胸外科

重癥肌無力的治療重癥肌無力為一全身性疾病，多數(shù)患者就診于神經(jīng)內(nèi)科，然而近年來的研究表明，外科治療在重癥肌無力患者的治療中有著重要的作用。以下幾種情況需要外科手術(shù)治療： 1. 重癥肌無力合并胸腺瘤、胸腺增生，手術(shù)切除胸腺瘤及胸腺后肌無力重癥可以得到有效緩解。減少用藥量及用藥時間。 2. 內(nèi)科治療效果差，疾病進(jìn)展的患者。 3.單純眼肌型重癥肌無力。這種重癥肌無力的病情比較單純，沒有其它的并發(fā)癥，所以可以手術(shù)。手術(shù)安全而且療效好,并可阻止其轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇汀? 近年來，隨著電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展，重癥肌無力手術(shù)已不需劈開胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大大減小，目前多數(shù)專家主張重癥肌無力不論臨床分型,一經(jīng)明確診斷即需手術(shù)治療，因為即使是所謂的“單純”眼肌型病人，其中大多數(shù)(86%)在一年之內(nèi)也會發(fā)展為全身型。

肺癌是嚴(yán)重危害人民生命和健康的常見病，目前國內(nèi)外肺癌的發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。肺癌在城市占男性惡性腫瘤死亡的38.08%,女性的16％，均居首位。肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一般可歸納為原發(fā)腫塊、胸內(nèi)蔓延、遠(yuǎn)處播散及肺癌的肺外表現(xiàn)等癥狀。中心型和周圍型肺癌的首發(fā)癥狀和X線征可不同，其診斷應(yīng)主要爭取組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，這涉及到最有效治療的選擇。從治療角度出發(fā)，目前世界上均傾向于將兩類生物學(xué)行為不同的肺癌分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞性肺癌（NSCLC）。但影像學(xué)及臨床表現(xiàn)亦十分重要。國內(nèi)外有關(guān)研究人員對肺癌的早期診斷、多學(xué)科治療及預(yù)后等進(jìn)行了深入研究，取得了不菲的成績。下面就將最近的部分成果匯報如下： 一、肺癌的早期診斷： 1、定期查體：胸透、胸片仍是目前肺癌早期診斷的最有效的方法?，F(xiàn)在尚無準(zhǔn)確、敏感的腫瘤標(biāo)志物。2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果讓腫瘤的早期診斷出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機(jī)，利用檢測外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變來達(dá)到真正意義上的早期診斷。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9條染色體上的微衛(wèi)星位點(diǎn)。英國的Ahrendt應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢測K-ras基因、突變的p53基因以及15個敏感的微衛(wèi)星位點(diǎn)，結(jié)果明顯提高了肺癌的早期診斷率。二、肺癌的多學(xué)科治療： 腫瘤多學(xué)科治療的定義是：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病理）和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。肺癌的綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。(一).小細(xì)胞肺癌的綜合治療 化療和放療目前仍是治療小細(xì)胞肺癌的最主要方法，放化療近期療效都較好，有效率在80％以上。60％左右治療后可達(dá)完全緩解，但遠(yuǎn)期結(jié)果較差，Seifter和Ihde 分析了過去二十年文獻(xiàn)報告中5年生存率，局限期為7％(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。最近的幾組報告有了一定的提高，但差異很大。近年來一個重大的發(fā)展是加入外科治療。1.小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療特點(diǎn)小細(xì)胞肺癌占肺癌10－25％，平均自然生存期僅3－6個月。SCLC的臨床生物學(xué)特點(diǎn)：1.惡性度高－治療要及時＋強(qiáng)有力，2.臨床分期極為重要－常規(guī)檢查＋骨髓穿刺or活檢，orECT，3.倍增時間短（TD）75.9天，>90%已有外侵＋遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，4.對化療高敏感：CR30－40％，RR60－90％，以全身化療為主，劑量足＋強(qiáng)，高劑量化療＋干細(xì)胞移植。5.是一種典型的全身性疾?。且远鄬W(xué)科治療的典型，但25－50％的SCLC化療有效后，仍有局部復(fù)發(fā)。6.SCLC亞型和預(yù)后有關(guān)：純SCLC－化療敏感；SCLC＋大細(xì)胞or鱗癌－化療不敏感；SCLC＋腺癌－化療不敏感。7.存在異質(zhì)性－對復(fù)發(fā)者更重要：純SCLC其中35％治療有效后復(fù)發(fā)，變?yōu)镹SCLC或混合型，有耐藥性。8.SCLC以化療為主多學(xué)科治療，化療：劑量足＋強(qiáng)＋及時。SCLC目前化療特點(diǎn)：1.2－3個藥物聯(lián)合化療。2.化療藥物同時應(yīng)用，優(yōu)于序貫應(yīng)用。3.劑量足，4.強(qiáng)化劑量優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量。5.周期性交替方案優(yōu)于單一方案（可使耐藥性減低）6.短間歇，序貫性強(qiáng)?；熯m應(yīng)征：1.Ⅰ期－可先手術(shù)再化療，2.Ⅱ、Ⅲa期－化療＋手術(shù)＋化療及放療，3.手術(shù)或放療后必須加用化療，包括Ⅰ期4. Ⅲb、Ⅳ期－原則上化療為主，5.治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移－再化療。放療1.胸部放療：先化后放；時序安排－序貫，交替和同步2.腦預(yù)防性照射（PCI）：SCLC伴腦M占25－37％，存活2年以上SCLC腦M達(dá)80％,Bunn報道583例SCLC無PCI，腦M占22％；355例SCLC有PCI，腦M占8％，但兩組生存率相仿。目前傾向：原發(fā)灶CR＋完成多學(xué)科治療后給予PCI。手術(shù)治療1. 60－70年代－認(rèn)為是不適合手術(shù)治療的腫瘤。2. 70年代后－多學(xué)科治療3. 總5年生存率24－52％4. Ⅰ期五年生存率53.4%5. Ⅱ期五年生存率31.4%6. Ⅲ期五年生存率28.4%7. 手術(shù)治療切除了原發(fā)灶殘存的耐藥細(xì)胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途徑。生物治療（BRM）1. 無病期可行BRM，干擾素2. 生存率以干擾素組優(yōu)于對照組3. 干擾素還可以對化放療起增敏作用，發(fā)現(xiàn)CR者以干擾素組為多。劑量100萬u－300萬u/次，T.I.w or B.I.w 肌注4. 一般在腫瘤早期，小腫瘤，CR后使用干擾素，可延長無病生存期。多學(xué)科治療1. 以TNM分期－制定化療方案－輔以手術(shù)、放療，化療次數(shù)>4個周期為佳。2. Ⅰ－手－化＋I(xiàn)FNα3. Ⅱ－手－化（國際）；4. 化－手－化（國內(nèi)）5. Ⅲa－化－手＋放－化6. Ⅲb－化－放＋化7. Ⅳ－化－姑息性放療＋對癥、支持8. 治療結(jié)束無復(fù)發(fā)給予IFNα半年－一年。（二）．NSCLC的綜合治療 對于NSCLC的綜合治療多年來也有不少報道，但成功的經(jīng)驗不多。對于T1、T2無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，根治術(shù)后5年生存率可達(dá)65－83％。上海胸科醫(yī)院廖美琳報道術(shù)后＋化療或放療與術(shù)后不進(jìn)行放化療，兩者無顯著差異。目前的重點(diǎn)是如何提高Ⅱ、Ⅲ期病人的治愈率。Ⅲa期以前以手術(shù)＋化療和/或放療。Ⅳ期則以化療和/或放療為主。NSCLC占肺癌80％，NSCLC的臨床生物學(xué)特點(diǎn)：1. 惡性程度較低，局部發(fā)展慢，有微轉(zhuǎn)移威脅，腺癌常規(guī)小病灶大轉(zhuǎn)移。2. 倍增時間（DT）：sq－92天，ad－168天，3. 是一個兼有局部和全身性疾病，4. 對化療敏感性較差：耐藥性；異質(zhì)性（尤其是復(fù)發(fā)和難治性NSCLC）化療 90年代：以鉑類為主的藥物產(chǎn)生，聯(lián)合化療RR上升為40％，生存率提高?；煼桨嘎?lián)合化療優(yōu)于最佳支持治療。常用聯(lián)合方案：MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。Ⅲb，Ⅳ期：無手術(shù)指征，以化療為主，除PD外應(yīng)堅持兩個周期同方案化療后評價，并觀察一個月后再確認(rèn)療效輔助化療：手術(shù)，放療后的化療目的：殺傷局部殘留及存在全血管，淋巴管的微轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)后除Ⅰ期外均主張輔助化療，在術(shù)后2－4周內(nèi)進(jìn)行，一般為2－6周期，化療方案同前。誘導(dǎo)化療（新輔助化療）： 不可手術(shù)切除的NSCLC（Ⅲ期），給予化療－縮小原發(fā)灶，消滅微轉(zhuǎn)移，有利于手術(shù)和放療。2－3周期為宜，同時給予支持治療。手術(shù)治療：是NSCLC的主要治療手段，但能適合手術(shù)的僅20－30％，指征：無明顯胸內(nèi)器官侵犯及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期患者，部分Ⅲ期估計可能全部切除者，或誘導(dǎo)化療后有指征者。2.手術(shù)方式是影響預(yù)后的關(guān)鍵。 手術(shù)規(guī)范：手術(shù)動作要輕柔，勿擠壓，以葉切為主；打開縱隔，沿站取出肉眼可見淋巴結(jié)。放射治療：是NSCLC另一重要的局部治療手段，化療＋放療可增加療效。生物治療：適用于－NSCLC治療結(jié)束后無病期，時間6個月－2年。

目前食管癌的化療發(fā)展緩慢，在姑息化療、新輔助化療、輔助化療領(lǐng)域均無明確結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)方案。主要原因是：西方發(fā)達(dá)國家多為食管腺癌，其臨床研究中食管鱗癌患者多為少數(shù)，得出的結(jié)論難以應(yīng)用于食管鱗癌的治療；我國雖為食管鱗癌高發(fā)國家，但缺少嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗。對比其他腫瘤，如乳腺癌、肺癌，其化療、分子靶向藥物的研究發(fā)展十分迅速，且目前的研究熱點(diǎn)已集中于3個方面：由大概病理分型向具體病理分型發(fā)展，如肺癌以往只分為小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在化療要考慮到腺癌、大細(xì)胞癌或鱗癌；由表型（Phynotype）向基因型（Genotype）發(fā)展，如應(yīng)用吉非替尼治療非小細(xì)胞肺癌，以往只考慮EGFR有無表達(dá)，現(xiàn)在需考慮EGFR的19、20、21位點(diǎn)有無突變；由基因是否表達(dá)向表達(dá)多少發(fā)展，如應(yīng)用赫賽汀治療乳腺癌，不但要考慮CerBb-2有無表達(dá)，還需考慮其是否過表達(dá)。分子生物學(xué)的轉(zhuǎn)化研究極大的促進(jìn)了腫瘤治療的發(fā)展，也為腫瘤個體化治療的實(shí)現(xiàn)提供了可能。我們有些醫(yī)生認(rèn)為食管癌的化療療效差，沒有研究的前途，其實(shí)上世紀(jì)末晚期肺癌的治療中位生存期也只有8個月，同樣很差，經(jīng)過盡20年的研究，其中位生存期延長至1年，現(xiàn)在結(jié)合分子分型選擇患者進(jìn)行治療，中位生存期可達(dá)2年，食管癌同樣有很好的研究前景。目前腫瘤藥物治療的發(fā)展十分明確，我們作為食管鱗癌的高發(fā)國家，不能坐等發(fā)達(dá)國家的研究進(jìn)展，而且由于不同人種的遺傳差異，我們也無法照搬其他國家的研究結(jié)果，我們應(yīng)開展自己的臨床試驗，過程中重視分子生物學(xué)的轉(zhuǎn)化性研究，尋找與食管鱗癌治療相關(guān)的分子標(biāo)志物，并在世界的食管癌學(xué)術(shù)領(lǐng)域取得應(yīng)有的地位，這一事業(yè)勢在必行，且十分迫切。