胸外科

Ettinger主持的肺癌NCCN指南，把EGFR突變檢測定位在組織學(xué)分類之后只針對非鱗癌（腺癌）進(jìn)行。其理由是腺癌的突變率稍高，而鱗癌不足3%，因此可忽略之。在EGFR靶向治療上，中國人應(yīng)更有發(fā)言權(quán)。吳一龍?jiān)缭?007年的研究就已表明，中國的鱗癌突變率達(dá)到9.2%（見JTO 2007第5期），幾乎等同于西方人群的總體突變率。如果按照他的邏輯，那豈不委屈了我們的肺鱗癌患者？實(shí)際上，在去年修訂出版的《2010中國肺癌臨床指南》中，我們的定位就非常明確，一旦診斷為非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)先考慮EGFR的檢測，確定是否為EGFR突變性肺癌，如果不是，才進(jìn)行組織學(xué)的分類。 由此小小的不同可領(lǐng)悟，醫(yī)學(xué)也不能是人云我云，跟著西方的屁股走。如果這樣的話，就對不起我們中國的癌癥患者了。 還好，這篇小文還沒完筆，就接到ASCO專家小組的關(guān)于EGFR TKI用法的推薦：他們開宗明義地說，如果是初治的非小細(xì)胞肺癌，在使用靶向藥物易瑞沙或特羅凱之前，應(yīng)先檢測EGFR是否有突變。注意，同意是美國的專家，ASCO的專家并沒有要求先分出腺癌后再做檢測，觀點(diǎn)與我們是一致的。

1、肺癌治療后的“復(fù)發(fā)”是如何定義的 所謂復(fù)發(fā)，指的是經(jīng)過根治性治療后肺癌消失，如手術(shù)后、放療后、或化療達(dá)到完全緩解病灶消失后一段時(shí)間，腫瘤再次出現(xiàn)。狹義的復(fù)發(fā)，指的是腫瘤再次出現(xiàn)在同側(cè)的胸腔里，而出現(xiàn)在不同的器官則稱為轉(zhuǎn)移。 2、初始化療一般須4-6周期，在此期間何時(shí)復(fù)查有無具體規(guī)范，是否需要根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案？ 還是4-6周期全部結(jié)束后再做評價(jià)？ 對晚期肺癌，首選治療是化療，由于化療的局限性，因此一般主張化療4-6周期。我國的指南是，每作2 個(gè)周期就要檢查評價(jià)療效以便隨時(shí)調(diào)整方案，而美國是1個(gè)周期的化療就要做評價(jià)。如評價(jià)穩(wěn)定或腫瘤縮小，應(yīng)繼續(xù)原方案化療，最多不超過6個(gè)周期。如腫瘤增大，就應(yīng)改方案，這時(shí)就稱為二線化療。 3、療效評價(jià)以化療后多長時(shí)間做為好？怎樣體現(xiàn)“持續(xù)4周”的標(biāo)準(zhǔn)？ 如果4個(gè)周期后療效是部分緩解的話，在停止化療后的4周，要再次檢查以確定療效，如果4個(gè)周期的療效是穩(wěn)定，則需要6周后檢查確定療效。在確定療效后，可以3個(gè)月復(fù)查一次，此所謂的定期檢查，一般如果沒有特殊抗腫瘤治療的病人，需每年一個(gè)季度一次的鞏固性化療。

21 世紀(jì)是科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的世紀(jì),醫(yī)學(xué)也正在發(fā)生著日新月異的變化。只要是科學(xué)的東西,它的實(shí)質(zhì)和它的發(fā)展規(guī)律都會(huì)與哲學(xué)有著密不可分的關(guān)系,醫(yī)學(xué)科學(xué)也是如此。醫(yī)學(xué)具有哲學(xué)的屬性,具有醫(yī)學(xué)層次的哲學(xué)性認(rèn)識(shí),醫(yī)學(xué)與哲學(xué)是一門共生的科學(xué)。無論是在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展過程中,或是在醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變過程中，都閃爍著哲學(xué)思想的光輝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的起源與哲學(xué)密不可分，科學(xué)醫(yī)學(xué)的起源與希臘哲學(xué)的發(fā)生同時(shí)，也就是我們在歷史上第一次看到企圖在思辨的反思基礎(chǔ)上建立一種可以解釋自然現(xiàn)象、確立自然規(guī)律的哲學(xué)體系的時(shí)候。在這個(gè)時(shí)候以前,醫(yī)學(xué)處于本能醫(yī)療、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療、魔術(shù)醫(yī)療、僧侶或宗教醫(yī)療等情況下。但是正如我們所看到的,即使在某些時(shí)期和某些國度里,醫(yī)學(xué)發(fā)展到具有實(shí)際知識(shí)和純熟技術(shù)的高度,它仍然表現(xiàn)為一種純粹的直接實(shí)用的醫(yī)學(xué),完全應(yīng)用于為病人解除痛苦和延長生命的現(xiàn)實(shí)目的。正如亞述巴比倫人、埃及人、古印度人的數(shù)字和天文學(xué)本于實(shí)用一樣,他們的醫(yī)學(xué)也本于實(shí)用,用不著去找基本原因 ,更不用邏輯去推求所看到的現(xiàn)象的原因和結(jié)果。古代東方民族經(jīng)過數(shù)千年的辛勤研究和保存,積累了一個(gè)極其豐富的知識(shí)寶庫,并且從中推出來一種實(shí)際生活的規(guī)律。但是,希臘醫(yī)學(xué)家則把一種基于觀察和經(jīng)驗(yàn)的批判的思想應(yīng)用到知識(shí)上。蘇格拉底以前的學(xué)派的偉大哲學(xué)家中有些人是醫(yī)生,這是沒有疑問的;最古老的哲學(xué)思想的原則間接來自醫(yī)學(xué)知識(shí)和東方所積累的智慧,也是沒有疑問的。從觀察自然和人類生活的變化以及生活中的各種現(xiàn)象,產(chǎn)生了最初的哲學(xué)思辨。實(shí)際上最初的哲學(xué)家也是博物學(xué)家和生物學(xué)家,他們從研究人又轉(zhuǎn)向研究宇宙;他們認(rèn)為宇宙是一個(gè)整體,用這種思想反過來研究人,因此建立了以后永遠(yuǎn)不能被遺忘的哲學(xué)思想。學(xué)科性質(zhì)和社會(huì)職業(yè)定位上,醫(yī)學(xué)人才比其他專業(yè)的技術(shù)人才需要更高的哲學(xué)素養(yǎng)。因?yàn)?第一,醫(yī)學(xué)面對的是具有生物、心理、社會(huì)諸多因素的 " 自然人 " 與 " 社會(huì)人 " 合為一體的 " 人 ", 醫(yī)學(xué)人才只有具備正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀和人性、良知 ,才能充分理解、尊重、撫慰、關(guān)愛生命,擔(dān)負(fù)起保護(hù)人類健康的神圣使命。第二,每一種疾病,每一個(gè)病理過程,每一種臨床表現(xiàn),都不是孤立存在著的,而是諸多因素共同作用的結(jié)果,況且,現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的 ,甚至是相反的,因此必須要用哲學(xué)的思辨進(jìn)行綜合分析,才能抽絲剝筍,由表及里,得出正確的診斷,找到真正的病因。探究 人體健康與疾病之真理,比追求其他真理更具艱難性和風(fēng)險(xiǎn)性,更需要哲學(xué)作為武器。" 一個(gè)民族要站在科學(xué)的最高峰,就一刻也不能沒有理論思維。 "( 恩格斯語 ) 。思維能力是最為重要的能力之一,它是創(chuàng)新能力和其他能力的前提。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中只有對研究成果進(jìn)行理論思維的加工,才能上升為科學(xué)意義上的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。因此,不斷提高理論思維能力對醫(yī)務(wù)工作者來說至關(guān)重要,而加強(qiáng)哲學(xué)修養(yǎng)是提高理論思維能力、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、啟迪 批判性思維的有效途徑之一。人們對客觀世界的認(rèn)識(shí)是無止境的,不可能永遠(yuǎn)停留在某一個(gè)水平,只有具備了稠密的思維能力,才能深入到事物的本質(zhì)中去 ," 去粗取精,去偽存真,由此及彼,由表及里”的物質(zhì)規(guī)律?？萍嫉膭?chuàng)新首先是思維方式的突破。辯證思維方法在醫(yī)學(xué)家們的辯證思維過程中起著連接主客觀中介的作用,它具有明顯的哲學(xué)方法的性質(zhì)。辯證邏輯是 運(yùn)用辯證的方法研究思維的發(fā)展形式和規(guī)律 ,是把哲學(xué)辯證法的思想運(yùn)用于邏輯推理中,使人的思維能夠自覺地按照客觀事物本身的辯證本性認(rèn)識(shí)它,從而能夠從理論上提供關(guān)于事物發(fā)展變化的思維根據(jù)。辯證的現(xiàn)代思維方式,貫穿于醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的始終,決定其理論思維的運(yùn)行方式和分析,處理健康與疾病等問題的方法。在醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新的過程中,包括獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)的醫(yī)學(xué)重大創(chuàng)新,就有很多成果是在運(yùn)用了辯證思維方法的情況下獲得的。恩格斯在《自然辯證法》中指出 :" 辯證法對今天的自然科學(xué)來說是最重要的思維形式,因?yàn)橹挥兴拍転樽匀唤缰兴l(fā)生的發(fā)展過程,為自然界中的普遍聯(lián)系,為從一個(gè)研究領(lǐng)域到另一個(gè)研究領(lǐng)域的過渡提供類比,而提供說明方法。 " 這說明哲學(xué)對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)工作者 按辯證邏輯方式思考問題的能力有很大的作用。事實(shí)上,每當(dāng)科學(xué)發(fā)展到總結(jié)階段時(shí),思維就進(jìn)入辯證法領(lǐng)域。在醫(yī)學(xué)研究過程中需要敏捷的觀察能力、稠密的分析能力、準(zhǔn)確的判斷能力、獨(dú)立的思維能力。面對當(dāng)今社會(huì)科學(xué)的繁榮,疾病種類的增多,人類病情發(fā)生的變化,醫(yī)務(wù)工作者的思想和工作方法也要適應(yīng)這種變化,開拓全新的思維方式 ,跟上時(shí)代的步伐。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展,人類認(rèn)識(shí)疾病的手段也在不斷發(fā)展,各種高、精、尖的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備提高 了對疾病的診療水平。但是要明確的一點(diǎn)是,設(shè)備是由人來掌握的,正確的判斷來源于正確的思維和操作,如果過分依賴于高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備,而忽略了臨床思維和判斷,有可能會(huì)造成誤診、漏診。在正確的臨床思維的指導(dǎo)下,才能讓好高、精、尖的醫(yī)療儀器最好的發(fā)揮作用。因果分析法是哲學(xué)中最基本的思辨方法。在東西方醫(yī)學(xué),或更具體地說就是中醫(yī)和西醫(yī),雖然兩家的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論不同,但兩家的相同之外是一都基于因果關(guān)系。要解決 " 果 " 一在醫(yī)學(xué)可以泛稱為 " 病 ", 就必須或最好找到致 " 果 " 之因。不同之處是,現(xiàn)代西醫(yī)的因果分析法與現(xiàn)代科學(xué)方法一致,是建立在系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上的,應(yīng)該稱之為實(shí)驗(yàn)因果分析法。而中醫(yī)的因果分析法基本上是自然哲學(xué)性的。醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有著密切的關(guān)聯(lián),是屬于現(xiàn)代意義上的科學(xué)的醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)與哲學(xué)、倫理、藝術(shù)有著密切的聯(lián)系,尤其是在現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中面臨大量道德難題的今天,它們之間內(nèi)在的聯(lián)系變得更加清晰。因?yàn)榭茖W(xué)的判斷,終究無法解決現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中的倫理學(xué)與其他人文科學(xué)的問題,需要借助于哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的理論和方法。醫(yī)學(xué)的科學(xué)化和現(xiàn)代化的進(jìn)程,是將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域持續(xù)、全面引入為前提的。生物醫(yī)學(xué)模式下發(fā)展起來的?？漆t(yī)學(xué)研究和?？漆t(yī)療,使人們對疾病的研究和對病人的治療更為專業(yè)性、深入性,其主要功績是極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的 發(fā)展和進(jìn)步,提高了臨床的診斷率和治愈率。但是,重物質(zhì)和人體,輕人的社會(huì)性和心理性是其致命的缺陷。?？漆t(yī)療的成功是以醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性失落為代價(jià)的。由于科學(xué)技術(shù)的大量介入,醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性正在逐漸地喪失,存在普遍的失人性化傾向。這種失人性化與解剖學(xué)的失人格化密不可分?，F(xiàn)代解剖學(xué)是一門標(biāo)準(zhǔn)的生物科學(xué),其性質(zhì)的衍變在某種程度上可以說是醫(yī)學(xué)演變的鏡像。 17 世紀(jì)解剖學(xué)繪畫的用途在于表明解剖的結(jié)構(gòu),但具體到被分解的身體時(shí),卻仍將其置于人格化的位置上。與之形成鮮明對比的是,在現(xiàn)代解剖學(xué)上再也看不到這種人格化的痕跡。以失人性化的解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)出來的醫(yī)生只會(huì)從專業(yè)角度考慮人體的局部問題。他們的醫(yī)學(xué)行為隨著具體研究領(lǐng)域的專門化而越來越精細(xì)復(fù)雜,以致于醫(yī)療保健的過程成為具有越來越多環(huán)節(jié)上的工業(yè)流水線式的操作過程,每一程序的操作者只關(guān)心終極結(jié)果,而對服務(wù)人體的關(guān)心度越來越淡薄。在患者方面,所接受的是支離破碎的醫(yī)療,這些醫(yī)療服務(wù)具體到了一個(gè)臟器、一個(gè)肢體甚至一群細(xì)胞 ,但是,服務(wù)的個(gè)體得不到整體性的人文關(guān)懷。大多數(shù)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突產(chǎn)生于這種失人性化的冷漠?；颊呒捌浼覍俑?受到對他們自尊心的漠視與侵害,進(jìn)而對冷漠的醫(yī)療程序產(chǎn)生不信任和抵觸。他們察覺到醫(yī)生所感興趣的只是他們的 " 病 ", 沒有將其作為社會(huì)性的 " 人 " 來對待。這些不僅僅只是個(gè)別的案例,已逐漸成為一種普遍的現(xiàn)象。基于 " 生物 -心理 -社會(huì) " 醫(yī)學(xué)模式下形成的醫(yī)學(xué)體系將給予服務(wù)主體更多人性化的關(guān)懷和個(gè)體化的服務(wù)。在這種模式下管理疾病,既要考慮到疾病的生物學(xué)因素,也要顧及相關(guān)的心理社會(huì)因素和醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素,既要見到 " 病 ", 也要 見到 " 人 " 。新的醫(yī)學(xué)模式的興起和發(fā)展,將更密切現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)的關(guān)系,使醫(yī)學(xué)研究更多地注意到人體的整體 性,人與社會(huì)、人與自然的關(guān)系,并引導(dǎo)著它將朝著整體化、綜合化、多元化方向發(fā)展。使人文關(guān)懷和人道主義精神在以 " 生物 -心理 -社會(huì) " 醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)療中得到回歸。馬克思曾說,哲學(xué)是文明的靈魂。哲學(xué)使人明理,哲學(xué)使人智慧,哲學(xué)使人卓越。好醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是一個(gè)哲學(xué)家。為使疾病脫離病人而不知疲倦地去探查病因,在這種意義上,醫(yī)生也是哲學(xué)家,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是真正的蘇格拉底式的哲學(xué)家,具有哲學(xué)家的品質(zhì) : 大公無私、謙虛、高尚、冷靜的判斷、沉著、果斷、具備必要的知識(shí)、無邪、不迷信,用冷靜的思想去探索病因 ,同時(shí)不忘當(dāng)前的目的;用理性和經(jīng)驗(yàn),同時(shí)擺脫先入為主的思想、迷信和臆斷,把這些當(dāng)做每一行動(dòng)的基礎(chǔ)。所以好醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是一個(gè)哲學(xué)家。