紹興市上虞婦幼保健院

乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級主要依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分為低、中、高3個核級。其中，高級別DCIS分化差，更傾向于表達具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級別DCIS不易進展為浸潤性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達到99%以上。?一、流行病學(xué)特點1、發(fā)病率趨勢自20世紀(jì)80年代乳腺X線篩查普及以來，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬例，其中DCIS占非浸潤性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風(fēng)險可達37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風(fēng)險更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個小的范圍，也可以分布在一個乳段，甚至多個象限。針對不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇不同的手術(shù)方式，力爭將全部鈣化灶切除。中國的乳腺癌發(fā)病年齡相對年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報道，在不加以治療的情況下，低級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為13%，而高級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級別高、HER2陽性、年齡＜50歲等因素時，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。?四、治療方案臨床對所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來越來越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達到治愈，但臨床實際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時就已經(jīng)存在隱匿的浸潤性癌，手術(shù)時未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過內(nèi)分泌治療達到局部控制和（或）預(yù)防對側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時間

乳腺癌保乳術(shù)后何時開始放療比較合適？是否一定需要放療？接下來我們詳細(xì)進行介紹。?一、放療何時開始比較合適1、無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在手術(shù)后8周內(nèi)進行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。2、接受輔助放療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始。3、關(guān)于內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。3、曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時進行。4、卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。?二、乳腺癌保乳是否必須放療原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療。但是，對于同時滿足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIMEⅡ兩項研究的入組條件，權(quán)衡放射治療的絕對和相對獲益，充分考慮患者的方便程度、全身伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。1、患者年齡≥65歲。2、腫塊≤3cm，淋巴結(jié)陰性。3、激素受體陽性。4、切緣陰性且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者。