心血管內(nèi)科

作者：茂名市中醫(yī)院 方填源關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌 低血糖反應(yīng)摘 要：肝臟為人體糖的儲備、轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)的主要器官，在穩(wěn)定糖濃度方面起到“糖庫”的作用。各種原因所致的肝病中，大多在該病晚期肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞時，發(fā)生低血糖癥． 一．.病史 患者,男,45歲,因”清晨被發(fā)現(xiàn)意識障礙”由家屬呼我院急診接回 , ,無外傷史,既往無糖尿病史無高血壓病史,無心臟病史,,無進食藥物史, 查體:,血壓120/75ｍｍhg, 體溫 ３６.６℃，對答欠切題,雙瞳孔等圓等大,直徑約2.5mm,對光反射靈敏,雙肺呼吸音清,未及干濕性羅音,Ｒ 20bpm, 心率85bpm,齊,無雜音,腹膨隆,未及包塊,無壓痛,反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音(+),神經(jīng)系統(tǒng)檢查,未見定位定性體征,.微機血糖 ２.５mmol/L, 查頭顱ct,查心電圖未見明顯異常,考慮診斷,”低血糖反應(yīng)”急診處理:50% ＧＳ 40ml iv,經(jīng)處理后患者神志轉(zhuǎn)清.對答切題.無自覺不適.遂收住我院內(nèi)分泌科進一步診療.入院后進一步檢查,上腹部CT:肝右葉原發(fā)性肝癌,并肝左葉轉(zhuǎn)移;胸部CT:雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移;肝功能，腎功能，凝血功能，血常規(guī)，電解質(zhì)、血氨、血脂未見明顯異常．入院監(jiān)測血糖提示血糖下降明顯．診斷１．原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移 ２．肝原性低血糖二．討論低血糖癥是指血糖濃度低于正常值時出現(xiàn)的一系列癥狀，成年人血糖低于2.8mmol/L時，就可認(rèn)為是血糖過低．通常大腦只有1～2g糖儲備，以糖原形式存在，血糖低于2.5 mmol/L大腦就會出現(xiàn)代謝障礙，大腦皮層受損害致意識不清、嗜睡、精神癥狀、抽搐.甚至出現(xiàn)昏迷。臨床上血糖在2.20～2.78 mmol/L 時患者即出現(xiàn)癥狀，血糖在1.67 mmol/L以下時可出現(xiàn)昏迷，昏迷超過6h即可有不可逆的腦組織損害，可產(chǎn)生各種腦病后遺癥，嚴(yán)重者甚至死亡。故臨床上出現(xiàn)不明原因昏迷患者，應(yīng)常規(guī)檢測血糖 ，以免漏診低血糖性昏迷。 本例為原發(fā)性肝癌并發(fā)自發(fā)性低血糖而引起神志異常。國外報告肝癌伴發(fā)低血糖的發(fā)生率高達(dá)30％，國內(nèi)為8%～27％［1，2］。 肝癌伴低血糖昏迷多表現(xiàn)為：（1）有肝病的癥狀和體征；（2)隨著肝臟疾病的進展，本癥發(fā)作程度及頻率可增加；肝病好轉(zhuǎn)低血糖癥可減輕或消失；（3）突然迅速昏迷，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒；（4）多發(fā)生于凌晨1：00～7：00，白天發(fā)作少；（5）發(fā)作時血糖濃度0.40～1.8mmol/L； （6）自行或輸注葡萄糖均能緩解；（7）血清胰島素檢查均正常；（8） 低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主。由于神經(jīng)細(xì)胞無糖的貯備，幾乎都直接來源于血糖，且腦細(xì)胞對葡萄糖的利用不需要胰島素參與。低血糖狀態(tài)可以為暫時性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性，低血糖癥狀的輕重與血糖含量升降的快慢以及持續(xù)時間有關(guān)。血糖含量愈低，病情發(fā)展愈快，持續(xù)時間愈長，則癥狀愈明顯［3，4］。 根據(jù)上述診斷要點，本例肝源性低血糖癥診斷成立。 肝癌引起低血糖的機制尚未十分明了，目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān): （1）肝組織廣泛破壞：肝臟具有巨大儲備功能，除非有80%以上破壞才出現(xiàn)肝功能衰竭和糖代謝調(diào)節(jié)失常。各種原因所致的肝病中，大多在該病晚期肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞時，發(fā)生低血糖癥；（2）有關(guān)糖原代謝的酶系功能失?；虿蛔悖哼@種情況一般在熱量供應(yīng)不足或在感染等應(yīng)激狀態(tài)時才出現(xiàn)。Lipsell發(fā)現(xiàn)腫瘤組織積貯肝糖原存量極低，并缺乏分解肝糖原的酶，非糖物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖從而使葡萄糖的產(chǎn)生減少，導(dǎo)致低血糖；（3）葡萄糖消耗過多：巨大腫瘤組織取代了大部分正常肝組織。有報道認(rèn)為肝癌組織比正常肝組織需要較多的葡萄糖，1kg腫瘤組織每天要消耗50～200g 葡萄糖，而正常肝臟組織每天只能產(chǎn)生700g葡萄糖。肝癌組織的糖原酵解增加，消耗過多和肝糖原儲備不足有關(guān)，糖異生也減少，往往發(fā)生低血糖；（4）類胰島素物質(zhì)：肝癌細(xì)胞異位分泌某種類胰島素物質(zhì)或膠島素；或腫瘤可分泌一種胰島素B細(xì)胞刺激因子刺激胰島B細(xì)胞而使胰島素分泌過多。惡性胰島素瘤由于血漿中存在大量的胰島素消耗了大量的葡萄糖，故易引發(fā)低血糖昏迷，而其他惡性腫瘤引發(fā)的低血糖昏迷，多數(shù)是由于患者餐后血漿胰島素含量較低，與腫瘤細(xì)胞分泌的胰島素樣生長因子（IGF）升高有關(guān)［5］。IGF-11類物質(zhì)可使腫瘤大量利用葡萄糖，與此同時抑制肝糖的輸出;（5）胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，葡萄糖利用率增加；肝癌時對雌激素滅活減弱，使其血循環(huán)中含量增多，拮抗生長素及胰島素的作用致低血糖；（6）升血糖激素的分泌不足和可以用作肝糖原異生的氨基酸的匱乏(與全身消耗有關(guān))［6］。以上各點可單獨作用，也可同時作用而引發(fā)嚴(yán)重低血糖。三．.結(jié)論肝臟為人體糖的儲備、轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)的主要器官，在穩(wěn)定糖濃度方面起到“糖庫”的作用．在飽餐或饑餓時，它能迅速地合成或分解肝糖原及調(diào)節(jié)糖原異生的速度，從而使血糖維持正常水平，肝臟穩(wěn)定血糖的作用有賴于：肝糖原儲備充足；葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應(yīng)充足；糖原合成，分解及糖原異生的有關(guān)酶系功能正常．由于各種原因引起肝糖輸出減少，就可出現(xiàn)低血糖癥．不明原因的昏迷或意識障礙時，應(yīng)當(dāng)考慮到肝源性低血糖的可能性。除仔細(xì)查體外，還應(yīng)盡可能結(jié)合相關(guān)實驗室檢查，分析病情尋找病因。以防漏診、誤診而延誤治療時機。 【參考文獻(xiàn)】1 何旭.首發(fā)低血糖昏迷的原發(fā)型肝癌二例報告. 江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,3:133.2 江正輝,黃志強.肝癌.重慶:重慶科學(xué)技術(shù)出版社，1996,58.3 劉赴北. 低血糖昏迷33例臨床分析.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998,20：56-57. 4 李建靜，武天明，王蘭香,等. 持續(xù)低血糖昏迷1例, 疑難病雜志，2004，3（5）：303.5 孫菁，沈洪.原發(fā)性肝癌伴反復(fù)低血糖昏迷.中國全科醫(yī)學(xué)，2005,8(10): 811-812.6 陳顥珠.實用內(nèi)科學(xué),第10 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997,1067-1073.

患者女，70歲，因“反復(fù)頭暈4月，暈厥1次”入院。暈厥發(fā)作大概為1分鐘，伴抽搐，口吐白沫，雙眼上翻。發(fā)現(xiàn)緩慢心律失常4月。有慢性喘息型支氣管炎，近10來反復(fù)有喘息，咳嗽咳黃痰。 入院查心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯。心率最低為39bpm，神志清，血壓正常，雙上肺可及哮鳴音，無濕羅音，心音有力，查心酶，ctni無異常。予床邊心電監(jiān)護，可見三度avb，交界性逸搏。予氨茶堿，愛喘樂，萬托林解痙平喘等治療后，喘息明顯好轉(zhuǎn)。心電監(jiān)護提示，頻發(fā)室早（多源性，部分為r-on-t），------短暫室速，-----予可達(dá)龍治療后稍有心電監(jiān)護改善，但之后又出現(xiàn)多次暈厥，開始約2-3s，但逐漸加長，至十幾秒不能緩解，予電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性，但仍出現(xiàn)頻發(fā)早搏，遂予臨時起搏器植入，頻率為80bpm，觀察未見早搏，未見室速出現(xiàn)，遂擇日行永久起搏器植入術(shù)，患者滿意出院。 結(jié)論：1.緩慢性心律失常可予起搏器治療！ 2.氨茶堿，愛喘樂可致快速性心律失常？

關(guān)鍵詞：2型糖尿病 低血糖反應(yīng) 心律失常 陣發(fā)性室上性心動過速 摘要：目的，了解低血糖反應(yīng)時發(fā)生心律失常的發(fā)病機理，了解其危險性，從而更好的做到低血糖反應(yīng)的預(yù)防，以減少其危險性。低血糖反應(yīng)是糖尿病患者治療中常見的并發(fā)癥，老年2型糖尿病患者由于生理、病理等多方面的原因，在糖尿病的治療期間，更易合并有低血糖反應(yīng)。低血糖反應(yīng)發(fā)生后可有心慌、心悸、饑餓、軟弱、手足顫抖、皮膚蒼白、出汗、心率增加、血壓輕度升高等。 腦細(xì)胞常因葡萄糖供應(yīng)不足伴有腦缺氧，可由輕度思維受損以至昏迷、死亡。初時精力不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡，視物不清，步態(tài)不穩(wěn)；可出現(xiàn)幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神失常表現(xiàn)，另外也可出現(xiàn)快速性心律失常。 一 臨床資料： 1.患者^^^女70歲因"反復(fù)氣促10年再發(fā)一周"入院。既往有糖尿病史十余年平時血糖控制可. 2.入院后查心臟彩超提示節(jié)段性室壁運動異常心功能測值降低.診斷為"1.冠心病 慢性充血性心力衰竭 左心擴大 竇性心律 心功能4級 2.2型糖尿病"平素沒有心律失常史入院后經(jīng)冠心病二級預(yù)防治療、抗心衰治療心功能改善，但血糖控制欠佳波動較大入院一周后患者出現(xiàn)室上性心動過速自覺心悸、心慌、頭暈。PE：痛苦面容，大汗，Bp：90/50 mmHg，Hr：170次/分，心電監(jiān)護示：室上性心動過速。測微機血糖2.5mmol/l。急予"50 GS 20ml iv"用藥5分鐘后，心電監(jiān)護提示心律轉(zhuǎn)竇性HR80bpmBP 復(fù)測微機血糖4.1mmol/l心電監(jiān)測監(jiān)測30分鐘皆為竇性心律測微機血糖6.3mmol/l.。 二分析：通過此病例，不難發(fā)現(xiàn)，該患者是因為低血糖反應(yīng)引起的室上性心律失常，考慮原因如下：低血糖時交感神經(jīng)興奮性增強，作用于心臟增強心肌收縮力，提高心率。但同時四周血管收縮，增加心臟后負(fù)荷。上述兩方面因素均可使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌相對缺血缺氧，進而可導(dǎo)致心律失常.低血糖時交感神經(jīng)興奮 心率加快 心肌耗氧量增加在冠狀動脈供血不足的基礎(chǔ)上易致心律失常同時分泌大量交感胺類遞質(zhì) 這些物質(zhì)也可致心律失常。也不能排除心肌存在異位興奮灶在低血糖時誘發(fā)的因素 。有些糖尿病患者 雖合并有冠心病和高血壓 但無心律失常病史 而當(dāng)發(fā)生室性、室上性心律失常時經(jīng)常都是均于低血糖發(fā)作時出現(xiàn) 急查血糖均低于正常值經(jīng)高滲糖治療后 血糖恢復(fù)以往狀態(tài) 低血糖癥狀消失。未用任何抗心律失常藥物室上性心動過速復(fù)律，這充分說明為低血糖誘發(fā)的室上性心律失常。三結(jié)論： 由此可見，低血糖可引起心律失常，尤其是發(fā)生室性心律失常的時候其危險性是非常高的，所以在對付糖尿病病人的時候應(yīng)該加倍的警惕，提高警覺性，盡量避免低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)，特別是合并有原發(fā)性心臟病的時候，更應(yīng)該充分的重視。所以我們應(yīng)該更加積極的去預(yù)防低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)，特別是醫(yī)源性的低血糖反應(yīng)，從而去更好的達(dá)到保護病人的目的。1有研究表明，大于65歲合并有心腎功能不全的患者，低血糖的發(fā)病率達(dá)20%，同時由于其癥狀不典型，容易誤診、漏診，嚴(yán)重時可留下后遺癥甚至危及生命。飲食不規(guī)律、降糖藥物使用不當(dāng)是誘發(fā)低血糖最重要的誘因，因而對老年2型糖尿病患者低血糖的預(yù)防首先要加強健康教育，特別是飲食教育。飲食要規(guī)律，要定時定量，準(zhǔn)備好要進食的食物才能應(yīng)用降糖藥物，如有進食減少或者進餐后嘔吐者，及時處理，避免低血糖發(fā)生。2同時需反復(fù)多次向患者和陪護人員交代胰島素和其他降糖藥物的使用方法，避免劑量錯誤和方法錯誤而誘發(fā)低血糖。3應(yīng)叮囑患者隨身攜帶一些應(yīng)急食物如糖塊、巧克力等，一旦確定患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即口服。4在降糖藥物的選擇上應(yīng)避免應(yīng)用易在體內(nèi)蓄積的藥物如優(yōu)降糖等，同時在應(yīng)用長效的磺脲類降糖藥物要加強血糖的監(jiān)測。5加強血糖監(jiān)測和自我監(jiān)測，可有效地預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生。對老年糖尿病患者適當(dāng)放寬對血糖的限制。一般空腹血糖＜7.8mmol/L；餐后血糖＜11.1mmol/L，HbA1c不超過正常上限的1%為宜，由于老年患者易在夜間發(fā)生低血糖，對晚餐的血糖尤其不宜控制得過低。 6而當(dāng)一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后，應(yīng)積極處理：低血糖較輕、病人神志清醒，可用紅糖或白糖25～50g，溫水化開喝下病情會馬上緩解，低血糖較重還需吃些面包、饅頭等食物。發(fā)生低血糖神志不清時應(yīng)速送醫(yī)療室、急救站、醫(yī)院進行搶救，應(yīng)迅速靜脈注射50%葡萄糖40～60mL，繼以靜滴10%葡萄糖水。如還沒有緩解，可采用氫化可的松每次100～200mg于5%～10%葡萄糖液500mL中靜滴，也可用胰升糖素lmg肌注，當(dāng)病人蘇醒后，讓其吃些米面類食物，以避免再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。