荊州市第一人民醫(yī)院

關(guān)于肺癌的治療，很多患者和家屬都有許多問題來不及問醫(yī)生，一位腫瘤醫(yī)生將患者家屬問的10個問題回答成文，都是非常好的問題，其中一些內(nèi)容也是我每天都要回答病人的問題。我在這里逐一回答！ 1、化療與不化療對病人的病情有多大影響？ 答：肺癌病人有3種以下情況需要化療，理由如下： 1) 術(shù)前化療：IIIA期患者化療后手術(shù)優(yōu)于單純手術(shù)，ⅢA期患者的誘導(dǎo)化療后手術(shù)，生存期明顯長于單純手術(shù)。 2) 手術(shù)后輔助化療：非小細(xì)胞肺癌術(shù)后的化療能有助于控制原發(fā)灶和微小轉(zhuǎn)移灶。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療能使IB期（復(fù)發(fā)高危者）、II期和部分III期患者的5年生存率提高約5%。 3) 晚期非小細(xì)胞肺癌治療：隨著不斷有新藥出現(xiàn)，使患者生存期得以逐漸延長。上一世紀(jì)70年代只有順鉑用于肺癌治療，晚期患者的中位生存期只有2-4個月，以后隨著新藥不斷地問世（速度越來越快），生存期逐步延長，目前所有晚期患者的總生存期已超過了一年。（如果靶向治療有效，中位生存期已可達(dá)3年）。 2、術(shù)后恢復(fù)情況與術(shù)前有好轉(zhuǎn)嗎？ 答：這個問題有點(diǎn)怪，那就按照我的理解回答吧，他意思是手術(shù)有效嗎？到目前為止，外科手術(shù)治療是唯一讓部分肺癌病人獲得臨床治愈的治療手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通過其他治療手段使癌灶縮小，然后爭取手術(shù)切除。如病變范圍較小，術(shù)后合理安排綜合治療，絕大多數(shù)可延長患者生存期。 早期肺癌病人，如IA期肺癌通過外科手術(shù)即可達(dá)到臨床治愈，無需化療、放療等手段。有些肺癌病人合并肺外綜合征，如最常見的肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指，常有關(guān)節(jié)疼痛,甲床周圍常有紅暈,手術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛就完全緩解，杵狀指也會逐漸消失。 3、病人晚期還有多長時間？ 答：當(dāng)患者家屬問我答案，我的回答是不知道！說實話，說一個肺癌患者可以活多久就像預(yù)測一個人可以活多久一樣難。肺癌患者到底可以活多久，因素很多，最重要的因素是患者的分期，分期越晚生存期越短，其次與是否合并有其他疾病，家屬是否全力支持，治療是否規(guī)范等等有關(guān)，肺癌的治療日新月異，新的治療手段越來越多。 IA期肺癌手術(shù)治愈率可達(dá)95%，上一世紀(jì)70年代晚期患者的中位生存期只有2-4個月，以后隨著新藥不斷地問世（速度越來越快），生存期逐步延長，目前所有晚期患者的總生存期已超過了一年。（如果靶向治療有效，中位生存期已可達(dá)3年）。 4、中藥治療對病人有幫助嗎？ 答：我給病人和家屬的回答其實很簡單，戒煙戒酒不要亂吃中藥，再加上高蛋白低脂蔬菜水果飲食?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也被稱為循證醫(yī)學(xué)。所謂的循證，就是要有證據(jù)。診斷上講證據(jù)，治療上更要有證據(jù)。在證據(jù)面前，很多想入非非的治療方法，就露丑了。 至今為止，絕大多數(shù)（激進(jìn)的人甚至認(rèn)為100%），中成藥基本上都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗，連有效、無效都不知道，很多人勸人家使用中藥的一個主要原因，就是所謂的中藥無毒副作用。其實，中藥不僅有毒，而且很多毒副作用被有意或無意的視而不見。任何藥物都是有毒副作用，但在使用中，權(quán)衡利弊是醫(yī)生的最低行為準(zhǔn)則。在任何藥物上寫上“毒副作用不明”，就違背醫(yī)學(xué)行為中的最低倫理原則，所以必須禁止。 5、化療的成功率有多大？對病人的幫助有多大？ 答：這個問題與第一個問題是一樣的意思，我這里回答一下哪些病人應(yīng)該化療吧！ 1) 1.PS評分≤2分的晚期NSCLC患者（尤其是EGFR和ALK靶向治療敏感突變陰性者），也就是說，PS評分>2分者，不可以化療。 2) II期以上的NSCLC術(shù)后患者的輔助治療，也就是說，術(shù)后診斷為IA期和部分IB期NSCLC的患者無需化療，化療有害無益。 3) 具有高危因素（低分化腫瘤，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但除外高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；脈管癌栓；臟層胸膜受侵；楔形切除；腫瘤≥4 cm；不完全的淋巴結(jié)取樣）的Ib期NSCLC的患者考慮術(shù)后輔助化療。 4) T4、N3期NSCLC的根治性同步放化療；也就是說，部分病人同期放化療效果更好。 5) N2（T1-3）期患者的新輔助治療。也就是說部分ⅢA 和ⅢB非小細(xì)胞肺癌手術(shù)前需要化療 6、病人病情還有惡化的可能嗎？ 答：有可能的，即使是肺癌根治術(shù)的病人，術(shù)后依然有可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 7、病人出院后的復(fù)查以及護(hù)理飲食需要注意些什么？ 8、家屬應(yīng)該做些什么？ 答：其實，家屬有時候更需要幫助，這個時候，家屬可以尋求一些專業(yè)的心理咨詢師得到專業(yè)指導(dǎo)。7、8兩個問題一起回答，分為3類情況。 （1）第一種：肺癌術(shù)后的注意事項： 離開醫(yī)院前與經(jīng)治醫(yī)生討論有關(guān)出院后的恢復(fù)及下一步的可能治療計劃，下次來院隨診的時間。剛出院時體力及活動均較差，呼吸時仍感不適甚至氣短，當(dāng)有疲乏感時應(yīng)及時休息。 活動有助于循環(huán)、呼吸肺功能及體能的恢復(fù)，要做到及早開始，循序漸進(jìn)，量力而行。出院頭幾天在他人的照料下下地活動并服用止痛藥物緩解疼痛，在醫(yī)生的指導(dǎo)下只要你自己覺得可以恢復(fù)工作就應(yīng)及時恢復(fù)。 在西方只要上肢無疼痛能自如的活動，感覺坐下無不適時即可恢復(fù)駕車。在醫(yī)生的指導(dǎo)下只要可能就應(yīng)逐漸盡快地恢復(fù)各項日常工作、體育鍛煉和性生活。如果進(jìn)展良好術(shù)后兩個月可恢復(fù)輕體力活動，但總的來說恢復(fù)較慢，甚至術(shù)后6個月患者的活動仍然因氣短受到限制。 6～8周以內(nèi)應(yīng)避免劇烈甚至是突然的劇烈運(yùn)動。注意傷口護(hù)理，出院后即可淋浴，但忌用過熱過冷的水、過于刺激的肥皂。6～8周傷口輕微的腫脹、瘙癢、疼痛及麻木是術(shù)后的正常表現(xiàn)。遵醫(yī)囑按時服用醫(yī)囑藥尤其是止痛藥，這有助于呼吸功能和體能的恢復(fù)，止痛藥一般不會形成所謂的依賴，不要等到疼痛明顯時才服用。 （2）第二種：肺癌化療后注意事項： 1) 出院后注意多休息，多飲水，適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。 2) 避免勞累，特別注意在白細(xì)胞減低期間避免受涼感冒，盡量少去人口擁擠的公共場所。 3) 合理膳食，多進(jìn)食高蛋白、高纖維素易消化食物，少食油膩、辛辣食品。 4) 定期復(fù)查血常規(guī)，如有白細(xì)胞、血小板降低，及時門診處理。①白細(xì)胞下降多開始于化療停藥后5-7天，應(yīng)開始監(jiān)測血常規(guī)，至10天左右達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2～3天，即開始回升，歷時5-7天恢復(fù)至正常?？煽诜幬?，或皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子升高白細(xì)胞。如果出現(xiàn)明顯發(fā)熱，需及時就診，必要時給予抗生素治療。② 血小板下降時注意有無皮膚出血點(diǎn)，牙齦出血及鼻出血，避免摔倒、磕碰，必要時輸注血小板治療。 5) 遵醫(yī)囑按時服用出院所帶藥物，不可自行停藥、換藥及增減藥量，如有問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。 6) 從化療用藥第一天算起，一般化療周期為21~28天，按照病房主管醫(yī)生約定您預(yù)約的時間繼續(xù)住院治療。 7) 如需就診如復(fù)查血常規(guī)、CT，或門診取藥等，可至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診；住院前至門診開取住院證明。 8) 如出現(xiàn)突發(fā)病情變化，應(yīng)盡快急診科就診，如白細(xì)胞減低出現(xiàn)發(fā)熱，需給予抗生素治療。 （3）第三種：肺癌術(shù)后化療后或者晚期肺癌治療穩(wěn)定之后的注意事項： 1) 禁止患者吸煙，以免促進(jìn)復(fù)發(fā)；有肺功能減退的，要指導(dǎo)病人逐步增加運(yùn)動量；術(shù)后要經(jīng)常注意病人恢復(fù)情況，若有復(fù)發(fā)，應(yīng)立即到醫(yī)院請醫(yī)師會診，決定是否行放射治療或化療； 2) 要經(jīng)常注意病人有無發(fā)熱、劇咳、痰血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝痛、骨痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大等，發(fā)觀上述癥狀，應(yīng)及時去醫(yī)院就診；同時，病人應(yīng)定期去醫(yī)院作胸透視檢查，并留新鮮痰液查癌細(xì)胞； 3) 患者一定要保持樂觀開朗的心態(tài)，堅信肺癌是完全有可能治愈的，正確對待自己的病情和治療期間的副反應(yīng)，積極配合治療。 9、根據(jù)病人的身體素質(zhì)有專門的化療方案嗎？ 答：這是目前診斷不同病理類型的化療方案。 1) 對于腺癌及大細(xì)胞癌患者，培美曲塞療效優(yōu)于多西他賽，而毒副反應(yīng)低于多西他賽。 2) 對于非鱗癌患者，順鉑+培美曲塞療效優(yōu)于順鉑+吉西他濱，毒性低于順鉑+吉西他濱。 3) 兩藥方案被接受，加用第三種藥物上升了反應(yīng)率，但沒有提高生存率，單藥可以選擇性應(yīng)用于某些患者。 4) 一線化療1-2周期后評價療效，然后每2-4周期評價。 5) 維持治療：連續(xù)的維持治療是指使用4-6周期的一線方案后，選擇一線治療中的一種藥物維持至疾病進(jìn)展或不能耐受；更換藥物維持治療指未選擇一線治療方案中的藥物。 6) Nivolumab與多西他賽相比，能夠延長生存期。 7) Pembrolizumab在PD-L1陽性腫瘤中，能夠提高總反應(yīng)率。 8) 多西他賽優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。 9) Ramucirumab+多西他賽與多西他賽相比，能夠延長生存期。 10) 厄羅替尼優(yōu)于最佳支持治療。 10、最后希望醫(yī)生給病人一些好的引導(dǎo)、建議，減少心里壓力。 答：從3個方面給予一些建議： 1) 心態(tài)：經(jīng)過外科手術(shù)等治療措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您對自己的病情和治療期間的副反應(yīng)要有正確的認(rèn)識，務(wù)必保持樂觀開朗的情緒，堅信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。 2) 飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。 3) 保養(yǎng)：您要重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如果發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)及時就醫(yī)用藥，徹底治療，以免發(fā)生肺炎。不要在空氣污濁的場所停留，避免吸入二手煙。

65歲男性患者，右側(cè)肢體偏癱，肢體肌力0級，昏睡狀態(tài)，首次頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量估計35毫升，頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤后行錐顱血腫清除術(shù)治療，效果良好，錐顱后第二天患者神志逐漸清醒。錐顱前后CT片如下。

近年來缺血性卒中采用溶栓治療取得良好效果, 但有嚴(yán)格的治療時間窗,且存在腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng),臨床應(yīng)用受到限制。而多數(shù)大面積腦梗塞患者就診時已超過溶栓時間窗，不適合溶栓治療。注射用尤瑞克林,通過催化激肽原產(chǎn)生胰激肽,之后在激肽酶-1的作用下產(chǎn)生一個九肽調(diào)節(jié)物,從而靶向性的作用于缺血(損傷)特異性誘導(dǎo)產(chǎn)生β受體,引起血管平滑肌舒張等效應(yīng)。藥效學(xué)試驗顯示尤瑞克林有兩點(diǎn)突出于其他藥物的作用: ①在臨床劑量下選擇性擴(kuò)張缺血部位動脈,增加缺血腦組織血流量,改善腦微循環(huán),改善梗死灶內(nèi)供血, 對正常區(qū)域動脈影響不大； ②促進(jìn)損傷部位新生血管的生成,改善紅細(xì)胞變形能力和氧解離能力,促進(jìn)組織對葡萄糖的利用,另外還能抑制血小板聚集亢進(jìn)、血液凝固亢進(jìn)。尤瑞克林作為一種腦梗死治療的新藥,因其獨(dú)特的作用機(jī)制,能明顯提高腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評分。尤瑞克林治療大面積腦梗塞安全、效果較好，為超過溶栓時間窗的大面積腦梗塞患者治療的可用藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低致殘率和致死率。