耳鼻咽喉科

[摘要] 目的：探討地塞米松鼓室注射后對(duì)突發(fā)性聾患者內(nèi)耳微循環(huán)的影響。方法：研究組34例（35耳）突發(fā)性聾患者采用地塞米松靜脈給藥基礎(chǔ)上加用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療；對(duì)照組34例（34耳）僅采用地塞米松靜脈給藥治療。結(jié)果：研究組痊愈12耳，顯效10耳，好轉(zhuǎn)10耳，無效3耳。對(duì)照組痊愈7耳，顯效8耳，好轉(zhuǎn)10耳，無效9耳。治療組有效率為91.4%。對(duì)照組有效率為71.4%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組有差異（P＜0.05）。結(jié)論：地塞米松鼓室注射后可明顯改善突發(fā)性聾患者內(nèi)耳微循環(huán)。[關(guān)鍵詞] 聾，突發(fā)性；地塞米松；鼓室注射；微循環(huán)Effects of dexamethasone with intratympanic injection on the inner ear microcirculation of patients with sudden deafness. SU Jin-long, Department of ENT, Xinghua People’s Hospital, Xinghua 225700, Jiangsu, China.[ABSTRACT] Objective: To investigate effects of dexamethasone with intratympanic injection on the inner ear microcirculation of patients with sudden deafness. Methods： 34 cases（35 ears）with sudden deafness in study group were treated with dexamethasone with intratympanic injection on the basis of vein injection; whereas 34 cases (34 ears) in control group were only dealt with dexamethasone with vein injection. Results：In study group, recovery 12 eras, excellent effects 10 ears，improvement 10 ears，no effects 3 ears, however, in control group, recovery ears, excellent ears, improvement ears and no effects were 7，8，10，and 9 respectively. Effective rate was 91.4% in study group, but it was only 71.4% in control group. There was statistical significance between 2 groups（P＜0.05）. Conclusion：The inner ear microcirculation can be significantly improved by dexamethasone with intratympanic injection.[Key words] Deafness，sudden；Dexamethasone；Intratympanic injection；Mirocirculation突發(fā)性聾（idiopathic sudden deafness）是指病因不明的突發(fā)性感音神經(jīng)性聾，因病因復(fù)雜，故治療方法較多，但療效均欠佳，此病一直成為耳鼻咽喉科難治疾病之一。我科自2005年6月～2008年10月對(duì)68例（69耳）此類門診病人采用地塞米松靜脈給藥基礎(chǔ)上加用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療，并與僅采用地塞米松靜脈給藥治療進(jìn)行對(duì)照研究，臨床取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。材料和方法1臨床材料68例（69耳）患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組34例（35耳），年齡52.4 ± 10.3 （16～65）歲，男20例，女14例，治療前患者純音電測(cè)聽（0.25～4KHz）平均聽閾（70.15±16.23）dBHL,就診時(shí)間1～10天，平均3.5天。對(duì)照組34例（34耳），年齡53.3 ± 11.2 （18～71）歲，男19例，女15例，治療前患者純音電測(cè)聽（0.25～4KHz）平均聽閾（70.20±16.48）dBHL,就診時(shí)間0.5～15天，平均3.8天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組治療前患者平均聽閾無顯著差異。以上患者均排除高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、中樞神經(jīng)病變、其它不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者。2治療方法68例（69耳）患者均未行高壓氧治療，但均采用營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管、激素等治療。具體方法如下：0.9%氯化鈉250 ml+鹽酸丁咯地爾（奧諾婭）0.2靜滴， 10%葡萄糖500 ml+維生素C2.0+維生素B6 0.2+三磷酸腺苷40 mg +輔酶A 100u+地塞米松5 mg靜滴，甲鈷銨0.5 mg 肌注，維生素B1 0.1肌注, 以上治療均每日一次，10～14天為一療程。唯第8天將地塞米松減為2.5 mg，靜滴3天，第11天停地塞米松，其余治療不變。治療組于就診的當(dāng)天即行鼓室內(nèi)注入地塞米松治療，具體方法如下：患者端坐位，肘關(guān)節(jié)固定于椅背并用手自行固定頭部，用碘伏棉簽消毒外耳道，在耳鏡下于鼓膜后下方用5號(hào)加長針頭注射器行鼓膜穿刺并向鼓室內(nèi)緩慢注入地塞米松2.5 mg，注射完成后，讓患者患耳向上靜臥30分鐘，避免作吞咽動(dòng)作，治療期間避免外耳道進(jìn)水。第4天及第7天各重復(fù)一次，治療結(jié)束一周復(fù)查聽力。3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`x ± s)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，以SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件采用行×列表卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有顯著性。結(jié) 果1 聽力恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)》來判斷[1]。痊愈：0.25～4KHz各頻率聽力恢復(fù)至正常或達(dá)健耳水平或達(dá)此次患病前水平；顯效：以上頻率的聽力平均值提高30dB以上；好轉(zhuǎn)：以上頻率的聽力平均值提高15～30dB；無效：以上頻率的聽力平均改善不足15dB。總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。2聽力恢復(fù)的情況治療組痊愈12耳，顯效10耳，好轉(zhuǎn)10耳，無效3耳。對(duì)照組痊愈7耳，顯效8耳，好轉(zhuǎn)10耳，無效9耳。治療組有效率為91.4%，對(duì)照組有效率為71.4%。經(jīng)x2檢驗(yàn)，結(jié)果x2=3.85，P＜0.05,說明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討 論突發(fā)性聾是突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失，故又稱突發(fā)性感音神經(jīng)性聾（sudden sensorineural hearing loss,SSNHL）。研究表明與病毒感染[2, 3]、自身免疫[4]和內(nèi)耳微循環(huán)障礙[5, 6]等有關(guān)。但內(nèi)耳微循環(huán)障礙致突發(fā)性聾的機(jī)理報(bào)道較少[7]。突發(fā)性聾患者體內(nèi)自由基產(chǎn)生增加，而這些自由基會(huì)損傷微循環(huán)血管的內(nèi)皮，使血管通透性增加，引起組織水腫。同時(shí)，由于血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致患者體內(nèi)的一氧化氮（NO）合成減少[8]，而NO是一種很強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)，能抑制血小板聚集，NO減少使血小板聚集、內(nèi)耳微血管痙攣，從而引起內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙。另一方面，正常血供是保持耳蝸聽力功能的關(guān)鍵。突發(fā)性聾時(shí)，因內(nèi)耳微循環(huán)血栓形成，血管痙攣引起組織缺血、缺氧、水腫、血管內(nèi)膜腫脹，導(dǎo)致血流減慢，使內(nèi)耳受到損傷。內(nèi)耳血供阻斷不同時(shí)間后可產(chǎn)生聽覺可逆和不可逆損傷，大部分突發(fā)性聾是可逆性聽覺損傷[9]。故積極早期治療可產(chǎn)生較好的治療效果。Rarey等[10, 11]]研究發(fā)現(xiàn)類固醇激素受體廣泛分布于內(nèi)耳，其中耳蝸多于前庭，耳蝸中又以螺旋韌帶最多，與大鼠耳蝸中分布類似。類固醇激素具有抗炎、抗毒、抗過敏和改善微循環(huán)的作用，故類固醇激素可用于突發(fā)性聾治療。類固醇激素治療可采用全身給藥[8]和鼓室內(nèi)注射給藥[12, 13] 全身給藥治療雖然對(duì)突發(fā)性聾有一定的療效，但往往受血-迷路屏障的影響，到達(dá)內(nèi)耳的藥物濃度較低，所以效果欠佳且副作用多[8,14]。而鼓室內(nèi)給藥后，藥物會(huì)迅速分布到內(nèi)耳并轉(zhuǎn)化成活性形式，內(nèi)、外淋巴液中的濃度均高于全身給藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鼓室內(nèi)給藥后藥物經(jīng)圓窗膜直接進(jìn)入內(nèi)耳，使內(nèi)、外淋巴液中均達(dá)到較高的藥物濃度，鼓室內(nèi)注射地塞米松后耳蝸血流量增加29%左右[15]。地塞米松是一種長效甾體類糖皮質(zhì)激素，有較好的抗炎、抗病毒、抗過敏、抗休克等作用，而鼓室內(nèi)注射地塞米松具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）藥物靶性強(qiáng)，定位好；（2）可避開血-迷路屏障，迅速進(jìn)入內(nèi)耳；（3）內(nèi)、外淋巴液中藥物濃度高；（4）操作簡(jiǎn)單，門診即可治療；（5）并發(fā)癥少，無明顯副作用。當(dāng)?shù)厝姿膳c其受體結(jié)合后，可減少自由基對(duì)內(nèi)耳血管內(nèi)皮的損傷，使NO合成增加，從而擴(kuò)張內(nèi)耳微循環(huán)血管，抑制血小板聚集，增加耳蝸的血流,改善內(nèi)耳細(xì)胞缺血缺氧的狀況，從而起到較好的治療作用。既往研究常采用全身激素給藥與空白對(duì)照進(jìn)行比較[8]，或采用鼓室內(nèi)激素給藥與口服給藥進(jìn)行比較[16],本研究結(jié)果顯示采用地塞米松靜脈給藥基礎(chǔ)上加用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療優(yōu)于僅采用地塞米松靜脈給藥治療，從不同角度說明鼓室內(nèi)注射地塞米松能明顯改善內(nèi)耳微循環(huán)。在方法學(xué)上，本研究采用經(jīng)鼓室直接給藥，與經(jīng)鼓室插管注入激素相比[16, 17]，具有簡(jiǎn)便、迅速和減少感染等優(yōu)點(diǎn),易于臨床廣泛應(yīng)用和推廣。參考文獻(xiàn)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì), 中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì),突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)[J], 中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32:72-72.2. 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郵編 225700舌扁桃體肥大或稱慢性舌扁桃體炎是耳鼻喉科常見慢性病之一，我科自2002年1月~2007年6月采用耳鼻喉微波綜合治療儀治療此類病人392例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料392例中，男168例，女224例，年齡23~67歲。病程6個(gè)月~20年。其中曾行激光、冷凍治療者分別為72例和84例。所有患者治療前均服抗生素加含片治療效果不明顯。主要癥狀有咽異物感、咽干、咽痛、痰稠不易咳出等。檢查時(shí)患者多敏感，易惡心，間喉下檢查見舌扁桃體呈顆粒狀或片狀肥大隆起，向下可發(fā)展至?xí)捁龋騼蓚?cè)可與扁桃體相連。按舌扁桃體肥大分度標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ度：舌扁桃體充滿會(huì)厭谷1/2以內(nèi)；Ⅱ度：舌扁桃體充滿會(huì)厭谷1/2~3/4或會(huì)厭谷僅存裂縫；Ⅲ度：舌扁桃體充滿會(huì)厭谷并將會(huì)厭軟骨向后推移，超出會(huì)厭冠狀面）其中Ⅰ度48例，Ⅱ度232例，Ⅲ度112例1.2 治療方法 術(shù)前禁食4h，用1%的卡因噴霧咽部及舌根每3分鐘一次，共3~4次，再用滴管將1%的卡因3-4ml(內(nèi)加1‰的鹽酸腎上腺素1-2滴)滴至舌扁桃體表面及兩側(cè)梨狀窩處以麻醉喉上神經(jīng)，對(duì)個(gè)別術(shù)中感疼痛明顯者，可用長彎針于肥大的舌扁桃體根部注射少許2%利多卡因浸潤麻醉。采用珠海產(chǎn)EBH—IV型耳鼻喉綜合療儀，頻率2450±50MHz，輸出功率30—35W,由腳踏開關(guān)控制實(shí)際治療時(shí)間?；颊咦?，自己用紗布裹住舌頭向口外牽拉，在間接喉鏡下將彎微波頭輕壓于肥大的舌扁桃體上方，同時(shí)踩動(dòng)腳踏開關(guān)，熱凝時(shí)間3—4秒，一般不宜超過治療大的舌扁桃體完全變白，微波頭亦不宜壓得過緊，以免引起咽部不適。術(shù)中需注意脈搏及呼吸，術(shù)后常規(guī)給予抗生素口服及復(fù)方硼砂液含漱3—5天。術(shù)后一周勿食生硬辛辣食物。 392例中治療一次346例，因肥大范圍過大且程度明顯一次治療不能忍受，需行二次治療的46例。有76.5﹪﹙300/392﹚患者訴術(shù)后3天內(nèi)咽部阻塞感稍加重，并有微痛，但不影響進(jìn)食及呼吸；2﹪﹙8/392﹚的患者訴術(shù)后即感咽痛﹑咽部阻感明顯，伴輕度呼吸不暢；21.4%（84/392）的病人訴咽部感覺與治療前變化不明顯。術(shù)后24h 偽膜開始形成，術(shù)后5d偽膜開始脫落，7~10d脫落完備，隨訪6個(gè)月并評(píng)價(jià)療效。1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：咽部癥狀消失，檢查見舌扁桃體較治療前縮小Ⅰ~Ⅱ度。好轉(zhuǎn)：咽部癥狀明顯減輕，檢查見舌扁桃體較治療前縮?、穸取o效：咽部癥狀無改變，檢查舌扁桃體與治療前無變化。2 結(jié) 果治療一次顯效268例（68.4%），有效78例（19.9%）。治療二次顯效18例（4.6%），有效12例（3.1%），無效16例（4.1%）。總有效率約96%。3 討 論舌扁桃體肥大臨床上以咽異物感最常見[1]，孫燕等報(bào)道咽異物感、咽干、咽痛皆與扁桃體肥大有關(guān)[2]，[3]。、盡管治療舌扁桃體肥大方法眾多，但臨床最常見方法仍以抗生素加含片類（或復(fù)方硼砂液含漱）保守治療為主，療效不滿意。微波是一種高頻電磁波，在生物體內(nèi)產(chǎn)熱方式主要是由于高頻交變電磁場(chǎng)所引起的離子線性振動(dòng)產(chǎn)生離子損耗和極性分子的轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生電解質(zhì)損耗，被吸收的微波能在體內(nèi)轉(zhuǎn)為熱能，使組織瞬間產(chǎn)生65oC ~100oC的高溫而達(dá)到凝固。被凝固的組織繼而壞死﹑脫落，達(dá)到去除病變的目的。值得注意的是：1，麻醉應(yīng)充分，于兩側(cè)梨狀窩處滴入1%的卡因麻醉喉上神經(jīng)，對(duì)治療中感疼痛明顯的，在間接喉鏡下于肥大的舌扁桃體下方注入少許2%利多卡因可防止因疼痛而引起呼吸、心跳的變化[4]。2，對(duì)舌扁桃體增生過大過多者，應(yīng)分2次以上治療，以免熱凝范圍過大致疼痛及呼吸不暢，尤其勿傷及會(huì)厭，以免水腫反應(yīng)，引起呼吸困難。治療中有4例患者訴咽部阻塞感及疼痛明顯伴輕度呼吸不暢，經(jīng)予青霉素800萬u加氟米松5mg 靜滴×2d后上述癥狀基本消失。這可能與術(shù)中凝固面積過大、過深有關(guān)。因此，對(duì)舌扁桃體肥大明顯且范圍較廣泛者宜分二次治療，時(shí)間相隔2周為宜。微波與激光﹑電灼﹑冷凍相比具有如下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后無出血﹑損傷部位境界清楚﹑無焦痂﹑無即刻反應(yīng)，且其操作簡(jiǎn)便又安全高效，值得耳鼻喉醫(yī)師治療舌扁桃體肥大首選使用。參考文獻(xiàn)[1] 黃選兆,汪吉寶主編.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)(m).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.1138-1142.[2] 孫燕, 徐文. 舌扁桃體肥大34例臨床分析(J). 耳鼻喉科-頭頸外科.2001；8:76-77.[3] 劉迎新,劉迎娟.經(jīng)纖維支氣管鏡治療舌扁桃體肥大（J）.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志.2003,1:47.[4] 那學(xué)武,張英,宋艷紅. 微波治療舌扁桃體肥大 (J).中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2004,5:139.