消化內(nèi)科

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是人類最常見的惡性腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)，大腸癌年發(fā)病數(shù)近100萬，發(fā)病率僅次于肺癌和乳腺癌居第三位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年美國約有大腸癌新發(fā)病例148610例和死亡病例55170例，我國2002年大腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率為男性13.6/ 10 萬人，女性9.2/ 10萬人。從發(fā)病趨勢看，盡管少數(shù)發(fā)達(dá)國家如美國近年大腸癌發(fā)病率有下降趨勢：男性年下降1.5%，女性為1.3%；但多數(shù)國家特別是我國，大腸癌的發(fā)病率在較大幅度上升：90年代與70年代相比，城市上升了31.95%，農(nóng)村8.51%，并且在今后很長一段時(shí)期內(nèi)將穩(wěn)步上升。值得關(guān)注的是大腸癌的治療效果近30年進(jìn)步不大，5 年生存率僅50 %~60%，因此提高大腸癌的早期診斷率更顯突出重要。近期的臨床流行病學(xué)資料顯示，大腸癌的臨床特點(diǎn)和發(fā)病規(guī)律均發(fā)生改變，因此探討大腸癌發(fā)病模式的改變，對相關(guān)部門制定大腸癌防治策略和提高大腸癌早期診斷水平均具有重要價(jià)值。我國既往特征①好發(fā)年齡較年輕；②直腸癌比例高；③青年人比例高年齡是大腸癌發(fā)病的一個(gè)非常重要的因素。既往數(shù)據(jù)顯示，我國大腸癌的好發(fā)年齡比西方國家低12歲至18歲，中位發(fā)病年齡在45歲左右。我國既往大腸癌另一大特點(diǎn)是好發(fā)部位為直腸：國內(nèi)一組80年代3147例的大腸癌資料顯示，直腸癌占72.6％；而同期國外直腸癌比例僅為28.5％左右。青年大腸癌比例高曾被認(rèn)為是我國大腸癌的一大特點(diǎn)。我國大腸癌青年患者的比例為3.5％～22.7％不等，而國外一般為約1％～4％。但青年大腸癌的年齡界限標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，國內(nèi)青年大腸癌年齡多以30歲為標(biāo)準(zhǔn)，而國外則多為40歲。此外，由各醫(yī)療單位收治患者偏重不同引起的發(fā)表偏倚也可能是造成國內(nèi)外青年大腸癌比例懸殊的重要因素。近期發(fā)展趨勢①年齡趨向老齡化；②發(fā)病部位右移；③女性患者的比例上升國內(nèi)外的研究均顯示，大腸癌的發(fā)病年齡逐漸上升，老年大腸癌的比例不斷增加。這可能與各國人均壽命不斷延長，老年人在人群中所占比例增加有關(guān)。我們總結(jié)分析了廣東省珠三角、粵北、粵西和粵東等四大地區(qū)五家三甲醫(yī)院1990年至2004年15年共6501例大腸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，近15年大腸癌的中位年齡從1990～1992年代的55歲上升到2002～2004年代的61歲，上升了6歲，與廣東20世紀(jì)60年代、70年代和80年代既往報(bào)道資料比較，中位年齡明顯上升。1966年Axetell等發(fā)現(xiàn)大腸癌發(fā)病部位逐漸右移，隨后很多國家的研究都證實(shí)了這一點(diǎn)。國內(nèi)有資料顯示，20世紀(jì)90年代與80年代比較，近側(cè)結(jié)腸癌在所有大腸癌中所占的比例升高了4.3％。此外，大腸癌部位分布與年齡有密切關(guān)系：美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，30歲以下大腸癌患者中，近端結(jié)腸癌僅占18%，而80歲以上者則高達(dá)28.6%；Gonzalez等對影響近端分布的因素進(jìn)行Logistic回歸分析的結(jié)果認(rèn)為：年齡每增長1歲，分布于近端的概率上升2.2%。本組資料也顯示，21世紀(jì)初與20世紀(jì)80年代比較，右半結(jié)腸占大腸癌比例上升了11.7％，并且右半結(jié)腸癌的比例隨年齡的增長而增加，這一點(diǎn)在女性表現(xiàn)更為明顯。女性發(fā)病比例的上升亦是大腸癌近年流行趨勢之一。國內(nèi)有學(xué)者總結(jié)了20世紀(jì)80年代和90年代共10201例大腸癌的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)大腸癌的男女比例從80年代的1.50∶1下降到90年代的1.26∶1。女性激素可能是其中一個(gè)因素，因?yàn)榕约に乜捎绊懩懝檀即x，并由此影響膽酸的產(chǎn)生，從而使女性大腸癌發(fā)病率升高。未來應(yīng)對措施重視青年大腸癌的診斷和治療國內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為，我國近年青年大腸癌發(fā)病率有下降的趨勢。但我們的資料顯示，近15年青年大腸癌(以≤30歲為界)所占比例從7.1％(49/689)下降到3.5％(81/2324)，而老年大腸癌(>60歲)從30.6％(211/689)上升到51.5％(1196/2324)，提示近15年青年大腸癌患者例數(shù)并未減少，只是占大腸癌的比例下降，其原因是中老年大腸癌上升所致。有研究發(fā)現(xiàn)，在Dukes’A或Dukes’B階段的青年大腸癌患者比處于同樣階段的其他人群有更好的生存率，這可能與青年人有較好的手術(shù)耐受力及輔助治療效果；另一方面，診斷為Dukes’C或Dukes’D的青年大腸癌患者比同一階段的中老年患者情況相似或更糟糕，這可能與其更具侵襲性的病理特點(diǎn)有關(guān)。青年大腸癌的粘液癌（包括印戒細(xì)胞癌）和低分化癌有更高的發(fā)病率，這是青年人與中老年人大腸癌最主要的區(qū)別之一。粘液癌在青年大腸癌患者中占21％，而在其他大腸癌人群中占10％～15％；低分化癌青年人27％，而在>40歲者占2％～29％。粘液癌和低分化癌比高分化和中分化癌預(yù)后差，因而導(dǎo)致青年大腸癌5年生存率較低：粘液癌5年生存率為24.7％，而低分化癌為25.5％。青年大腸癌早期的癥狀多不明顯，典型癥狀出現(xiàn)時(shí)，往往病變?yōu)橐寻l(fā)展到Dukes’C或Dukes’D期，出現(xiàn)向腸壁、臨近器官、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處浸潤轉(zhuǎn)移，故行根治性手術(shù)者少，預(yù)后差。Griffin發(fā)現(xiàn)<40歲的患者中68％為Dukes’C或Dukes’D，這一比例明顯比>40歲的患者高（32％～49.2％）。此外，Marble研究發(fā)現(xiàn)，青年大腸癌低分化者85％處在Dukes’C或Dukes’D階段，而中老年人則僅為15％。總之，青年大腸癌相對而言，其惡性程度較高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，且不易引起患者本人及醫(yī)生的注意，容易誤診。但如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷，青年大腸癌則有更高的生存率。因此有關(guān)部門在制定大腸癌防治策略上，應(yīng)特別注意對青年可疑癥狀的篩查，早期診斷，改善預(yù)后。全結(jié)腸鏡檢查對大腸癌的篩查、診斷和隨訪日趨重要診斷手段的完善有助于檢出更多的病例，雖然乙狀結(jié)腸鏡曾被認(rèn)為是有效的大腸癌篩查工具，但是數(shù)據(jù)表明，如果僅靠乙狀結(jié)腸鏡只能檢測到約80%的大腸癌，如果計(jì)算上約有25%的患者在進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查中因不能充分顯露，那么漏診率將進(jìn)一步增加。國內(nèi)外均有資料顯示，大腸癌有向右側(cè)遷移的趨勢，我們的數(shù)據(jù)也支持這一點(diǎn)，因此全結(jié)腸鏡檢查對大腸癌的篩查、診斷和隨訪日趨重要。乙狀結(jié)腸鏡只能檢查遠(yuǎn)端大腸，而無法檢查近端大腸。國外有研究表明，有相當(dāng)部分進(jìn)展期的近端結(jié)腸腺瘤不伴有遠(yuǎn)端結(jié)腸腺瘤的發(fā)生，因而易被乙狀結(jié)腸鏡漏診。在一項(xiàng)對1463名無癥狀女性行結(jié)腸鏡檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，只有34.7％進(jìn)展期腫瘤的患者有遠(yuǎn)端結(jié)腸腺瘤而被乙狀結(jié)腸鏡所診斷；與來源于退伍軍人協(xié)作管理局的同齡段男性作對照，這些男性患進(jìn)展期腫瘤的可能高于女性（8.6％：4.5%），然而這些更可能患進(jìn)展期腫瘤的男性有66.3％可以被乙狀結(jié)腸鏡檢查出來。此外，由于近端結(jié)腸腫瘤的發(fā)生隨年齡而增加，所以乙狀結(jié)腸鏡篩查似乎更適用于男性和小于60歲的人群。近端大腸癌較遠(yuǎn)端分期更高，預(yù)后更差，這可能是由于檢查方法而導(dǎo)致的診斷延誤，及腫瘤本身的生物學(xué)特性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，近端大腸癌較遠(yuǎn)端大腸癌患者就診時(shí)，趨于晚期的概率高10%。從直腸向回盲部，每移動(dòng)一個(gè)部位，就診時(shí)趨于晚期的概率上升4%。結(jié)腸鏡可以檢查全結(jié)腸，觀察范圍遠(yuǎn)大于乙狀結(jié)腸鏡，且直視下觀察病變并可同時(shí)進(jìn)行取材活檢和治療。結(jié)腸鏡檢查和病理學(xué)一起被視為大腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于其他篩查方法陽性時(shí)的復(fù)篩。雖然沒有前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明結(jié)腸鏡檢查可減少大腸癌的死亡率，但乙狀結(jié)腸鏡檢查的研究可間接提示結(jié)腸鏡檢查的有效性。已有研究證明結(jié)腸鏡檢查及治療可以減少大腸息肉患者的大腸癌發(fā)生率。和糞隱血試驗(yàn)及乙狀結(jié)腸鏡相比，結(jié)腸鏡檢查代表著一種更具成本－效益的大腸癌篩查方法。因此，最近美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦結(jié)腸鏡作為大腸癌篩查的首選方法，并適用于FOBT和乙狀結(jié)腸鏡檢查陽性的進(jìn)一步檢查。而對有癥狀的患者，特別是老年人和女性，應(yīng)用結(jié)腸鏡檢查顯得更有必要。