骨科

許多骨發(fā)育不良如假性軟骨發(fā)育不全，先天性脊柱骨骺發(fā)育不良小朋友都有非常明顯的前凸后翹（挺肚子和翹屁股），這通常是髖關(guān)節(jié)異常引起的，需要加做雙側(cè)股骨近端截骨。下面是一例8歲假性軟骨發(fā)育不全術(shù)前術(shù)后對(duì)比照。

臨床表現(xiàn)干骺端軟骨發(fā)育不良，Schmid型（MCDS）是最常見(jiàn)的、最輕型的MCD類(lèi)型，與最嚴(yán)重的Jansen型同為常染色體顯性(AD)遺傳。MCDS以輕度身材矮?。ǘ讨停⑾?nèi)翻（O型腿）、髖內(nèi)翻為主的骨科表現(xiàn)，常在開(kāi)始走路時(shí)（1-2歲）因O型腿和(或)搖擺步態(tài)就診。隨著年齡增大，O型腿有自行或非手術(shù)治療改善可能，但髖內(nèi)翻常需截骨手術(shù)治療。上肢長(zhǎng)骨干骺端可出現(xiàn)下肢同樣改變，但常無(wú)需特別處理，脊柱改變少見(jiàn)，偶見(jiàn)扁平椎和終板不平整。鑒別診斷佝僂?。簝烧甙l(fā)病年齡和X線(xiàn)表現(xiàn)高度重疊，臨床上MCDS常被誤診為佝僂病，但營(yíng)養(yǎng)不良性佝僂病和低磷性佝僂病在血生化學(xué)檢測(cè)都可見(jiàn)到異常。其他類(lèi)型干骺端軟骨發(fā)育不良：有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，Jansen型侏儒最嚴(yán)重，合并眼距增寬、眼球突出表現(xiàn)，由3號(hào)染色體上的甲狀旁腺激素PTH/PTHrP受體基因突變導(dǎo)致，類(lèi)似甲狀旁腺激素亢進(jìn)，有嚴(yán)重的高鈣低磷血癥。其他型MCD為AR遺傳，McKusick型也稱(chēng)軟骨毛發(fā)發(fā)育不良，芬蘭人多見(jiàn)，合并毛發(fā)稀疏、貧血和免疫缺陷等血液系統(tǒng)異常。Shwachman-Bodian-Diamond綜合征可有胰腺外分泌不足和中性粒細(xì)胞減少。另外基因檢測(cè)可明確各型MCD的突變位點(diǎn)。脊柱干骺端發(fā)育不良：脊柱X線(xiàn)可見(jiàn)異常表現(xiàn)明顯。骨科治療因?yàn)镸CDS無(wú)骨科以外系統(tǒng)受累，骨骺正常，骨成熟后關(guān)節(jié)功能受影響小，臨床預(yù)后較好。骨科以治療髖內(nèi)翻和膝內(nèi)翻為主，當(dāng)出現(xiàn)搖擺步態(tài)（鴨步）、疼痛、髖內(nèi)翻進(jìn)行性加重時(shí)常需手術(shù)治療，支具、牽引、物理治療等保守治療多無(wú)效；髖內(nèi)翻多采用股骨近端外翻截骨手術(shù)治療，有多種術(shù)式，其目的都在于改善力線(xiàn)，恢復(fù)髖外展肌力臂，刺激股骨頭和頸骨缺損愈合；MCDS膝內(nèi)翻有一定自愈能力，支具可用于輕癥患者治療，生長(zhǎng)期兒童嚴(yán)重的膝內(nèi)翻畸形可通過(guò)骨骺阻滯術(shù)治療。嚴(yán)重髖內(nèi)翻多伴隨著代償性膝外翻，處理髖內(nèi)翻時(shí)要同時(shí)處理膝外翻為宜。

假性軟骨發(fā)育不全（Pseudoachondroplasia，PSACH,OMIM:177170）是一種相對(duì)常見(jiàn)的常染色體顯性骨骼發(fā)育異常疾病，主要由軟骨低聚物基質(zhì)蛋白（COMP）基因突變導(dǎo)致，也有COL9A3基因突變報(bào)道；其特征為不成比例的矮小、關(guān)節(jié)松弛、早發(fā)型骨關(guān)節(jié)病和脊柱骨骺干骺端發(fā)育不全。1959年最早由Maroteaux和Lamy報(bào)道，國(guó)外群體中PSACH發(fā)病率約為1/30000，而我國(guó)尚無(wú)明確的PSACH患病率調(diào)查。臨床表現(xiàn)?顱面部正常，無(wú)畸形特征；智力正常；?出生時(shí)身長(zhǎng)正常，20月齡后出現(xiàn)侏儒癥狀；中度、嚴(yán)重的短肢型矮小，生長(zhǎng)速度下降到低于標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線(xiàn)約2歲；成年后平均身高男性為120厘米，女性為116厘米。?輕微的指過(guò)短；?韌帶松弛和關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，特別是手、膝蓋和腳踝；開(kāi)始走路時(shí)出現(xiàn)特征的蹣跚步態(tài)；?一些人報(bào)告有輕度肌?。?肘部和臀部的伸展受限；?下肢內(nèi)翻為主，外翻或風(fēng)吹畸形也可見(jiàn)到；?兒童時(shí)期的關(guān)節(jié)痛，特別是下肢的大關(guān)節(jié);上肢和脊柱的骨關(guān)節(jié)炎可能發(fā)生在成年早期。退行性關(guān)節(jié)疾病是進(jìn)行性的，約50%的PSACH最終需要髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。?輕度脊柱側(cè)凸:可在兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)，并可持續(xù)到成年。齒狀骨發(fā)育不全并不常見(jiàn)，但有時(shí)也會(huì)發(fā)生，可能導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；?腰椎前凸(約占50%的患者)；沒(méi)有軟骨發(fā)育不全明顯。影像學(xué)特征?長(zhǎng)骨骺和干骺端同時(shí)受累，延遲骨化伴長(zhǎng)骨骺端和干骺端不規(guī)則；?股骨頭骨骺小，短股骨頸，干骺端不規(guī)則，呈喇叭形;骨盆小，髖臼邊緣不規(guī)則，易硬化；?顯著的指過(guò)短;短的掌骨和指骨顯示小的或圓錐形的骺端和不規(guī)則的干骺端;小而不規(guī)則的腕骨；骨齡延遲；?脊柱可有輕度胸腰區(qū)后凸，腰椎前凸，一些患者可見(jiàn)到脊柱側(cè)彎；側(cè)位X線(xiàn)上椎體的中間突或舌突，椎體后緣無(wú)凹陷；椎體的這種獨(dú)特外觀(guān)隨年齡的增長(zhǎng)而趨于正常，這強(qiáng)調(diào)在兒童時(shí)期進(jìn)行用于診斷的x線(xiàn)片的重要性；診斷假性軟骨發(fā)育不全的診斷是通過(guò)遺傳史、具有上述典型的臨床和影像學(xué)特征；青春期前患兒的X線(xiàn)片，至少需要雙下肢全長(zhǎng)片、脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位和手腕正位。但如果上述臨床特征不典型，通過(guò)基因檢測(cè)到致病基因突變可以明確診斷。截止2019年4月，HGMD已收錄107種COMP致病性基因突變與假性軟骨發(fā)育不全有關(guān)，其中主要為錯(cuò)義突變。HGMD已收錄4種COL9A3基因突變導(dǎo)致假性軟骨發(fā)育不全。鑒別診斷假性軟骨發(fā)育不全、軟骨發(fā)育不全、軟骨發(fā)育低下三者均為短肢型矮小且臨床表現(xiàn)相似，診斷有賴(lài)于骨骼x線(xiàn)表現(xiàn)及相關(guān)致病基因分析，假性軟骨發(fā)育不全X線(xiàn)主要表現(xiàn)為SMED、軟骨發(fā)育不全主要表現(xiàn)為SMD，三者鑒別詳見(jiàn)下表：與多發(fā)骨骺發(fā)育不良MED鑒別：由COMP突變導(dǎo)致的顯性MED，與假性軟骨發(fā)育不全突變基因相同，兩者最大的區(qū)別是MED沒(méi)有脊柱受累。有時(shí)兩者表型可有重疊。MED平均身高較PSACH高，退行性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛出現(xiàn)較晚。與其他脊柱骨骺/干骺端發(fā)育不良鑒別：如SEDC、粘多糖病影像學(xué)有相應(yīng)典型改變，改變不典型時(shí)，基因診斷可鑒別。治療目前沒(méi)有針對(duì)性藥物治療，不推薦生長(zhǎng)激素單純用于增高。手術(shù)治療重點(diǎn)在于糾正雙下肢畸形，發(fā)育期可行半骨骺阻滯術(shù)，其他可行截骨矯形術(shù)，但總體復(fù)發(fā)率高。由于PSACH患兒生長(zhǎng)緩慢，香港大學(xué)深圳醫(yī)院兒童骨科有開(kāi)展半骨骺阻滯術(shù)聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療下肢畸形，可縮短總體治療時(shí)間。對(duì)于下肢畸形嚴(yán)重的PSACH患兒，即使年齡不大，單純半骨骺阻滯術(shù)也不適合，常需聯(lián)合截骨內(nèi)固定或截骨外固定架矯形。我們推薦畸形嚴(yán)重部位行截骨矯正，畸形不嚴(yán)重部位可行半骨骺阻滯術(shù)的雜交手術(shù)方式。因?yàn)楣趋渴芾?，年齡大的患者常出現(xiàn)早發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，可予止痛對(duì)癥治療，成年后常需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。頸椎融合固定用于頸椎失穩(wěn)患者。腰椎前凸常由髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮導(dǎo)致，一般行物理保守治療。參考文獻(xiàn)1.JohnA.Herring;Chapter40;Tachdjian‘sPediatricOrthopaedics,FifthEdition;2.JürgenW.Spranger,PaulaW.Brill,ChristineHall,GenNishimura,AndreaSuperti-Furga,SheilaUnger;Chapter1,2;Bonedysplasias:AnAtlasofGeneticDisordersofSkeletalDevelopment，F(xiàn)ourthEdition;3.黎芳,麻宏偉,宋瑩,etal.兒童短肢型遺傳性骨代謝性疾病的臨床分析及基因診斷.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志.2013;15(11):932-936.