心血管內(nèi)科

房性心動過速（房速）是指起源于心房并有規(guī)律心房律的心動過速，可分為局灶性房速和大折返性房速。局灶性房速可能是由于自律性機制、觸發(fā)機制和微折返機制所引起。由于局灶性房速是激動由單一興奮灶呈放射狀、圓形或向心性向外傳播，而并不存在電活動跨越整個折返環(huán)的情況，所以在局部最早心房激動部位進行點射頻消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源點主要位于心房內(nèi)一些特殊的解剖部位，如終末嵴、心房近三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的部位、冠狀竇口、肺靜脈口、上下腔靜脈與右心房的交接處、左右心耳等部位。 總的來說，局灶性房速在所有心電圖導聯(lián)上都可以看到由等電位線所分隔的P波。但是，由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整體除極向量不同，導致房速時體表心電圖P波形態(tài)的差異。通過體表心電圖P波形態(tài)的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位，這對射頻消融時術前準備和靶點的快速標測有一定的幫助。筆者回顧了根據(jù)P波形態(tài)定位房速起源部位的文獻，并提出根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)快速判斷房速起源的流程圖。 1 左心房（左房）和右心房（右房）房速的判斷 左房和右房房速的P波形態(tài)差異是由左、右心房的相對位置關系決定的。解剖學和影像學均已證實，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，僅輕度位于右側(cè)。Tang等曾提出依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別左房房速和右房房速的流程圖（圖1）。V1和aVL導聯(lián)的P波形態(tài)最有助于區(qū)分左房房速和右房房速。V1導聯(lián)為右胸導聯(lián)定位于心房的右前壁，左房的解剖位置處于心臟后部正中，左房房速的激動產(chǎn)生一個向前的除極向量，即在V1導聯(lián)上為正向P波。研究證實，V1導聯(lián)的正向P波預測左房房速的特異度和敏感度均較高。aVL導聯(lián)定位于左房的高側(cè)壁，與左房房速激動時產(chǎn)生的除極向量背離，故在aVL導聯(lián)可觀察到負向P波。研究顯示，aVL導聯(lián)的負向P波預測左房房速的特異度高，但敏感度低；aVL導聯(lián)的正向或雙向P波預測右房房速的特異度和敏感度均較高。另外，Ⅰ導聯(lián)正向P波預測左房房速的特異度高，但極不敏感。 2 心房上部和下部房速的判斷 根據(jù)下壁導聯(lián)P波形態(tài)可以區(qū)分心房上部和下部起源的房速。Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)的P波為正向，提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高側(cè)壁、上腔靜脈、左房的上肺靜脈或左心耳；反之，如果P波為負向，則提示房速起源于心房的下部，如冠狀竇口、右房后間隔或左房下側(cè)壁。 3 右房房速的判斷 63％的局灶性房速起源于右房，多見于終末嵴、三尖瓣環(huán)、房間隔、冠狀竇口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像，分別以經(jīng)過希氏束的水平線和上、下腔靜脈口正中連線做為橫軸和縱軸，將右房分為4個區(qū)（圖2），并提出右房房速的鑒別流程（圖3）。 3.1 終末嵴起源的房速 終末嵴是右房內(nèi)膜面的一條縱行隆起，起始于房間隔上部，經(jīng)過上腔靜脈開口的前側(cè)，向下延續(xù)并跨越整個右房后側(cè)游離壁，在下腔靜脈開口的前緣形成歐氏瓣和歐氏嵴。這一區(qū)域房速發(fā)生率高的生理原因是因為終末嵴組織內(nèi)細胞與細胞間的橫向耦聯(lián)較差，因而使其有顯著的各向異性，并可能形成緩慢傳導和微折返；另一原因可能是含有自律性細胞團。終末嵴為右房房速的多發(fā)部位，尤其是高位終末嵴，起源部位沿終末嵴長軸自上而下遞減。 aVR導聯(lián)負向P波可除外三尖瓣環(huán)和間隔部房速，初步定位在終末嵴。P波在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)正向，V1導聯(lián)呈正負雙向或竇律下及房速時V1導聯(lián)均為正向預測房速起源于終末嵴的特異度和敏感度均高（93％，95％）。下壁導聯(lián)的正向P波可進一步區(qū)分高位終末嵴和低位終末嵴。由于右上肺靜脈在解剖結(jié)構上更接近于高位終末嵴，二者之間鑒別較困難，V1導聯(lián)P波形態(tài)變化有助于區(qū)分。如果在竇性心律時V1導聯(lián)的P波為雙向，在房速時變?yōu)檎?，可判定為右上肺靜脈口部起源的房速，而終末嵴起源的房速無這一變化。 3.2 三尖瓣環(huán)起源的房速 MORTON等將三尖瓣環(huán)細分為4個區(qū)域，即三尖瓣環(huán)的上方、下方、前方和間隔部。房速的起源部位多見于瓣環(huán)的前下方（9例中7例起源于三尖瓣環(huán)的前下方）。V1導聯(lián)P波負向伴切跡且aVL導聯(lián)P波正向，或位于等電位線，它的預測房速起源于三尖瓣環(huán)的特異度和敏感度均較高（97％、83％）。由于三尖瓣環(huán)位置相對靠下，故三尖瓣環(huán)起源的房速中P波在至少一個下壁導聯(lián)為負向，尤其多見于Ⅲ導聯(lián)。另外，KISTLER等認為，右心耳起源房速的P波形態(tài)和三尖瓣環(huán)起源的相似。 3.3 間隔部和冠狀竇口起源的房速 確定右房房速后，V5、V6導聯(lián)的負向P波提示房速起源于間隔部和冠狀竇口部位。間隔部房速可見于前間隔、中間隔和后間隔，隨著起源部位由前間隔向后間隔過渡，下壁導聯(lián)P波隨之由正向負變化，V1導聯(lián)P波由負向正變化。由于冠狀竇口位置較低，所以冠狀竇口起源的房速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)深倒，且Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)P波倒置程度較aVF導聯(lián)明顯加深，aVL導聯(lián)和aVR導聯(lián)P波均呈正向，Ⅰ導聯(lián)P波低電壓＜0.05mV。起源于Koch三角的房速，由于左右房同時激動，其下壁導聯(lián)的P波時限較竇律時窄：房速/竇律＜0.85。 3.4 上腔靜脈起源的房速 上腔靜脈位于心底部，與高位右房相連，類似肺靜脈，也存在肌袖樣結(jié)構，為肌袖性心律失常的重要起源部位。由于解剖位置接近竇房結(jié)，導致房速時P波形態(tài)與竇律相似。我們中心曾分析120例行射頻消融治療的肌袖性房性心律失常，有8例起源于上腔靜脈，其共同特點是：下壁導聯(lián)P波振幅比竇律高，以Ⅱ?qū)?lián)為著；aVL導聯(lián)P波均為負向，振幅低；Ⅰ導聯(lián)P波正向但低平。由于上腔靜脈和右上肺靜脈解剖位置接近，上腔靜脈、右上肺靜脈和左房的幾何形狀多變，肌袖組織和心房組織之間的各向異性傳導，以及左房和右房之間電學連接多變，導致依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速較困難。二者的共同特點為：下壁導聯(lián)P波均正向，aVR導聯(lián)P波負向，大多數(shù)Ⅰ導聯(lián)P波正向，aVL導聯(lián)P波極性不確定。但V1導聯(lián)P波在右上肺靜脈起源者均為正向，在上腔靜脈起源者可為正負雙向或位于等電位線。 綜上所述，鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速時，下壁導聯(lián)、Ⅰ導聯(lián)、aVR導聯(lián)和aVL導聯(lián)P波形態(tài)的敏感度高但特異度低；V1導聯(lián)P波的特異度較高。但以體表心電圖單個導聯(lián)的P波形態(tài)區(qū)分上腔靜脈和右上肺靜脈起源意義較小。至少應將V1導聯(lián)和aVL導聯(lián)P波形態(tài)結(jié)合分析，當P波在V1導聯(lián)呈正負雙向或位于等電位線，且aVL導聯(lián)也呈雙向時，可提高預測上腔靜脈起源的敏感度和特異度。 4 左房房速的判斷 37％的局灶性房速起源于左房。由于肺靜脈和左房的幾何形狀多變，肺靜脈口和二尖瓣環(huán)部位解剖結(jié)構復雜，心肌纖維走形多樣，易于形成緩慢傳導，各向異性增加，故左房局灶性房速多見于肺靜脈口和二尖瓣環(huán)部位。 4.1 肺靜脈起源的房速 肺靜脈部位房速的發(fā)生與肺靜脈的胚胎發(fā)育過程和細胞組織結(jié)構有關。胚胎時期，左心房后側(cè)壁分化出原始的肺靜脈。隨著生長發(fā)育，肺靜脈處的心房肌應逐漸退化消失。但尸體解剖發(fā)現(xiàn)，一些患者的肺靜脈內(nèi)仍然存在著從左心房延伸過來的心房肌，有時呈“袖套狀”分布于肺靜脈血管內(nèi)或深入到肺門處的肺靜脈段。這些殘留于肺靜脈中的心肌組織發(fā)放單個或連續(xù)、有序或無序的快速電激動，觸發(fā)或驅(qū)動心房肌，可導致房性性心律失常———肌袖性房性心律失常，其中包括肌袖性房性心動過速。 肌袖性房性心動過速可以起源于上、下、左、右四條肺靜脈，多見于上肺靜脈，特別是左上肺靜脈。不同肺靜脈起源產(chǎn)生的P波形態(tài)存在差異，可以通過體表心電圖各導聯(lián)P波形態(tài)特征初步推斷起源部位。 Ohkubo等認為，應以Ⅰ導聯(lián)P波正向區(qū)分左右肺靜脈，右肺靜脈起源時P波正向。Yamane等發(fā)現(xiàn)，aVL導聯(lián)的P波正向，Ⅰ導聯(lián)P波振幅≥0.05mV預測右肺靜脈的特異度均較高（100％、99％）；Ⅱ?qū)?lián)P波切跡，V1導聯(lián)P波正向時限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預測左肺靜脈的特異度為95％和75％。 Ahar等認為，P波時限＜120mS也預測右肺靜脈起源。KISTLER等發(fā)現(xiàn)，Ⅰ導聯(lián)V1～V6導聯(lián)P波正向預測右肺靜脈起源的特異度為94％，如果在竇性心律時V1導聯(lián)的P波為雙向，而在房速時變?yōu)檎颍瑒t特異度達100％，但敏感度下降；Ⅰ導聯(lián)P波負向或等電位線，并且Ⅱ?qū)?lián)和（或）V1導聯(lián)P波正向伴切跡預測左肺靜脈的特異度為98％。由于同側(cè)上、下肺靜脈間距離較左右肺靜脈間距離近，且同側(cè)上、下肺靜脈間可能存在電連接，所以依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別上下肺靜脈較鑒別左右肺靜脈更困難。Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.1mV預測上肺靜脈起源。Ahar等認為，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的P波振幅和＞0.3mV提示上肺靜脈起源，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波有切跡則提示下肺靜脈起源。 綜上所述，V1、aVL、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的P波形態(tài)對于鑒別肺靜脈起源房速的意義較大。aVL導聯(lián)的P波正向，Ⅰ導聯(lián)P波正向振幅≥0.05mV，竇性心律時V1導聯(lián)的P波為雙相，房速時變?yōu)檎蚓崾居曳戊o脈起源；Ⅰ導聯(lián)P波負向或等電位線，Ⅱ?qū)?lián)P波切跡，V1導聯(lián)P波正向時限≥80mS或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預測左肺靜脈起源；下壁導聯(lián)P波切跡提示下肺靜脈起源，Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.1mV提示上肺靜脈起源。 4.2 左心耳起源的房速 左心耳起源的房速發(fā)生率低，占全部局灶性房速的3％。由于左心耳位于左房上部，單純依靠V1導聯(lián)和下壁導聯(lián)P波形態(tài)定位起源位部位特異度低。左心耳與肺靜脈相比更接近于左房前壁，激動時產(chǎn)生的除極向量背離胸前導聯(lián)（V2-V6導聯(lián)），導致房速時V2唱V6導聯(lián)的P波位于等電位線，可以以此鑒別左心耳和肺靜脈起源的房速。另外，由于左心耳與左肺靜脈接近，P波形態(tài)相似，但左心耳起源的房速Ⅰ導聯(lián)P波深倒明顯，有助于鑒別左心耳和左肺靜脈的起源。 4.3 二尖瓣環(huán)起源的房速 KISTLER等研究7例二尖瓣環(huán)起源的房速，均起源于二尖瓣環(huán)上部，接近左纖維三角和二尖瓣與主動脈連接處。二尖瓣環(huán)起源的房速P波在肢體導聯(lián)低電壓，胸前導聯(lián)呈典型的負正雙向波，V1導聯(lián)和aVL導聯(lián)P波形態(tài)對于指導定位二尖瓣環(huán)意義較大，V1導聯(lián)正向成分明顯，aVL導聯(lián)P波位于等電位線或呈負向。V1導聯(lián)P波形態(tài)有助于鑒別二尖瓣環(huán)和肺靜脈起源的房速。由于二尖瓣環(huán)相對肺靜脈來說位于前方，二尖瓣環(huán)上部激動產(chǎn)生的初始向量指向后方背離胸前導聯(lián)，而后左房激動向量指向胸前導聯(lián)，故胸前導聯(lián)P波呈負正雙向。而肺靜脈起源時，V1導聯(lián)可記錄到正向波，故可以此鑒別二尖瓣環(huán)起源和肺靜脈起源的房速。另外，二尖瓣環(huán)的解剖位置較左心耳低，可以根據(jù)下壁導聯(lián)P波形態(tài)鑒別二尖瓣環(huán)和左心耳起源的房速：下壁導聯(lián)P波在二尖瓣環(huán)起源的房速多位于等電位線或正向，而在左心耳起源的房速為典型正向且振幅較高。 回顧以上文獻，筆者提出根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)定位房速起源部位的流程（圖4），以指導房速定位和射頻消融，可以使術前準備更加充分，縮短標測時間和X線曝光時間。由于各種定位方法在自發(fā)房速、誘發(fā)房速和起搏標測下進行，各學者的研究結(jié)果有所不同，P波形態(tài)上有一定的重疊，并且左右心房間電學連接多變，左房結(jié)構多變復雜，均影響定位的準確性。而在房速發(fā)作時，也可因房速伴1∶1房室傳導或P波被T波和QRS波群掩蓋，難以準確判斷P波，此時可采用壓迫頸動脈竇、靜脈注射三磷酸腺苷或維拉帕米等方法引起房室阻滯，使部分P波脫離T波或QRS波群。