疼痛科

腰下肢痛患者的治療，單靠X光片子或MRI等影像學(xué)診斷，有時(shí)難以確定疼痛的特定原因。遇此情況應(yīng)搞清疼痛究竟在哪里，感覺(jué)、肌力的障礙又在何處發(fā)生。若疼痛部位用脊神經(jīng)皮膚分布圖對(duì)照后位于腰部、骶部時(shí)，可診斷為神經(jīng)根癥，對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)神經(jīng)根阻滯，疼痛則立即消失。這種神經(jīng)根阻滯療法，不僅有治療性意義，也有診斷性?xún)r(jià)值，借此在難以確定疼痛部位時(shí)，神經(jīng)根阻滯有助于其判斷，而且根據(jù)造影所見(jiàn)可判斷壓迫等形態(tài)改變。腰椎椎間盤(pán)突出癥致神經(jīng)壓迫的病例，有時(shí)雖作硬膜外阻滯也得不到臨床效果，遇情況可選用神經(jīng)根阻滯，即能獲良效。1971年Marcnab首次報(bào)道X線透視下油性造影劑注入法，稱(chēng)為《神經(jīng)根滲入作用（nerve root infiltratiom）》,疼痛治療上則稱(chēng)為《根性阻滯》(root block)。在矯形外科領(lǐng)域，田島等（1）應(yīng)用于椎間盤(pán)突癥等腰椎疾病的形態(tài)學(xué)、機(jī)能學(xué)術(shù)前診斷，稱(chēng)此為《選擇性神經(jīng)根造影/阻滯》（Selective radiculography/block）簡(jiǎn)稱(chēng)SRG/SRB。神經(jīng)根阻滯是作一次阻滯后能獲長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)痛的非常有效的療法，因操作時(shí)可感短暫的銳痛，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和正確的操作技術(shù)。解剖結(jié)構(gòu)腰骶部的脊柱由5個(gè)腰椎和一個(gè)骶骨/3～5個(gè)尾椎相連結(jié)而成。從側(cè)面看，有腰椎前彎、骶尾骨后彎的生理彎曲。腰神經(jīng)左右各有5對(duì)，通常在L1/L2水平上，脊髓園錐變成馬尾沿硬膜內(nèi)走行，隨時(shí)分出左右對(duì)，被硬膜分支，圍繞椎弓根尾側(cè)，離開(kāi)椎管外。馬尾、神經(jīng)根：馬尾是指硬膜（dura sac）內(nèi)的脊髓神經(jīng)，神經(jīng)根是指從硬膜分叉部(dural seleeve)至后根神經(jīng)節(jié)末梢部的段（圖2）。腰神經(jīng)各自離開(kāi)相應(yīng)椎間孔水平緊靠頭側(cè)的硬膜，成左右一對(duì)后，橫斷椎間盤(pán)而出，此后伴隨硬膜、蛛網(wǎng)膜而延伸—硬膜分叉部，走行于椎弓根內(nèi)側(cè)，通過(guò)椎弓和上關(guān)節(jié)突的 前方，從椎間孔離出，此時(shí)再度接近下位椎間盤(pán)后外側(cè)。如此包裹神經(jīng)根的組織空間叫做神經(jīng)根管（圖3）。神經(jīng)根沿著解剖學(xué)脊髓節(jié)的椎間孔緊靠?jī)?nèi)側(cè)而離出，在其尾側(cè)形成的椎間孔而通過(guò)。第4腰神經(jīng)（L4神經(jīng)根）通過(guò)第4腰椎和第5腰椎之間的椎間孔（L4/L5）。神經(jīng)根癥原因位置在此水平哪一段引起受壓等障礙，而椎間盤(pán)水平上的障礙，大部在硬膜分叉緊后側(cè)，從椎間孔離出的水平上成為外側(cè)后方，因而受影響較少。亦即易受L4/L5椎間盤(pán)突出障礙最大可能性的部位是L5神經(jīng)根，只有外側(cè)型突出的一部分時(shí)，才有可能L4神經(jīng)根受障礙。骶骨由5個(gè)骶椎和橫突融合而成，與兩側(cè)的髂骨和骶髂關(guān)節(jié)相接。骶骨內(nèi)的椎管稱(chēng)骶管，其下端為骶裂孔。硬膜下端一般在S2水平終止，從硬膜分支的骶神經(jīng)在骶管內(nèi)以雞爪狀分布走行。骶神經(jīng)分為前支和后支，分別通過(guò)骶前孔和骶后孔出離骶管。腰骶骨常負(fù)荷體重，因姿勢(shì)、動(dòng)作等活動(dòng)而易受壓迫，椎間孔內(nèi)的神經(jīng)沒(méi)有神經(jīng)鞘膜，對(duì)機(jī)械性壓迫耐受力弱，且L5·S1神經(jīng)根從硬膜分叉部至離出椎間孔的距離長(zhǎng)，所以受障礙的機(jī)率高?；诖?，在腰下肢痛患者進(jìn)行L5神經(jīng)根阻滯或S1神經(jīng)根阻滯時(shí)，奏效機(jī)率較高。二、神經(jīng)根阻滯的適應(yīng)證1、適應(yīng)于神經(jīng)根阻滯的腰下肢痛患者很多，帶有神經(jīng)根癥的患者是其適應(yīng)證，即椎間盤(pán)突出癥、腰部椎管狹窄癥、腰椎滑脫所致根性痛。尤其是應(yīng)用于椎管狹窄癥惡化時(shí)的急性疼痛，可獲戲劇性效果。沿特定皮區(qū)的感覺(jué)異常，可選擇與此相應(yīng)的神經(jīng)根。但神經(jīng)根阻滯是侵襲性的操作，因而一般先作藥物療法、觸痛點(diǎn)阻滯、硬膜外阻滯，若無(wú)效果時(shí)再做神經(jīng)根阻滯。也主張?jiān)谠缙谶M(jìn)行神經(jīng)根阻滯者（4）。神經(jīng)根阻滯符合于相應(yīng)神經(jīng)根，阜無(wú) 即有診斷意義，又有治療意義。神經(jīng)根阻滯用于診斷時(shí)盡可能少量（2ml）藥物，使之作用于單獨(dú)的神經(jīng)根，注入的藥物量多時(shí)，藥物擴(kuò)散到硬膜外腔，不僅神經(jīng)根被阻滯而且也出現(xiàn)硬膜外阻滯狀態(tài)。若在神經(jīng)根阻滯后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛，則可以肯定該神經(jīng)根就是患病部位，所獲鎮(zhèn)痛中部分疼痛殘存時(shí)，說(shuō)明除該當(dāng)神經(jīng)根之外還有與疼痛有關(guān)的其他神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)把與疼痛有關(guān)的神經(jīng)作阻滯，即復(fù)數(shù)神經(jīng)根阻滯來(lái)確定患病部位。以治療目的進(jìn)行神經(jīng)根阻滯時(shí)，因所患疾病類(lèi)型和病情不同，其有效率也不同。射頻熱凝法的適應(yīng)證較為復(fù)雜，一般認(rèn)為惡性腫瘤的神經(jīng)根浸潤(rùn)是其適應(yīng)證，至于良性疾患的適應(yīng)證尚有爭(zhēng)論。但是也適用于慢性腰痛患者，關(guān)鍵是很好地調(diào)節(jié)溫度、時(shí)間，如果應(yīng)用得當(dāng)可獲長(zhǎng)期效果，也無(wú)副作用。神經(jīng)根癥是神經(jīng)根阻滯的適應(yīng)證。慢性腰痛癥患者如果神經(jīng)根癥不明確時(shí)，可作L2神經(jīng)根阻滯而獲效，對(duì)此也有兩種看法，如果其他的神經(jīng)阻滯未奏效時(shí)，取得患者同意后選用L2神經(jīng)根阻滯，是可取的好方法。2、帶狀皰疹后神經(jīng)痛。3、手術(shù)后疼痛，反射性交感神經(jīng)萎縮癥等。神經(jīng)根阻滯的操作技術(shù)神經(jīng)根阻滯必須在X線透視下進(jìn)行。L5，S1神經(jīng)根阻滯有俯臥位法和斜位法兩種。這兩種在操作上有些不同。1、腰部神經(jīng)根阻滯俯臥位法將患者置于俯臥位，下腹部墊枕使背部與X線操作臺(tái)面呈平行。調(diào)節(jié)X線管球，使L5椎體上下的終板成平行。穿剌點(diǎn)選擇在椎弓根下緣水平上離正中旁開(kāi)4cm處外側(cè)（橫突尖端附近）。消毒皮膚，用7號(hào)9cm長(zhǎng)穿刺針剌入皮膚作局麻，在C型臂X線監(jiān)視下深入到橫突基底部下緣，重新把針稍拔回，然后以L5神經(jīng)圍繞神經(jīng)根離出椎管外的地方為目標(biāo)，向橫突尾側(cè)方向剌進(jìn)。從橫突后面至神經(jīng)根為2cm，當(dāng)剌入神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)突然體動(dòng)的通電樣放散痛，注入1ml造影劑，拍片注入2ml局麻藥（含地塞米松4mg），操作結(jié)束后，疼痛消失。阻滯后安靜休息1h方允許走動(dòng)。（2）斜位法取患側(cè)在上的斜臥位，患側(cè)下腹部墊枕，健側(cè)下肢輕輕伸展，患側(cè)（上方）下肢輕輕彎曲的半俯臥位，與X線臺(tái)的角度為30～45°，在X線透視上成目標(biāo)的椎體之下一尾側(cè)的椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣占終板全體的1/3～1/4的半俯臥位，一般說(shuō)來(lái)，在上關(guān)節(jié)突肥厚大的病例占終板外側(cè)1/3為宜，變形小的病例占外側(cè)的1/4程度較好。確定斜位的角度后，使椎體終板（椎體下緣）成直線狀。穿剌點(diǎn)定在相當(dāng)于“狗的下頜”之下部處、椎弓根緊靠下方的上關(guān)節(jié)突稍外側(cè)、椎體終板的頭側(cè)之處。將穿剌針著X線管球軸相一致的方向椎進(jìn)時(shí)到達(dá)神經(jīng)根。如果達(dá)不到時(shí)，把剌入方向稍朝向腹側(cè)或背側(cè)改變尋找，但不可把剌入方向改變到尾側(cè)，否則會(huì)穿剌到椎間盤(pán)。另外針尖若向椎間孔方向剌入時(shí)，可能有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)，應(yīng)引起注意。注入造影劑及注入藥物的步驟相同。斜位法的進(jìn)針?lè)较蚺c透視方向相一致，因此容易預(yù)測(cè)進(jìn)針深度，但決定斜位角度較為困難，而且患者本人也應(yīng)保持好已調(diào)整好的體位，為此應(yīng)利用好墊枕。2、骶部神經(jīng)根阻滯腰下肢痛患者，大部分需做S1神經(jīng)根阻滯，S2神經(jīng)根阻滯也可按同樣方法進(jìn)行。（1）俯臥位法病人俯臥，腹下墊枕，再次確認(rèn)棘突位于下部腰椎椎體中央之后，將C型臂X線管球向頭側(cè)移動(dòng)，使之與第5腰椎尾側(cè)終板一致，通過(guò)螢光屏可看清S1骶前孔、骶后孔相一致的影像，但實(shí)際上很多情況下可清楚地看到S1骶后孔而骶前孔看得不清，在L5/S1椎體終板合起來(lái)的方向下進(jìn)行操作。穿剌點(diǎn)：L4/L5神經(jīng)根阻滯時(shí)穿剌點(diǎn)向尾側(cè)等距離移動(dòng)的點(diǎn)，亦即S1椎弓根下緣高度上離正中旁開(kāi)4cm處。局麻丘疹形成后，用7號(hào)9cm長(zhǎng)穿刺針向椎弓根下緣為中心、向內(nèi)向尾側(cè)方向刺進(jìn)，此時(shí)先觸到骶骨后面，把針緩慢一點(diǎn)一點(diǎn)向尾側(cè)移動(dòng)，尋找拔出骶后孔部位，在此緩慢推入針，到達(dá)神經(jīng)根。若不容易觸到神經(jīng)根時(shí)，將穿刺點(diǎn)稍向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，同樣拔出骶后孔的同時(shí)推針則達(dá)神經(jīng)根。造影劑、藥物注入與腰部神經(jīng)根阻滯相同。（2）斜位法與腰部神經(jīng)根阻滯的斜位法一樣，患側(cè)在上的伴側(cè)臥位。調(diào)節(jié)C型臂X線管球，在透視上使S1骶前孔和骶后孔相一致。穿刺點(diǎn)定在透視上骶孔上緣中央，這與俯臥位法相同。使穿刺針變?yōu)辄c(diǎn)的同時(shí)進(jìn)針時(shí)可觸到神經(jīng)經(jīng)根，斜位法需要確認(rèn)前后的骶孔，所以S2以下的神經(jīng)根阻滯多半較困難。3、神經(jīng)根頻熱凝法用局麻藥的神經(jīng)根阻滯獲暫時(shí)性效果時(shí)可改為射頻熱凝法。只是在腰骶部神經(jīng)根行射頻熱凝法有肌力降低副作用之慮，因此選適應(yīng)證時(shí)需持慎重態(tài)度。最近始用脈沖刺激法，很少出現(xiàn)肌力降低。穿刺操作與神經(jīng)根刺激大致相同。不同點(diǎn)是穿刺針選用絕緣電極針，并需要射頻熱凝裝置。所用的針是非絕緣部裸露部分為4mm的97mm長(zhǎng)的絕緣電極針。四、并發(fā)癥一般沒(méi)有重癥并發(fā)癥，但有神經(jīng)損傷等可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此事前向患者解釋清楚。1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜下阻滯，硬膜外了阻滯：針從椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)時(shí)，有時(shí)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。若遇血壓下降，則應(yīng)輸液、吸氧，必要時(shí)注射升壓藥物。類(lèi)固醇蛛網(wǎng)膜下腔注入則不應(yīng)發(fā)生。局麻藥注入到硬膜下時(shí)，5～10mm后出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難，但肌力保持正常，癥狀懨復(fù)也較快，根據(jù)情況應(yīng)輸液、吸氧。在神經(jīng)根造影時(shí)，有是部分和局麻藥沿神經(jīng)周?chē)鲃?dòng)而致硬膜外阻滯，但因藥物劑量少，不發(fā)生重癥并發(fā)癥。2、神經(jīng)損傷反復(fù)穿刺神經(jīng)時(shí)有發(fā)生的可能性。在一段時(shí)期內(nèi)該部位感覺(jué)消失、肌力降低。如果幾次穿刺也不出現(xiàn)放散痛時(shí)，應(yīng)調(diào)整X線透視的方向，盡可能避免頻繁穿刺。另外，雖已出現(xiàn)較強(qiáng)的放散痛也可能發(fā)生神經(jīng)損傷，遇此情況改期再行操作。3、高血溏對(duì)伴有糖尿病的患者行神經(jīng)根阻滯時(shí)用藥中所含激素在注藥幾小時(shí)血糖上升，或致高血糖發(fā)作，因此對(duì)糖尿病患者減量使用激素或有必要檢查血糖，在門(mén)診應(yīng)祥細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史。4、感染除控制不良的溏尿液患者之外，常規(guī)操作充分消毒時(shí)一般不發(fā)生感染。若穿刺針部位有感染跡象時(shí)，改換其他部位進(jìn)行。5、出血通常的操作不會(huì)發(fā)生出血，但正在服用抗凝劑的患者可能會(huì)發(fā)生出血，此時(shí)神經(jīng)根血腫致神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)診。6、疼痛神經(jīng)根阻滯后癥狀轉(zhuǎn)輕，經(jīng)數(shù)小時(shí)后反而較阻滯前更痛，這是由于神經(jīng)根輕度損傷所致，一般在放散痛強(qiáng)時(shí)發(fā)生，應(yīng)在提前向患者說(shuō)明為好。五、作用機(jī)制椎間盤(pán)突出癥等引起神經(jīng)根癥的疾病，是由被障礙的部位產(chǎn)生疼痛的傳導(dǎo)物質(zhì)（致痛物質(zhì)），直接作用于神經(jīng)而引起疼痛，同時(shí)向神經(jīng)周?chē)绊?，形成疼痛惡性循環(huán)。神經(jīng)根阻滯可以阻斷這種惡性循環(huán)。交感神經(jīng)的阻滯效果可以改善血流，類(lèi)固醇藥物又起到抗炎癥作用及易刺激性降低效果，復(fù)合作用于疼痛的惡性循環(huán)出現(xiàn)效果，癥狀長(zhǎng)期得到改善?？傊谘轮粗?，屬于神經(jīng)根阻滯適應(yīng)證的患者很多，神經(jīng)根阻滯不僅有診斷性意義又可獲長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛，因此非常有用。但這種操作有銳性放散痛，因此預(yù)先進(jìn)行硬膜下阻滯等方法來(lái)觀察效果的基礎(chǔ)上選用本法為好。準(zhǔn)確的操作，可獲立竿見(jiàn)影的效果，是一有價(jià)值的治療方法，也是疼痛專(zhuān)科醫(yī)師有力的治痛武器。

我院成功為癌痛患者行嗎啡泵植入術(shù)，讓癌癥病人不再苦“痛” 祁女士是一位胃癌骨轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)左肩胛區(qū)及下腰區(qū)的疼痛，夜間難以入睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，口服大量鎮(zhèn)痛藥后疼痛仍不能緩解，且發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，食欲較差，精神萎靡不振。其子女四處求止痛良方，才來(lái)漢口醫(yī)院腫瘤科住院治療，腫瘤科程主任與麻醉科田主任共同商討了治療方案后，5月2日為祁女士做了全內(nèi)置嗎啡泵植入的小手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，她就感覺(jué)疼痛明顯緩解。在調(diào)整劑量后，吳女士的癌痛得到了有效的控制，夜間能安睡，臉上露出了久違的笑容。漢口醫(yī)院麻醉科田主任介紹，很多癌痛患者由于經(jīng)濟(jì)和觀念等原因，大多是到了疼痛劇烈難忍時(shí)只考慮口服藥物及其它的鎮(zhèn)痛方法，仍不能緩解。采用全內(nèi)置嗎啡泵植入治療晚期癌痛有諸多優(yōu)點(diǎn)，其一是作用于中樞嗎啡受體，發(fā)揮中樞止痛作用，止痛效果確定(僅需口服嗎啡的三百分之一劑量)；其次住院時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷較少，植入一次，永久使用；泵與導(dǎo)管完全埋入皮下后，對(duì)日常生活無(wú)影響，而且電子微量程控輸注泵給藥，藥效穩(wěn)定，簡(jiǎn)單易行，不需要胃腸道口服止痛藥，顯著減少了胃腸道長(zhǎng)期服藥的副反應(yīng)。適用于絕大多數(shù)癌痛患者。在初期如果及時(shí)裝上了嗎啡泵，很多病人能“帶泵”上班，至少也能做到生活基本自理。