中山大學附屬第六醫(yī)院

昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準擴大適應人群呢？首先，咱們認真地說：醫(yī)學是嚴肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應證的批準都要經過嚴格的臨床研究進行充分的驗證，證實其保護效果和安全性后才可獲得批準。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結果，所以，適應證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經完成了關于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結果是相一致。所以，在有了明確的臨床結果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應人群。對于九價HPV疫苗本次擴大適應證，有著重要的社會意義和醫(yī)學意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠離包括宮頸癌在內的HPV感染相關疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護更全面的宮頸癌預防。另外，流行病學統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴大適應人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護。九價HPV疫苗是目前預防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當然是目前預防的型別最多，保護的效率最高的。它除了預防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預防作用包括：預防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經成為了女性預防宮頸癌的一級預防措施，目前在國內已經普及。疫苗都是預防疾病的，都是最好的。????根據HPV疫苗的接種和管理及結合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預防的疾病、價格等總結如下。值得驕傲的是，我們國產的二價HPV疫苗經過嚴格的臨床研究和基礎研究證實，它們的預防作用完美勝過進口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，但九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據自己的年齡和預防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到效價降低的證據，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記?。盒枰谌探臃N完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護效果更佳。據報道，2021年7月神州細胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進入臨床。該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進口9價疫苗增加5個病毒亞型保護，將用于預防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據看，該款疫苗可將宮頸癌預防保護率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！所以，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經有了宮頸癌前病變或宮頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查。回答是肯定的！因為引起宮頸癌或宮頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預防7種高危型HPV感染。而且，還有一小部分的宮頸癌不是由HPV感染所導致的。因此，有性生活的女性，都需要定期進行宮頸防癌篩查，即使在接種HPV疫苗后，也是非常有必要定期進行宮頸液基細胞學檢查（TCT）和HPV篩查。只有這樣，才能更為有效預防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。因此，對于HPV感染風險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預防作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預防性疫苗，只能預防HPV感染，并不能治療已經感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應證，該怎么辦呢？流行病學調查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經感染過HPV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和做好宮頸癌的防治才是最明智的選擇。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。

今天，黃老師做了腹腔鏡子宮切除手術第四天了，小便排得很順利，體溫正常，復查的血常規(guī)也沒有問題，各項指標都達到出院標準了。黃老師聽到這么快可以出院了，非常開心，不斷地稱贊：“太感謝你們了！你們的細心和耐心讓我消除了許多恐懼和顧慮，安心、舒心地在醫(yī)院里度過了一周?！蔽艺f：“這是我們的本職工作。”黃老師說：“要離開你們，又不免有些擔心了?！蔽艺f：“我和您聊聊，了解了以后就不會擔心了?！秉S老師問道：“做了一個手術，總覺得傷了元氣，多久才能恢復，需要休息多久??？”我說：“您說的是，手術是一個創(chuàng)傷，需要時間來康復，一般出院時會按照國家的規(guī)定開具出院診斷證明和休息時間，子宮切除術后休息一個月。當然，身體要完全的康復，可能需要三個月左右。”黃老師問道：“我在家里該怎樣護理??？”我說：“您術后注意每天早中晚用清水洗外陰（不要沖洗陰道內），保持外陰干爽，減少感染機會?！秉S老師說：“我平時大便干結，要不要緊呢？”我說：“子宮切除術后三個月內保持大便通暢很重要。因為大便干結或用力，可能導致陰道殘端的傷口裂開或出血（詳見子宮切除術后需要注意什么？一文）。”黃老師說：“我回家后要怎么吃呢？”我說：“您可以吃一些容易消化的食物，包括充足的蛋白質和熱能，利于促進傷口愈合，可適當補充蛋白粉、雞蛋、肉類、魚類，但要容易消化。根據自己身體和腸道恢復的狀況，還可以多吃些新鮮蔬菜水果，但不要吃生冷的食物。三個月后飲食可以恢復正常?！秉S老師問道：“我可不可以進補，這樣是不是更利于恢復呢？”我說：“進補也要慢慢來！術后盆腔內和陰道的創(chuàng)面還在修復，有炎癥、充血的生理反應，這時，盡量不要吃有活血作用的中藥、補品等，比如人參、當歸、鹿茸、酒類等，可能會引起創(chuàng)面滲血，或局部的血栓脫落，血管重新開放出血。魚膠、蟲草、靈芝、桂圓、紅棗等這些食物或藥材，沒有活血的作用，可以少量和適當補充?；钛乃幉幕蚴澄镆话阍谛g后三個月左右，確定陰道創(chuàng)面完全修復好了再考慮進補會更安全?！秉S老師說：“我平時喜歡跑跑步，打打羽毛球，您看合適嗎？”我說：“可以運動，但您剛做完手術，還是要多休息，間斷可以在家里或小區(qū)散散步，根據自己的體力和感受，量力而行。等到一個月左右，體力有所恢復，就能適當增加戶外散步的時間。這期間，不適合跑步、打球等高強度的運動。當然，騎車、重體力勞動也要避免。三個月復查，確定恢復得好，就可以按照術前正常的生活和運動了?！秉S老師說：“我什么時候可以性生活呢？”我說：“全子宮切除術后陰道里有傷口（稱為陰道殘端），所以，早期是不宜性生活的，我們稱為“禁房”。一方面，增加陰道細菌感染，引起陰道殘端感染、愈合不良；另一方面，陰道殘端還沒有修復完全，容易出現(xiàn)殘端裂開而引起大出血的情況。一般到三個月左右，待醫(yī)生檢查確定陰道殘端長好后，再開始正常的性生活?！秉S老師問道：“我該什么時候來復查？”我說：“一般復查的時間為：術后一個月和三個月。如前述的復查無異常，此后可半年至一年復查。”黃老師問道：“我住得挺遠的，我在哪里復查比較好？”我說：“如果您方便，到我們做手術的醫(yī)院復查當然最好，大家比較了解您的情況。如果不方便，也可以帶上出院的資料在當?shù)蒯t(yī)院復查?！秉S老師說：“如果在當?shù)貜筒?，我該復查些什么項目？”我說：“主要觀察陰道殘端的愈合情況、是否有線結或肉芽形成等，半年后可復查婦科超聲，了解附件的情況，對于您這樣保留雙側附件的情況，是很有必要的。還要做陰道殘端細胞學檢查，您的血清學指標CA125稍高一點，也要一起復查（詳見子宮切除術后需要注意什么？一文）?！秉S老師問道：“我有什么癥狀時就要去看醫(yī)生呢？”我說：“在手術后三個月內，尤其是一個月左右，容易出現(xiàn)陰道流液、陰道流血、陰道分泌物異味等現(xiàn)象，如果量少或較輕，可以觀察，一般來說，這和陰道殘端的修復過程中的正常反應。如果陰道出血或流液的量比較多，或伴腹痛、發(fā)熱、臭味，就要積極去醫(yī)院就診，排除一些可能的并發(fā)癥（詳見子宮切除術后需要注意什么？一文）?！秉S老師說：“我完全放心出院了！”子宮切除后三月，吃喝拉動要注意，蛋白纖維促消化，外陰感染在清洗，便秘殘端出問題，禁房禁補多休息，流血流液要警惕，定期復查重護理。