消化科

?一、治療后的關(guān)鍵問題?1.殺菌后必須復(fù)查嗎？如何復(fù)查最準(zhǔn)確？??典型疑問：“四聯(lián)藥吃完多久復(fù)查？需要做胃鏡嗎？”??專業(yè)建議：1???必做項(xiàng)目：停藥1個(gè)月后完成C13/C14呼氣實(shí)驗(yàn)（準(zhǔn)確性＞95%）；2???推薦補(bǔ)充：胃鏡檢查胃黏膜狀況（尤其有胃潰瘍、萎縮性胃炎病史者）；3???注意：復(fù)查前一個(gè)月禁用抗生素、抑酸藥！2.殺菌失敗怎么辦？??典型疑問：“第一次殺菌沒成功，還能再治嗎？”??專業(yè)建議：1???間隔時(shí)間：至少3個(gè)月后再嘗試，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)；2???更換方案：可考慮選擇含呋喃唑酮、四環(huán)素的新方案（耐藥率＜5%）；3???終極手段：有條件時(shí)進(jìn)行胃黏膜活檢+藥敏試驗(yàn)，精準(zhǔn)選擇抗生素。?二、治療前的決策問題?3.無癥狀需要治療嗎？??典型疑問：“體檢發(fā)現(xiàn)陽性，但沒癥狀要治嗎？”??專業(yè)建議：1???必須治療：無癥狀感染者胃癌風(fēng)險(xiǎn)升高2-6倍（《幽門螺桿菌感染處理共識》）；2???例外情況：70歲以上老人、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者需權(quán)衡利弊。4.兒童/孕婦等特殊人群如何處理？??典型疑問：“9歲孩子感染怎么辦？孕期能吃藥嗎？”??專業(yè)建議：1???兒童：無癥狀不治療，14歲后評估風(fēng)險(xiǎn)；2???孕婦：孕期禁用鉍劑和抗生素，建議產(chǎn)后治療；3???哺乳期：治療期間暫停母乳喂養(yǎng)。?三、藥物與副作用管理?5.吃藥后過敏/胃痛/失眠，要停藥嗎？??典型疑問：“四聯(lián)療法副作用大，能自己停藥嗎？”??分級處理：1????緊急情況：皮疹、呼吸困難→立即停藥并急診；2???中度不適：如能耐受可繼續(xù)觀察，盡量足療程服藥，嚴(yán)重不適則停藥更換方案；3???輕微反應(yīng)：口苦、大便發(fā)黑→可繼續(xù)服藥，結(jié)束后消失。6.藥物和飲食沖突怎么辦？??典型疑問：“吃藥能喝咖啡/牛奶嗎？需要忌口嗎？”??飲食禁忌：1???咖啡/茶：服藥期間少喝，避免刺激胃酸；2???牛奶/酸奶：與抗生素間隔2小時(shí)服用；3???酒精：全程嚴(yán)格禁酒！?四、檢測與結(jié)果解讀?7.C13/C14/試紙檢測，選哪個(gè)更靠譜？??典型疑問：“試紙準(zhǔn)嗎？呼氣實(shí)驗(yàn)數(shù)值高=病情嚴(yán)重嗎？”??檢測方法對比：??注意：數(shù)值高低反映細(xì)菌活性，與疾病嚴(yán)重度無關(guān)！8.備孕/哺乳期能做檢測嗎？??典型疑問：“懷孕期間能做呼氣實(shí)驗(yàn)嗎？”??安全建議：1???C13：孕婦可用（無輻射）；2???C14：禁用于孕婦、哺乳期；3???抽血抗體檢測：備孕人群可選（但無法區(qū)分現(xiàn)癥感染）。?五、家庭防控與日常消毒?9.家人感染，如何避免傳染？??典型疑問：“家人陽性不治療，會傳染給孩子嗎？”??分階段防控：1???治療前：固定分餐、專用餐具，定期煮沸消毒；2???治療中：患者餐具單獨(dú)用消毒柜（＞100℃）；3???治愈后：無需過度隔離，建議全家篩查。10.口臭是幽門螺桿菌引起的嗎？??典型疑問：“根治后口臭會消失嗎？”??客觀解讀：1???可能關(guān)聯(lián)：約30%口臭患者檢出幽門螺桿菌；2???根除效果：50%患者口臭減輕，但需同步治療口腔疾病（如牙周炎）。?六、爭議問題與誤區(qū)?11.吃益生菌能殺菌嗎？??典型疑問：“益生菌可以替代抗生素嗎？”??權(quán)威結(jié)論：1???不能根除：益生菌僅輔助緩解腹脹、腹瀉（《MaastrichtVI共識》）；12.數(shù)值接近臨界值要治療嗎？??典型疑問：“C13值4.1（正常值＜4），需要吃藥嗎？”??處理原則：1???首次檢測：1個(gè)月后復(fù)查，避免假陰性；2???持續(xù)臨界：有家族史/胃病者建議胃鏡評估。?總結(jié)：治療核心原則?1???早發(fā)現(xiàn)早治療：無癥狀≠無風(fēng)險(xiǎn)；2???規(guī)范用藥：足療程、忌漏服；3???全家篩查：降低重復(fù)感染率；4???治療后復(fù)查：確認(rèn)根除成功?。ㄗⅲ阂陨辖ㄗh需結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)體化評估）

一、哪些孩子需要檢測幽門螺桿菌感染（HP）1．消化性潰瘍。 2．胃黏膜相關(guān)淋巴組織( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。3．慢性胃炎。 4．一級親屬中有胃癌的患兒。 5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6．計(jì)劃長期服用非甾體消炎藥( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低劑量阿司匹林）。 7．不建議常規(guī)檢測：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測是否存在Hp感染。因此對于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測。二、哪些孩子需要治療 （一）Hp感染根除治療的適應(yīng)證 消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。 以下情況可考慮根治： (1)慢性胃炎； (2)胃癌家族史； (3)不明原因的難治性缺鐵性貧血； (4)計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）； (5)監(jiān)護(hù)人、年長兒童強(qiáng)烈要求治療。 三、Hp檢測方法侵入性方法：依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)( rapid urease test，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測等。非侵入性檢測方法：包括尿素呼氣試驗(yàn)( urea breath test，UBT)、糞便Hp抗原檢測（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗體檢測等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和鉍劑4周。 四、哪些結(jié)果說明有HP感染 符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細(xì)菌培養(yǎng)陽性； (2)組織病理學(xué)檢查和RUT均陽性；(3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵人性檢測，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽性。五、Hp感染的根除治療根除Hp的治療方案： (1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低(< 20%地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14 d；若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑?？死顾啬退幝瘦^高(> 20%)的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。 (2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14 d。 (3)根除Hp的常用藥物： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大劑量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大劑量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。 (2)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌藥：PPI:奧美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。六、個(gè)人體會：1.不推薦在兒童中進(jìn)行“檢測-治療”策略。（目前的證據(jù)證明，幽門螺桿菌不會在無潰瘍疾病條件下產(chǎn)生癥狀，所以直接檢測幽門螺桿菌然后治療是不必要的，也就是說感染幽門螺旋桿菌的兒童沒有癥狀，是不需要治療）2.兒童持續(xù)感染幽門螺旋桿菌什么時(shí)候根除：有報(bào)道認(rèn)為14歲以下不根除，也有報(bào)告大于16歲才根除，也有報(bào)道大于18歲才根除的。其實(shí)遵循一樣的原則：消化性潰瘍及胃黏膜組織相關(guān)淋巴瘤必須根除；若沒有必須要根除的疾病，需要充分權(quán)衡利弊后，做出決定（兒童根除HP，主要從長期服用抗生素對兒童的免疫有影響考慮）。3.目前研究認(rèn)為HP既是感染性疾病，又是傳染性疾病，這從醫(yī)學(xué)理論上來說是正確和合理，但從社會學(xué)來說傳染性疾病對公眾的心理應(yīng)激（焦慮情緒）較大，以至于有恐慌情緒，全家男女老少都來醫(yī)院檢測，這是對醫(yī)學(xué)資源的極大浪費(fèi)，導(dǎo)致的心理應(yīng)激所引發(fā)的不適反應(yīng)可能更得不償失，是值得思考的問題。4.北京301醫(yī)院的孫虹雨醫(yī)生舉了一個(gè)形象比喻：如果把胃粘膜比喻為土壤，把幽門螺桿菌、情緒、吸煙、酗酒、年齡、熬夜等因素比喻成破壞土地的因素，胃粘膜損傷就像水土流失一樣，破壞因素越多，水土流失就越嚴(yán)重。HP感染只是其中一個(gè)因素，把胃病的罪魁禍?zhǔn)椎拿弊尤靠鄣接拈T螺旋桿菌身上，是不是帽子太大了。5.我們的HP科普中防止幽門螺旋傳染都建議：需建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，例如避免共用餐具、分餐制、餐具消毒，家庭成員一起治療等等，個(gè)人認(rèn)為能做到就盡量做到（口口喂食），不能做到，也不必太介意。不能因?yàn)槌燥埱皼]洗手或者跟別人一起聚餐，有可能引起HP感染而慌張焦慮。6.HP與萎縮、腸化、胃癌相關(guān)，請注意只是相關(guān)，不是必然。因此根除HP有可能會降低萎縮、腸化、胃癌發(fā)生的概率，只是作為一種治療的手段，并不能做到一定。7.亞洲的研究表明HP與胃癌相關(guān)，作為I類致癌物，但是非洲的事實(shí)告訴我們：HP感染與胃癌無關(guān)。這叫“非洲之謎”。說明：前面五條摘錄自：2015兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識第六條純屬個(gè)人對幽門螺旋桿菌治療過程中的個(gè)人體會，僅僅代表個(gè)人的。若認(rèn)可，則獲益；不認(rèn)可，供參考。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( pancreatic neuroendocrineneoplasms，pNENs)，原稱為胰島細(xì)胞瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和患者的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性pNENs約占75%~85%；功能性pNENs常見的有胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs均少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( rare functional pancreaticneuroendocrine tumors，RFTs)，包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤，生長激素瘤等；功能性pNENs約占pNENs的20%。大部分pNENs是散發(fā)和無功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及其他部位的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)pNENs病灶。功能性pNENs常表現(xiàn)為激素相關(guān)的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現(xiàn)。少部分pNENs是遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征的表現(xiàn)之一，如多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型( multipleneuroendocrine neolasia I,MEN-I)和Von Hippel-Lindau綜合征，這類患者一般較年輕，家族中或本人也有其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病史。pNENs臨床表現(xiàn)多樣，診療措施較復(fù)雜且周期較長，建議在多學(xué)科協(xié)作模式下進(jìn)行，由胰腺外科、內(nèi)分泌科、影像診斷科、內(nèi)窺鏡、腫瘤內(nèi)科、介入科、病理科和護(hù)理等專業(yè)人員共同參與，并貫穿患者診治的全部過程。根據(jù)患者的基礎(chǔ)健康狀況、激素分泌相關(guān)臨床癥狀、腫瘤分期、分級等信息，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科及多種治療手段，以使患者達(dá)到最佳的治療效果。一、pNENs的分期和分級（一）pNENs的分級按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級。增殖活性分級推薦采用每高倍鏡下核分裂象數(shù)和（或）Ki-67陽性指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。（二）pNENs的分期推薦采用AJCC 2010年發(fā)布的第七版pNENs的TNM分期（表2）。二、pNENs的術(shù)前診斷pNENs的術(shù)前診斷包括定性診斷和定位診斷。定性診斷即明確病變的性質(zhì)，穿刺活檢是常用的手段，但對可切除胰腺腫瘤，不要求術(shù)前一定取得病理學(xué)證據(jù)。pNENs常用的血清學(xué)指標(biāo)有嗜鉻粒蛋白A( chromogranin A,CgA)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE），異常升高提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。依據(jù)激素分泌的相關(guān)癥狀和血清激素的水平，可判斷功能性pNENs的功能狀態(tài)，并指導(dǎo)對激素相關(guān)癥狀的對癥治療。影像學(xué)檢查如增強(qiáng)CT和MRI對pNENs有重要的診斷價(jià)值，多表現(xiàn)為動脈相早期強(qiáng)化的富血供病灶。對pNENs的手術(shù)治療來說，定位診斷是關(guān)鍵步驟，除了可明確原發(fā)腫瘤的部位外，還可以同時(shí)評估腫瘤周圍淋巴結(jié)的狀態(tài)及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。定位檢查常見的手段有：(1)胰腺增強(qiáng)CT和（或）MRI；(2)內(nèi)鏡超聲檢查；(3)生長抑素受體顯像和68G-PET-CT；(4)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血；(5)動脈造影；(6)術(shù)中超聲。三、pNENs的手術(shù)治療手術(shù)是pNENs的主要治療手段，也是目前唯一可能治愈pNENs的方法，手術(shù)的目的是爭取RO切除。（一）局部可切除pNENs的手術(shù)治療1．胰島素瘤和<2 cm的無功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。>2 cm、或有惡性傾向的pNENs，無論是否有功能，均建議手術(shù)切除，必要時(shí)可包括相鄰器官，并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。胰頭部的pNENs建議行胰十二指腸切除術(shù)，亦可根據(jù)病灶大小、局部浸潤范圍等行保留器官的各種胰頭切除術(shù)；胰體尾部的pNENs應(yīng)行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，可保留或聯(lián)合脾切除；位于胰體的腫瘤可行節(jié)段性胰腺切除術(shù)。2．對于可切除的局部復(fù)發(fā)病灶、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶或初始不可切除的pNENs，經(jīng)綜合治療后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時(shí)，如果患者體力狀況允許，應(yīng)考慮手術(shù)切除。3．偶然發(fā)現(xiàn)的≤2 cm的無功能pNENs，是否均需手術(shù)切除尚有爭議，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、手術(shù)創(chuàng)傷的程度、患者年齡、身體狀況和患者從手術(shù)中的獲益，衡量利弊做出選擇。（二）局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNENs的手術(shù)治療局部不可切除pNENs的影像學(xué)評估和標(biāo)準(zhǔn)參照胰腺外科學(xué)組的《胰腺癌診治指南(2014)》。目前認(rèn)為，減瘤術(shù)或姑息性原發(fā)灶切除不能延長患者的生存，但在下列情況下可考慮施行：(1)局部晚期或轉(zhuǎn)移性G1/G2級無功能pNENs患者，為預(yù)防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴(yán)重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，可行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)。(2)功能性pNENs的減瘤術(shù)：對功能性pNENs患者，減瘤手術(shù)（切除>90%的病灶，含轉(zhuǎn)移灶）有助于控制激素的分泌，緩解激素過量分泌的相關(guān)癥狀。減瘤術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。(3)無功能性pNENs的減瘤術(shù)：對無功能轉(zhuǎn)移性pNENs，如僅存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶切除可能有利于對肝轉(zhuǎn)移灶的處理，可考慮原發(fā)灶切除。（三）家族性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者胰腺病灶的處理對于合并MEN-I和Von Hippel-Lindau's綜合征的患者，因其胰腺內(nèi)常存在多個(gè)病灶，術(shù)前需仔細(xì)判斷手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式。術(shù)中需結(jié)合超聲檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)所有病灶。推薦施行遠(yuǎn)端胰腺切除+胰頭部的病灶剜除術(shù)，以盡量保留一部分胰腺功能。（四）膽囊切除術(shù)進(jìn)展期pNENs患者手術(shù)后，若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手術(shù)時(shí)同時(shí)切除膽囊，以減少患膽汁淤積和膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是原來已經(jīng)合并膽囊結(jié)石的患者。四、pNENs切除的術(shù)前評估和準(zhǔn)備（一）術(shù)前評估需排除遺傳性綜合征如MEN-I、Von Hippel-Lindau綜合征，這些遺傳病需要特殊的術(shù)前準(zhǔn)備、治療和隨訪策略。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估原發(fā)灶，如腫瘤局部侵犯的范圍、與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和激素的分泌狀態(tài)。重要的是評估患者接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，制定個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃。依據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的自然病程及生長相對緩慢的生物學(xué)行為，如手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)超過獲益，應(yīng)放棄手術(shù)切除。術(shù)前應(yīng)檢查血清CgA和NSE，血清CgA水平的變化可反應(yīng)腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)；對預(yù)后也有重要的預(yù)測價(jià)值；NSE對G3級腫瘤的隨訪有重要價(jià)值。（二）術(shù)前準(zhǔn)備pNENs手術(shù)除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，有不同于其他胰腺手術(shù)之處：對功能性pNENs患者，術(shù)前應(yīng)檢測血清激素水平，并控制激素過量分泌引起的癥狀；如采用葡萄糖滴注控制胰島素瘤的低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長抑素控制血管活性腸肽瘤的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；胰高糖素瘤患者容易形成血栓，可采用小分子肝素抗凝。合并類癌綜合征的患者在麻醉前，需靜脈輸注短效生長抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。五、晚期pNENs的綜合治療（一）pNENs肝轉(zhuǎn)移的治療1．肝臟是pNENs最容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位，如果手術(shù)能切除絕大部分轉(zhuǎn)移灶除（> 90%的病灶），可考慮原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期或分期切除。如腫瘤位于胰頭部，建議先作肝轉(zhuǎn)移灶切除，然后二次手術(shù)切除胰十二指腸。擬行肝轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)，應(yīng)滿足以下條件：(1)分化好的G1/G2腫瘤；(2)無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移、無彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移；(3)無右心功能不全。肝轉(zhuǎn)移灶切除的患者5年生存率為47%—76%，高于未切除者的30%～40%，但切除后的復(fù)發(fā)率可達(dá)76%，且多于2年內(nèi)復(fù)發(fā)。2．射頻消融、動脈栓塞化療、選擇性內(nèi)放射治療等局部治療手段可用于控制肝轉(zhuǎn)移灶，有效減輕腫瘤負(fù)荷，減少激素分泌，從而改善患者的生活質(zhì)量。目前尚無前瞻性臨床研究證明針對肝臟的局部治療可改善患者的預(yù)后，但在臨床實(shí)踐中，這些局部治療通常會與全身治療聯(lián)合應(yīng)用。3．肝移植：肝移植是治療pNENs肝轉(zhuǎn)移的手段之一，但指征需嚴(yán)格掌握。肝移植的指征是pNENs伴不可切除的肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，無肝外轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶可完整切除，活檢腫瘤Ki67<< span="">10%（Ki67<5%預(yù)后更好）；存在無法用藥物控制< span="">的、影響患者生活質(zhì)量的癥狀；無肝移植禁忌證。（二）轉(zhuǎn)移性pNENs的藥物治療1．生長抑素類藥物：生長抑素類藥物治療pNENs的客觀有效率不到10 %，但疾病控制率可達(dá)50%~60%。大量回顧性研究以及前瞻性隨機(jī)研究表明，生長抑素類藥物可用于進(jìn)展緩慢的pNENs（G1級和G2級）和生長抑素受體陽性的pNEC（G3級）的治療，且不良作用較小。2．分子靶向藥物：前瞻性臨床研究研究表明舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉(zhuǎn)移性pNENs具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR抑制劑，二藥均可顯著延長pNENs的無腫瘤進(jìn)展生存期。3．化療：鏈脲霉素聯(lián)合5-FU和（或）表阿霉素治療Gl級和G2級pNENs的證據(jù)最為充分，客觀有效率為35%—40%。近期的小樣本、回顧性研究提示，替莫唑胺單藥或聯(lián)合卡培他濱對轉(zhuǎn)移性pNENs也有一定療效。5-Fu或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案也可以作為pNENs二線治療的選擇。六、術(shù)后隨訪和輔助治療（一）術(shù)后隨訪所有的pNENs都具有惡性潛能，所以應(yīng)該進(jìn)行長期隨訪。對于根治性切除術(shù)后的pNENs，建議每6—12個(gè)月隨訪1次，隨訪10年，若出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查。對于未手術(shù)切除的低?；颊?，第1年應(yīng)每3個(gè)月隨訪1次，以后每半年隨訪1次，至少3年，之后每年1次。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的pNENs患者，應(yīng)每3—6個(gè)月隨訪1次，接受治療的患者隨訪時(shí)間應(yīng)相應(yīng)縮短。pNEC患者按照導(dǎo)管腺癌的隨訪要求進(jìn)行。隨訪內(nèi)容至少應(yīng)包括血清CgA和NSE；影像學(xué)檢查如CT或MRI檢查，對于表達(dá)生長抑素受體2a的pNENs也可聯(lián)合生長抑素顯像進(jìn)行隨訪。（二）輔助治療目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持R0或Rl切除術(shù)后長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs患者獲益，故不推薦對根治術(shù)后的G1和G2級患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的患者，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術(shù)后的病理報(bào)告為G3級的患者，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。（三）其他對初始合并轉(zhuǎn)移的pNENs，如轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均獲得RO切除，因復(fù)發(fā)率高，建議給予輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)。但采用何種治療方法或藥物，目前沒有成熟的方案，建議開展前瞻性臨床對照研究。（轉(zhuǎn)自DXY)