肝膽胰外科

膽囊結(jié)石手術(shù)，膽囊是切還是保 膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病。在西方國(guó)家發(fā)病率約為10%，在我國(guó)在8%左右。膽囊結(jié)石可引起膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等合并癥，據(jù)報(bào)道大約有90%的膽囊結(jié)石患者一生中將需要接受藥物或手術(shù)治療。關(guān)于膽囊結(jié)石治療中膽囊切除和去除結(jié)石保留膽囊的兩種方法，人們已經(jīng)爭(zhēng)論了100余年。近30年，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的確定療效及微小創(chuàng)傷等顯著優(yōu)勢(shì)，使其成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”；而以往保膽取石手術(shù)高達(dá)50%的結(jié)石復(fù)發(fā)率，使其在上世紀(jì)末逐漸被外科醫(yī)生所淘汰。 但是，膽囊具有復(fù)雜和重要的功能，是不可替代的重要消化器官。近年來的大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，如：1)消化不良、腹脹、腹瀉；2)返流性胃炎和食管炎；3)膽總管結(jié)石幾率增加；4)膽囊切除術(shù)后腸肝循環(huán)和脂代謝的變化，不能完全代償恢復(fù)。 因此，近年來外科醫(yī)生又開始在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的少部分患者中進(jìn)行保膽取石手術(shù)，尤其是高清手術(shù)內(nèi)窺鏡器械的應(yīng)用，使得保膽取石手術(shù)如虎添翼。 在就診過程中，很多患者都會(huì)問醫(yī)生，我是切除膽囊還是保膽取石呢？膽囊切除的適應(yīng)癥經(jīng)過數(shù)十年的研究觀察，已經(jīng)比較明確了。而保膽取石手術(shù)的療效觀察基本基于20年前的結(jié)論，國(guó)內(nèi)外近期尚無有說服力的臨床資料，這也是造成國(guó)內(nèi)保膽取石手術(shù)開展范圍混亂的原因之一。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的主流共識(shí)是該手術(shù)只適合一小部分經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者，有著規(guī)范化的正規(guī)診治流程。結(jié)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)2012年公布的微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)技術(shù)規(guī)范，其適應(yīng)證主要為：1）B超顯示膽囊大小正常，膽囊無萎縮，囊壁厚度正常，黏膜光滑；2）患者無右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微，炎癥輕；3）膽囊功能良好，膽囊排空收縮功能正常；4）結(jié)石單發(fā)或多發(fā)不超過３枚、且結(jié)石直徑<1cm。對(duì)于膽囊炎癥較重、較多膽囊結(jié)石、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉及膽囊可疑癌變等情況，主動(dòng)性保膽手術(shù)還是得不償失的。

日常的診療工作中我們經(jīng)?？梢钥吹侥弥暋T、磁共振等各種體檢報(bào)告就診的患者，其中最常見的關(guān)鍵詞就是“肝占位”，還有諸如：“囊性占位、低回聲占位、低密度占位”等等，患者們也不知怎么形成了一種共識(shí)：“肝占位、結(jié)節(jié)啥的就是肝癌！”今天我們就為“肝占位”正下名：肝占位≠肝癌。首先，肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于人體的右上腹部，是人體內(nèi)的化工廠，主要是參與氨基酸、葡萄糖、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、代謝等活動(dòng)，還參與多種物質(zhì)的合成、分解、代謝、解毒功能。占位性病變是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)中的專用名詞，通常出現(xiàn)在X射線、B超、CT等檢查結(jié)果中。是指在檢查部位有一個(gè)"多出來的東西"，這個(gè)"多出來的東西"可使周圍組織受壓、移位，故名“占位”。肝占位也就是肝臟里面多出來的東西，它是啥？不知道，有良性也有惡性的，其中良性占大多數(shù)。通常情況下良性腫瘤生長(zhǎng)慢，邊界清楚，有完整的包膜和周圍正常組織分界清、少有擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，而惡性腫瘤則相反。那么，為什么不直接報(bào)告良性惡性，非要折騰個(gè)占位呢？其實(shí)醫(yī)學(xué)報(bào)告是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，“良、惡性”只有一字之差，預(yù)后卻是天差地別，而且一部分良性腫瘤在影像學(xué)和癥狀上和早期肝癌并沒有特別明顯的區(qū)別，所以醫(yī)生在沒有絕對(duì)依據(jù)的情況下不能主觀臆斷，必須要結(jié)合性別、年齡、肝炎病史、飲酒史、癥狀、體征、腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白，甲胎蛋白異質(zhì)體，異常凝血酶原，CA199，CEA）等綜合判斷，有時(shí)候還需要增強(qiáng)CT，增強(qiáng)磁共振，PET-CT，甚至穿刺活檢才能明確診斷。所以，患友們對(duì)于肝占位性病變的報(bào)告需要重視，但不必恐慌，畢竟大多數(shù)肝占位是良性病變，常見的肝良性占位包括：肝囊腫、肝血管瘤、鈣化灶、局灶結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤等，在經(jīng)過專業(yè)的肝膽外科醫(yī)生確診后，一般不需要特殊治療，定期影像學(xué)復(fù)查即可，只有在病變過大或者短期內(nèi)迅速增大，才需要手術(shù)治療。對(duì)于少數(shù)惡性腫瘤性占位要盡快明確腫瘤的性質(zhì)，分期，要知道就算是惡性腫瘤也分惡性程度的高低，原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、早期、進(jìn)展期、晚期，不同的腫瘤和分期治療效果也有很大差別，既來之則安之，目前肝癌的治療日新月異，多數(shù)病人都能獲得較好的療效。?介紹這么多，只是想讓大家明確：肝占位并不是肝癌的代名詞，拿到檢查報(bào)告不要過于憂心，到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查，明確診斷，積極治療才是關(guān)鍵。

“早上偷懶不過早，空著肚子喝牛奶，一日三餐不定時(shí)，愛吃高脂肪食物，怕長(zhǎng)胖節(jié)食減肥，這些不好的生活習(xí)慣都會(huì)讓膽結(jié)石纏上你。”12月20日，武漢市中心醫(yī)院后湖院區(qū)肝膽胰外科主任朱嶺作客本期醫(yī)都大講堂時(shí)透露，膽結(jié)石最青睞“4F”人群，即Female(女性)、Forty(四十歲)、Fat(肥胖)和Family（家族史）。“要是你正好還有上面這些壞習(xí)慣，那就真的跑不脫了。”朱嶺表示，并不是所有的膽囊結(jié)石都要手術(shù)。如果一年膽囊炎發(fā)作5次以上，這個(gè)膽勸您還是別“?！钡暮谩Ｄ懡Y(jié)石最愛"找"不過早的“生活水平越來越好，膽結(jié)石的病人越來越多，現(xiàn)在我們醫(yī)院一年要切1200例膽囊?！敝鞄X說，病人的年齡也越來越小，這和現(xiàn)代人的高膽固醇的飲食習(xí)慣和不健康的生活習(xí)慣密切相關(guān)。“我見過的年紀(jì)最小的膽結(jié)石患者只有7歲，做的最年輕的手術(shù)病人只有20歲。”朱嶺回憶說，那個(gè)20歲的女孩從來不過早，很少喝水，特別愛吃肉食和甜食，只有1.56米高的她有80多公斤?！拔覀儚乃哪懩依锶〕隽私兕w黃豆大小的結(jié)石。”不過早是個(gè)非常壞的習(xí)慣，膽結(jié)石最愛找這樣的人。他解釋說，膽囊一日三餐定時(shí)排出膽汁，人睡了一晚上，膽囊內(nèi)積蓄了一夜的膽汁，只有吃東西后，膽囊才有機(jī)會(huì)把膽汁“擠”進(jìn)腸道幫助消化。如果早上不吃，這些膽汁就會(huì)淤積在膽囊中，形成結(jié)石?！坝行┎∪藭?huì)說，我每天早上都吃啊，吃得也很清淡，為什么還是會(huì)得結(jié)石呢？”朱嶺表示，確實(shí)有部分生活習(xí)慣很好的人也會(huì)得結(jié)石，有些人天生就是結(jié)石體質(zhì)。個(gè)頭小的結(jié)石反而危險(xiǎn)很多人都是體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的，“究竟要不要做手術(shù)？”這是最讓大家糾結(jié)的事情。要不要手術(shù)？跟結(jié)石的大小沒有太大的關(guān)系，有時(shí)個(gè)頭小的結(jié)石反而危險(xiǎn)。朱嶺解釋說，小結(jié)石大多是泥沙樣結(jié)石，非常容易在膽管收縮的時(shí)候“跑”到膽管里面引起膽囊炎、膽管炎和胰腺炎，嚴(yán)重威脅生命。一般來說，0.5-1公分左右中等大小的結(jié)石的活動(dòng)度最大，最容易反復(fù)發(fā)作。比較大的結(jié)石，往往10年-20年都不發(fā)作，但是卻容易引起膽囊穿孔。由此可見，不管多大多小的結(jié)石，都可能對(duì)身體造成危害。朱嶺說，膽囊炎一年反復(fù)發(fā)作5次以上、膽囊中有泥沙樣結(jié)石、超過1.5公分的結(jié)石，或是石頭掉到膽管、膽總管或是卡在膽囊口時(shí)，都要立即手術(shù)。如果結(jié)石在1公分左右，只是偶爾發(fā)作，可以暫時(shí)先觀察。很多人不愿意切膽囊最大的顧慮就是“膽囊沒了會(huì)影響消化”。朱嶺透露，膽汁是肝臟分泌的，絕大部分流入腸道里幫助消化，只有很少一部分流入膽囊里并存貯起來，等到我們吃東西，膽囊收縮，排出膽汁，幫助消化。因此，沒有這個(gè)“倉(cāng)庫(kù)”，膽汁直接往腸道里排，影響也不大。適合“保膽取石”的人不足4%門診中，結(jié)石病人問得最多的就是能不能“保膽取石”。朱嶺透露，美國(guó)在上世紀(jì)60年代曾經(jīng)嘗試過保膽取石，但在70年代就已經(jīng)棄之不用了，主要原因就是復(fù)發(fā)率太高。“醫(yī)學(xué)教科書上從來沒有介紹過保膽取石這種治療方法。”朱嶺說，膽囊結(jié)石有多種成分，有膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石還有混合型結(jié)石。膽色素結(jié)石都是泥沙樣的結(jié)石，用鉗子一捏就粉了，它像泥巴一樣糊在膽囊壁上，很難取得干凈。在取石時(shí)，還是要在膽囊上切個(gè)口子，石頭大了，切的口子也會(huì)大，也劃不來，而且切口處很容易再長(zhǎng)結(jié)石。想要“保膽取石”必須具備以下5個(gè)條件：膽囊功能好、足夠年輕、單個(gè)或者少于3枚的膽固醇結(jié)石、結(jié)石的大小在5公分左右、做好再次復(fù)發(fā)心理準(zhǔn)備。“我們每年做1200多例膽囊切除手術(shù)，其中只有不到50人符合條件，不到4%?！庇腥藭?huì)問了，“腎結(jié)石可以吃排石藥排出，膽結(jié)石吃了排石藥能排出嗎？”這里可以肯定的告訴大家，膽結(jié)石用排石藥是排不出來的。朱嶺介紹，腎臟只有一個(gè)狹窄，這個(gè)地方彈性很好，5個(gè)毫米的石頭都可以通過。但是，膽囊有兩處狹窄，石頭在通過時(shí)，很難2個(gè)關(guān)卡都通過，一旦被卡，容易引起嚴(yán)重的膽管炎和胰腺炎，反而會(huì)危及生命。