胸外科

外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式（一）基本原則根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。（二）外科治療的重要性（1）外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評估，根據(jù)腫瘤進展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)方式。（2）高危患者身體功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向放療（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）、冷凍和射頻消融等。（三）手術(shù)方式1.原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準確性、加強局部控制和長期生存的關(guān)鍵。2.手術(shù)方式：解剖性肺切除仍是標準術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。（1）1995年LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。（2）對于部分中央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)能夠保證切緣的情況下，支氣管和（或）肺動脈袖式肺葉切除圍手術(shù)期風(fēng)險小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。（3）亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結(jié)果顯示，對于≤2cm，薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外，與肺葉切除組圍手術(shù)期并發(fā)癥幾乎無差異。術(shù)后肺功能的保留肺段切除組明顯優(yōu)于肺葉切除組，但未達到試驗設(shè)計要求達到10%以上的差異。無復(fù)發(fā)生存肺段切除組與肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除（可能是肺葉切除組非肺癌死亡高于肺段切除組引起）。肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，尚需要其他前瞻性臨床試驗結(jié)果證實。因此，肺段切除應(yīng)為含磨玻璃（ground-glassopacity，GGO）成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式，目前意向性肺段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功能狀況無法耐受肺葉切除；（b）腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a~T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400d；（c）肺段切除要求：應(yīng)保證切緣≥2cm或≥病灶直徑；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣，尤其是實密成分較多的GGO結(jié)節(jié)（2A類推薦證據(jù)）。②楔形切除：影像學(xué)上以GGO表現(xiàn)為主≤2cm的肺結(jié)節(jié)大多為非浸潤性肺癌。JCOG0804前瞻性多中心單臂臨床試驗結(jié)果顯示：對于≤2cm，薄層掃描CT上GGO為主CTR≤0.25（亦即按照第八版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，接受亞肺葉切除（82%為楔形切除），5年無復(fù)發(fā)生存達到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。其中，非浸潤性肺癌占97.7%。雖然JCOG0804未納入肺葉切除作為對照，但從研究結(jié)果看，影像學(xué)上以磨玻璃表現(xiàn)為主≤2cm的肺結(jié)節(jié)患者5年無復(fù)發(fā)生存達到99.7%，且手術(shù)方式以楔形切除為主。因此，意向性楔形切除可作為以下情況首選推薦（2B類推薦證據(jù)）：（a）直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實密成分≤0.5cm；術(shù)中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）；（b）楔形切除要求：應(yīng)保證肉眼可見切緣＞5mm，若不足5mm，需冰凍切片證實切緣陰性；不要求常規(guī)行淋巴結(jié)活檢。若遇到明顯腫大淋巴結(jié)，則需采樣。3.手術(shù)路徑：（1）開胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的腫瘤學(xué)效果，外科醫(yī)師可根據(jù)習(xí)慣和熟練程度選擇手術(shù)方式（1類推薦證據(jù)）。（2）已證實胸腔鏡（包括機器人輔助）等微創(chuàng)手術(shù)安全可行，圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開胸手術(shù)，長期療效不亞于開胸手術(shù)。因此，在外科技術(shù)可行且不犧牲腫瘤學(xué)原則的前提下推薦胸腔鏡手術(shù)路徑（1類推薦證據(jù)）。4.淋巴結(jié)清掃標準（2A類推薦證據(jù)）：（1）淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，常規(guī)至少應(yīng)整塊清除或系統(tǒng)采樣3組縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：第4L、5、6、7、8、9組，右側(cè)第2R、4R、7、8、9組）。對于淋巴結(jié)清掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12個淋巴結(jié)。（2）Ⅰ~Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。（3）術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1~3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。（四）手術(shù)切除標準（1）完整切除包括陰性切緣（支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織）。無論何時，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。（2）完整切除為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤為R1，肉眼可見腫瘤殘余為R2。鏡下切緣陰性但縱隔淋巴結(jié)清掃未達到標準或最上縱隔淋巴結(jié)陽性為Rx。（五）術(shù)后輔助治療1.完整切除切緣陰性（R0切除）NSCLC后續(xù)治療：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者術(shù)后定期隨訪（1類推薦證據(jù)）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者術(shù)后可隨訪。ⅠB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評估，對每例患者評估術(shù)后輔助化療的益處與風(fēng)險。有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推薦進行術(shù)后輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。病理亞型以實體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據(jù)）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療（1類推薦證據(jù)）。（4）ⅠB~Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。ⅡA~Ⅲ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行?？颂婺彷o助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。ⅡA~Ⅲ期術(shù)后驅(qū)動基因陰性的患者，如PD-L1表達陽性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療（2A類推薦證據(jù)）2.非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術(shù)，放療也可供選擇（2B類推薦證據(jù)）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。ⅠB期有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋巴結(jié)狀態(tài)Rx］可考慮進行術(shù)后輔助化療，病理亞型以實體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據(jù)）。ⅡA期患者均應(yīng)進行輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。（3）ⅡB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化療（2A類推薦證據(jù)）。（六）同期多原發(fā)癌（2B類推薦證據(jù)）1.診斷：病理組織類型不同或為不同的AIS；若病理組織類型相同，腫瘤位于不同肺葉，且不能有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.分期：針對每一個病灶進行TNM分期（2A類推薦證據(jù)）。3.治療：首選外科手術(shù)治療。（1）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能（如亞肺葉切除）（2A類推薦證據(jù)）。（2）次要病灶若為純GGO，受限于心肺功能無法全部切除病灶時，建議6~12個月隨訪1次，若無變化，每2年隨訪1次（2A類推薦證據(jù)）。（七）不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC推薦放射治療不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療：首選SBRT（1類推薦證據(jù)），適應(yīng)證包括：（1）不耐受手術(shù)的早期NSCLC：高齡、嚴重內(nèi)科疾病、T1~2N0M0期。（2）可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC。（3）不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT治療：①明確的影像學(xué)診斷，病灶在長期隨訪（＞2年）過程中進行性增大，或GGO影的密度增高、實性比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少2種影像學(xué)檢查（如胸部增強1~3mm薄層CT和全身PET-CT）提示惡性；②經(jīng)肺癌多學(xué)科協(xié)作組討論確定；③患者及家屬充分知情同意。（4）相對適應(yīng)證：①T3N0M0；②同時性多原發(fā)NSCLC。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

題記：2009年啟用的肺癌TNM分期第7版，已被2017年度發(fā)布的第8版更新替代，但在當(dāng)初以第7版為理論基礎(chǔ)的很多文章近期陸續(xù)發(fā)布5年、10年隨訪數(shù)據(jù)，故此，重新學(xué)習(xí)第7版有助于理解作者當(dāng)初的思路與結(jié)論。第7版誕生的背景：由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）對全球范圍內(nèi)大量肺癌病例的數(shù)據(jù)回顧、驗證及統(tǒng)計學(xué)分析后，新修訂而成的第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)。于2009年7月，在美國舊金山舉行的第13屆世界肺癌大會上，正式公布，同時也被國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）采納。此后，被2017年1月正式頒布實施的第8版肺癌TNM分期取代。第7版T分期：T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tx：原發(fā)腫瘤大小無法測量:或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis：原位癌Tla：原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b：原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm，≤3cmT2a：腫瘤有以下任何情況者:最大直徑＞3cm，≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突＞2cm；累及臟層胸膜：產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b：最大直徑＞5cm，并≤7cmT3：任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑＞7cm，累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管(距隆突＜2cm，但未及隆突)，或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎：原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4：任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，氣管，食管，大血管，縱隔，喉返神經(jīng)，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)第7版N分期：Nx：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管或肺門或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接浸潤的淋巴結(jié)N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:第7版M分期：Mx：無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1a：原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))M1b：有遠處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜除外)第7版TNM未定TxN0M00期TisN0M0IA期T1aN0M0T1bN0M0IB期T2aN0M0IIA期T2bN0M0T1aN1M0T1bN1M0T2aN1M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1aN2M0T1bN2M0T2aN2M0T2bN2M0T3N1M0T3N2M0T4N0M0T4N1M0IIIB期T1aN3M0T1bN3M0T2aN3M0T2bN3M0T3N3M0T4N2M0T4N3M0IV期anyTanyNM1aanyTanyNM1b備注：IASLC淋巴結(jié)圖譜的解剖學(xué)定義具體如下：第1組：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為雙側(cè)鎖骨，正中為胸骨切跡上緣，氣管中線將此區(qū)域淋巴結(jié)分為1R和1L。第2組：2R上界為右肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，內(nèi)界為氣管左側(cè)緣；2L上界為左肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為主動脈弓上緣。第3組：右側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為上腔靜脈前緣；左側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為左頸總動脈；血管前（即前縱隔）3a和氣管后淋巴結(jié)3p；3p上界為胸膜頂，下界為隆突水平。第4組：4R包括右側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)，上界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，下界為奇靜脈下緣；4L氣管左側(cè)緣和動脈韌帶之間，上界為主動脈弓上緣，下界為左肺動脈干上緣。第5組：動脈韌帶外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動脈弓下緣，下界為左肺動脈干上緣。第6組：升主動脈和主動脈弓前外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動脈弓上緣切線，下界為主動脈弓下緣。第7組：上界為氣管隆突，左側(cè)下界為下葉支氣管上緣，右側(cè)下界為中間干支氣管下緣。第8組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結(jié)，上界為左側(cè)為下葉支氣管上緣，右側(cè)為中間干支氣管下緣，下界為膈肌。第9組：肺韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，上界為下肺靜脈，下界為膈肌。第10組：緊鄰主支氣管和肺門血管（包括肺靜脈和肺動脈干遠端），上界為右側(cè)為奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動脈上緣，下界為雙側(cè)葉間區(qū)域。第11組：葉支氣管開口之間，11s位于右側(cè)上葉和中間干支氣管之間，11i位于右側(cè)中葉和下葉支氣管之間。第12組：緊鄰葉支氣管淋巴結(jié)。第13組：段支氣管周圍淋巴結(jié)。第14組：緊鄰支氣管淋巴結(jié)。