小兒外科

一、膀胱輸尿管反流很常見 膀胱輸尿管反流（VUR）是在膀胱充盈和/或排空期間尿液回流到輸尿管或腎臟中，是兒童最常見的泌尿系統(tǒng)異常之一。正常兒童中VUR的發(fā)生率在0.4 %至1.8 %之間。在尿路感染的兒童中，VUR的發(fā)生率上升至30-40%，返流是尿路感染的危險因素。 VUR可分為原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性VUR的發(fā)病原因,可能由于先天性膀胱粘膜下輸尿管過短、輸尿管開口異常膀胱三角肌先天性異常等導(dǎo)致反流。 二、膀胱輸尿管反流可引起腎損傷、腎瘢痕 診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)是排泄性膀胱尿道造影（MCUG）。VUR分級是依據(jù)膀胱尿道造影（MCUG）結(jié)果分為5級，I-II級為低等級、III-V級為高等級。VUR往往伴發(fā)尿路感染和排尿功能障礙,可因反復(fù)尿路感染造成腎實質(zhì)損害而發(fā)展為返流性腎病,嚴(yán)重者進展為終末期腎病。腎損害主要見于具有高級別的VUR，隨著VUR分級，膀胱腸功能障礙，復(fù)雜性發(fā)熱性尿路感染和抗生素治療的延遲，使腎損傷的風(fēng)險增加。小于2歲的VUR患兒中腎實質(zhì)損害發(fā)生的比率明顯升高。有研究報道,患兒幼期腎疤痕,成年后近10%-38%的患兒患高血壓,5%-24%的患兒發(fā)生腎衰竭。 小兒膀胱輸尿管反流癥狀的及時發(fā)現(xiàn)、診斷和規(guī)范治療一直是小兒泌尿外科關(guān)注和研究的熱點。 三、返流可以自發(fā)消退 隨著時間的推移，輸尿管膀胱連接處的改善，膀胱內(nèi)輸尿管的延長和反流機制的增加，以及膀胱動力學(xué)的穩(wěn)定，可以使VUR自發(fā)消退。自發(fā)消退率是和原發(fā)性返流的等級成反比;大約80%的低級別返流(I和II級)將自發(fā)消退，約50%的III級返流，20%的高級別返流(IV和V級)將自發(fā)消退。 綜上所述，目前對VUR患兒的評估和VUR的最終管理變得困難而且充滿爭議。臨床治療過程中，還是會有過度處理或處理不足的情況發(fā)生。臨床醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)個性化原則，針對每個患兒推薦適合的治療方法及手術(shù)時機。 VUR的治療方法更加多樣，具體內(nèi)容待下回詳述。

一.腎輸尿管重復(fù)畸形是常見的腎重復(fù)畸形發(fā)生率約為1%，女性比男性更多見。腎輸尿管重復(fù)畸形((重復(fù)的集合系統(tǒng))可以分為完全性和不完全性。二.臨床表現(xiàn)多種多樣根據(jù)Weigert-Meyer規(guī)則描述,完全性重復(fù)畸形的雙輸尿管可以具有不同的開口位置，下半腎開口位于原位開口及上半腎輸尿管異位開口。在這種情況下，上部腎單位通常與繼發(fā)于遠(yuǎn)端阻塞而出現(xiàn)輸尿管擴張，可伴輸尿管囊腫或異位開口導(dǎo)致尿失禁。同時，下部腎單位通常與膀胱輸尿管反流相關(guān)。受影響的兒童可能會出現(xiàn)產(chǎn)前檢測到的腎積水，持續(xù)性尿失禁，阻塞部分引起的患側(cè)腹痛，或復(fù)發(fā)性尿路感染（UTI）和膀胱輸尿管反流，導(dǎo)致腎瘢痕形成和腎功能受損。三.治療目標(biāo)和方法治療目的:保護腎功能，預(yù)防尿路感染，治療尿失禁。根據(jù)不同的病理學(xué)，有多種治療方法選擇，從輸尿管囊腫切開術(shù)，輸尿管再植術(shù)，輸尿管輸尿管吻合術(shù)以及功能受影響的上半腎輸尿管切除術(shù)。四.上半腎切除術(shù)（UPN）是傳統(tǒng)手術(shù)治療方法當(dāng)上極功能極少或不存在時,可執(zhí)行上半腎切除術(shù),一般在腹腔鏡下完成。然而，由于血管損傷和血管痙攣，手術(shù)會造成鄰近健康腎組織高達5%的損傷風(fēng)險。五.輸尿管輸尿管吻合術(shù)?(UU術(shù))目前,產(chǎn)前診斷能及時發(fā)現(xiàn)腎臟輸尿管重復(fù)畸形,在上半腎受損喪失功能之前,完成上下半腎輸尿管之間的吻合術(shù)已經(jīng)得到了臨床推廣。1.適應(yīng)癥:完全性的腎輸尿管重復(fù)畸形（a）上半部分梗阻,同時下半部分非阻塞非反流.（b）下半部分存在高級別膀胱輸尿管反流,同時上半部分無阻塞無反流.2.禁忌癥:完全腎輸尿管重復(fù)，雙根輸尿管均存在梗阻和/或反流.六.?輸尿管輸尿管吻合術(shù)?(UU術(shù))的應(yīng)用前景近幾年,UU術(shù)可以在腹腔鏡/機器人輔助下完成,成功率高(大于90%),術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短(5-7天),并發(fā)癥發(fā)生率低。所以,臨床上嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,掌握好手術(shù)時機,UU術(shù)是一種好的選擇。

國際上，內(nèi)鏡下注射術(shù)是治療兒童膀胱輸尿管返流的首選治療方法。在歐洲，美國以及香港地區(qū)都廣泛應(yīng)用于臨床。本人有幸接觸和隨診了部分患兒及家屬，從中得到的一些啟示，在這里和大家一起分享。 一.膀胱鏡下輸尿管開口注射術(shù)的概述 最早于1984年,開始內(nèi)鏡注射術(shù)治療膀胱輸尿管反流的報告,并不斷地改良注射技術(shù),2001年美國FDA批準(zhǔn)Dx/HA用于治療兒童膀胱輸尿管反流。該術(shù)式既可以避免患兒長期服用抗生素產(chǎn)生耐藥性,又可以避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,成功率為 77.0%-94.0%。2010年美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association, AUA)的指南將內(nèi)鏡注射術(shù)作為治療兒童膀胱輸尿管反流的選擇。2009年,香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院報道此術(shù)式總體成功率為85.9%,首次注射成功率為67.2%。 二．對疾病的理解認(rèn)識過程 我最早接觸內(nèi)鏡下注射術(shù)式在2013年，當(dāng)時在瑪麗醫(yī)院進修時，觀摩到整個手術(shù)過程。手術(shù)時間短，術(shù)中損傷小，在膀胱鏡下即可完成，與開放手術(shù)相比并發(fā)癥極少發(fā)生。手術(shù)過程在日間手術(shù)室完成即可，避免了長期住院時間。對于此種術(shù)式，產(chǎn)生一點“個人崇拜”。注射物主要成分是透明質(zhì)酸，美國FDA批準(zhǔn)Dx/HA（Deflux）用于治療兒童膀胱輸尿管反流?？上У氖?，國內(nèi)沒有同類產(chǎn)品用于此類手術(shù)。 之后，我就職于香港大學(xué)深圳醫(yī)院，臨床上有機會對注射術(shù)后的內(nèi)陸患兒進行復(fù)診及隨訪。讓我感到稍有沮喪的是，注射術(shù)的成功率并不高（開放手術(shù)的成功率約90-95%）。而一次注射成功率大約在60%-70%之間，有的患兒術(shù)后三個月復(fù)查膀胱造影返流依然存在，有的返流降低級別。每次看到復(fù)查造影的片子，心里都有一絲絲的沮喪，甚至對注射術(shù)的效果有些懷疑。 隨著持續(xù)的隨訪，在不成功的案例中，有的選擇了再次注射，有的繼續(xù)口服抗生素，有的停用抗生素觀察治療。在觀察過程中，有的患兒雖然返流仍然存在，但從未發(fā)生過泌尿系感染。這些現(xiàn)象，讓我重新思考，是不是一定要糾結(jié)返流的影像結(jié)果呢？而成功率以影像學(xué)結(jié)果計算，還是以臨床表現(xiàn)來計算呢？ 最后，綜合了文獻的報道和自己的體會，得到了一些啟示。治療VUR的根本目的是預(yù)防復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染和新的腎實質(zhì)損害，有的時候返流只是一種表象。臨床上沒有感染的反復(fù)發(fā)作，沒有腎臟的進一步損傷，我們可以堅持觀察和隨診。對待返流患兒要做到個體化治療，盡量避免過度治療和治療延誤的發(fā)生。