B超肝實(shí)質(zhì)、血管形態(tài)及血小板、白蛋白、凝血等血液指標(biāo)可有效降低肝硬化漏診率[97]。常規(guī)血清生物標(biāo)志對(duì)于TE檢查處于灰色區(qū)域而不能確定診斷患者仍可發(fā)揮補(bǔ)充診斷價(jià)值：在保證診斷界值具備足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)診斷證據(jù)（PLR10.0或NLR0.1）前提下，序貫聯(lián)合APRI、FIB-4、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶-血小板比值及紅細(xì)胞體積分布寬度-血小板比值等常規(guī)參數(shù)組合有望提高肝硬化診斷率及診斷準(zhǔn)確性[98,99]。（二）瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroTouch○R?通過(guò)PubMed檢索發(fā)現(xiàn)的5項(xiàng)FibroTouch○R診斷肝纖維化研究中，一項(xiàng)研究納入未行肝穿刺活組織檢查健康人作為無(wú)肝纖維化患者，將肝功能失代償期CHB患者列入肝硬化組，肝組織學(xué)病理學(xué)診斷存在不合理性[100]；另一項(xiàng)研究?jī)H納入16例自身免疫性肝炎患者進(jìn)行診斷分析[101]。其余三項(xiàng)研究提示診斷肝硬化、進(jìn)展期肝纖維化及顯著肝纖維化的AUC分別為0.834～0.961、0.856～0.938、0.857～0.915[102,103,104]，僅建議單一界值診斷肝纖維化分期，建議診斷界值缺乏一致性。診斷肝硬化時(shí)，慢性肝病患者界值16.3kPa診斷、排除肝硬化均有足夠強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)（PLR11.8、NLR0.07）[102]，但更大樣本CHB患者研究建議界值15.9kPa診斷、排除肝硬化證據(jù)強(qiáng)度均較弱（PLR3.6、NLR0.41)，診斷界值需調(diào)高，排除界值需降低[103]，而小樣本CHB患者研究建議界值12.3kPa的NLR0.15[104]，排除界值亦需進(jìn)一步下調(diào)。診斷進(jìn)展期肝纖維化時(shí)，三項(xiàng)研究建議界值均有利于排除診斷：界值12.6kPa排除診斷證據(jù)強(qiáng)度較好（NLR0.13）[102]，但更大樣本研究建議界值9.9kPa（NLR0.22）與小樣本研究建議界值較接近（10.8kPa，NLR0.24）[103,104]；排除進(jìn)展期肝纖維化界值應(yīng)低于10.0kPa；診斷顯著肝纖維化時(shí)，大樣本研究建議界值9.9kPa具有足夠診斷證據(jù)強(qiáng)度（PLR35.2kPa）[103]，但另一建議界值9.6kPa更有利于排除診斷（NLR0.19）[102]。共識(shí)13：現(xiàn)有FibroTouch○R診斷肝纖維化建議界值可靠性仍待更多臨床研究確認(rèn)（C2）。三、未來(lái)研究方向（1）大樣本肝活檢對(duì)照評(píng)估FibroTouch診斷肝纖維化分期，以建立其診斷肝纖維化分期可靠界值，并評(píng)估與FibroScan診斷界值的一致性。（2）長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察各種慢性肝病LSM動(dòng)態(tài)變化對(duì)于預(yù)測(cè)HCC風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。（3）開(kāi)展更多研究以驗(yàn)證擴(kuò)展BavenoVI共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)的有效性，同時(shí)結(jié)合脾臟大小等參數(shù)協(xié)助確定高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張，以提高不需進(jìn)行胃鏡檢查患者的比例。（4）在接受3～4年以上核苷（酸)類(lèi)藥物治療CHB患者中，觀(guān)察LSM聯(lián)合影像學(xué)（如脾臟腫大減輕)、血液學(xué)（如血小板減少改善)等其他門(mén)靜脈高壓無(wú)創(chuàng)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)肝纖維化逆轉(zhuǎn)的價(jià)值。（5）闡明接受病因干預(yù)后的慢性肝病肝纖維化的在其他影響因素，探索其他校正方法以更準(zhǔn)評(píng)估斷肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。