全科醫(yī)學(xué)科

文章來源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)痛風(fēng)學(xué)組.痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)問答（一）——非藥物治療篇[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(9):684-686.一、總則1．痛風(fēng)患者非藥物治療的總原則是什么？痛風(fēng)患者非藥物治療的總原則是調(diào)整生活方式，包括飲食控制、減少飲酒及肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。2．痛風(fēng)患者飲食治療的總原則是什么？（1）根據(jù)“中國(guó)居民膳食指南（2016）”，普通人群的飲食原則是食物多樣，谷類為主，谷薯類食品250～400克；吃動(dòng)平衡，健康體重，推薦每周應(yīng)至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；多吃蔬果（蔬菜300～500克，水果200～350克）、奶類（液態(tài)奶300克）、大豆（25克）；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉（每天120～200克）；少鹽少油（鹽＜6克，油25～30克），控糖（＜25克），限酒（酒精男性＜25克，女性＜15克）。（2）根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)”對(duì)痛風(fēng)患者應(yīng)基于個(gè)體化原則建立合理的飲食習(xí)慣和良好的生活方式，限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，控制能量及營(yíng)養(yǎng)素供能比例，保持健康體重，配合規(guī)律降尿酸藥物治療，并定期監(jiān)測(cè)隨診。（3）對(duì)痛風(fēng)患者，控制飲食嘌呤總量比限制某些種類的食品更重要；每日飲食嘌呤含量控制＜200mg；避免攝入高嘌呤動(dòng)物性食品（動(dòng)物內(nèi)臟、貝売、沙丁魚）；減少中等嘌呤食品的攝入（紅肉）；不推薦更嚴(yán)格的低嘌呤飲食；同時(shí)要向患者強(qiáng)調(diào)飲食治療不能代替降尿酸藥物治療。3．痛風(fēng)患者飲食推薦的主要內(nèi)容有哪些？見表1。二、酒精及飲酒1．酒精對(duì)痛風(fēng)有哪些不利影響？酒精可升高血尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。2．不同種類的酒對(duì)痛風(fēng)的影響一樣嗎？痛風(fēng)患者能飲不含酒精的酒嗎？酒精攝入呈劑量依賴性地增加痛風(fēng)發(fā)作，啤酒和烈酒（如白酒、洋酒、黃酒）均可增加痛風(fēng)發(fā)作，其中啤酒的風(fēng)險(xiǎn)更高，但中度飲用紅酒是否增加痛風(fēng)發(fā)作目前有爭(zhēng)議。經(jīng)低溫蒸餾蒸發(fā)酒精后的啤酒仍可增加血尿酸水平，也建議痛風(fēng)患者避免飲用。3．國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)診療指南對(duì)痛風(fēng)患者飲酒相關(guān)的推薦有哪些？見表2。三、高嘌呤食品1．常見的高嘌呤食品有哪些？痛風(fēng)患者高嘌呤食品均不能吃嗎？高嘌呤的動(dòng)物性食品包括動(dòng)物內(nèi)臟、紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）及部分海鮮（基圍蝦、扇貝、河蟹、黃花魚、草魚、沙丁魚、風(fēng)尾魚）。高嘌呤的植物性食品包括海帶、海苔、紫菜蘑菇干（香菇干、榛蘑干、猴頭菇干、木耳干）、豆類（黃豆、綠豆、腐竹、豆腐干）及部分新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等。高嘌呤的動(dòng)物性食品和植物性食品對(duì)血尿酸的影響不同。高嘌呤的新鮮蔬菜和黃豆、豆?jié){、豆腐等新鮮豆制品不增加血尿酸，痛風(fēng)患者可以食用。而高嘌呤的動(dòng)物性食品如動(dòng)物內(nèi)臟濃湯、火鍋會(huì)明顯升高血尿酸，痛風(fēng)患者應(yīng)避免，紅肉則適量攝入。2．痛風(fēng)患者所有海鮮均不能吃嗎？不同海鮮的嘌呤含量不同，痛風(fēng)患者應(yīng)當(dāng)限制富含嘌呤的海鮮攝入（見上），而嘌呤含量中等或較低的海鮮則可選擇性地適量食用，如日本鰻魚、安康魚肉、牡丹蝦、紅帝王蟹、海參、魷魚。3．痛風(fēng)患者肉類均不能吃嗎？肉類分為紅肉（如豬肉、牛肉和羊肉）和白肉（如雞肉、鴨肉和鵝肉）。過量攝入紅肉會(huì)升高血尿酸，且增加患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而白肉不明顯升高血尿酸水平，因此建議痛風(fēng)患者減少紅肉攝入，可適當(dāng)增加白肉攝入。四、飲水及飲料1．痛風(fēng)患者應(yīng)如何飲水？建議痛風(fēng)患者每天飲水量維持在2000毫升以上，具體可以飲水、茶、不加糖的咖啡，但應(yīng)避免飲用含糖飲料、果汁、濃湯。2．痛風(fēng)患者為何避免攝入含糖飲料？絕大多數(shù)含糖飲料含有高果糖漿或蔗糖。高果糖漿富含果糖，蔗糖在體內(nèi)代謝產(chǎn)生果糖，最終增加血尿酸水平。3．痛風(fēng)患者可以攝人奶制品嗎？全脂、低脂、脫脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸，痛風(fēng)患者可以攝人。建議飲用低脂、脫脂牛奶或酸奶，以減少脂肪攝人。五、水果痛風(fēng)患者可以多吃哪些水果？不宜吃哪些水果？痛風(fēng)患者可以吃果糖含量較低的水果，如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等；但應(yīng)盡量少吃果糖含量較高的水果，如蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等。六、運(yùn)動(dòng)1．痛風(fēng)患者可以做哪些運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間多久合適？痛風(fēng)患者適合游泳、步行和騎自行車。有研究表明，每周5次以上的30分鐘的規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，有助于降低血尿酸水平和減少痛風(fēng)發(fā)作，改善體重指數(shù)（BMI）、血糖和血脂水平。需要注意的是，痛風(fēng)患者應(yīng)避免過度運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)損傷，以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；同時(shí)注意痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)制動(dòng)，以避免加重疼痛。2．痛風(fēng)患者的理想體重是多少？普通人群中，超重、肥胖者血尿酸水平是正常體重人群的2.98倍和5.96倍，且BMI越高，其痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)也越高，因此痛風(fēng)患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制體重，尤其是肥胖者，其理想的體重是維持正常BMI（18.5～24kg／m2），舉個(gè)例子，身高170cm對(duì)應(yīng)的體重是50.6～65.6公斤。七、吸煙痛風(fēng)患者需要戒煙嗎？痛風(fēng)患者需要戒煙，吸煙不僅可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織缺氧、影響肺功能，還可造成腎功能損害，影響尿酸的腎排泄。另外，吸煙累積量與胰島素抵抗呈正相關(guān)，而胰島素抵抗是高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生的重要機(jī)制之一。

本文中激素指糖皮質(zhì)激素。 大概沒有那個(gè)科的醫(yī)生像風(fēng)濕科醫(yī)生那么愛激素了，可以說除了感染性的風(fēng)濕性疾病，幾乎每一種風(fēng)濕病的治療都需要使用激素。但是由于激素的副作用較多且大，風(fēng)濕科醫(yī)生在迷戀激素強(qiáng)大的抗炎及免疫抑制的功力的同時(shí)，又不停地告誡自己“盡量不用”、“盡量少用”。 對(duì)于使用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，就是這樣。譬如《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）說：中／高疾病活動(dòng)度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者建議使用傳統(tǒng)合成DMARDs（改善病情的抗風(fēng)濕藥）聯(lián)合激素治療以快速控制癥狀，治療過程中應(yīng)密切檢測(cè)不良反應(yīng)，不推薦單用或長(zhǎng)期大劑量使用激素。 在很多人的認(rèn)識(shí)中，激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎副作用很多，作用只是抗炎、緩解癥狀而已，治標(biāo)不治本，不是好招式。而這份《指南》在這里所參考的兩篇英文文獻(xiàn)認(rèn)為：小劑量激素（平均劑量6.3mg/d潑尼松）對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病程≤2年）具有抑制骨破壞、改善病情進(jìn)展的作用；對(duì)病≥2年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，≤15mg/d潑尼松劑量的激素也具有改善病情的作用。所以，《指南》認(rèn)為激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有治本的作用，不光是指標(biāo)而已。 另外，更有學(xué)者明確提出，既然激素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎既治標(biāo)又治本，激素聯(lián)合DMARDs應(yīng)成為早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 事實(shí)上，激素被用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是非常普遍的。《指南》中提到我國(guó)的風(fēng)濕疾病注冊(cè)登記研究顯示，40.6％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同程度地接受過激素治療。實(shí)際上遠(yuǎn)不止這個(gè)比例。而就我本人而言，還從來沒有見過完全不使用激素治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，而且大部分都是長(zhǎng)期使用的。 而放眼國(guó)外，就算是在歐美的發(fā)達(dá)國(guó)家，也有相當(dāng)比例的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期接受激素治療。 好了，到了這里，對(duì)于題目的問題，答案已經(jīng)相當(dāng)明確。除非有禁忌癥，否則治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是應(yīng)該用激素的。 但畢竟激素是一把“雙刃劍”，使用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這樣的慢性疾病，尤其要注意規(guī)范。無論什么時(shí)候，單用激素，《指南》都是反對(duì)的；長(zhǎng)期大劑量的使用激素，《指南》也是不許的。中／高疾病活動(dòng)度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，早期使用傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合激素，《指南》是贊許的。至于在積極使用DMARDs的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期小劑量地聯(lián)用激素這種實(shí)際上相當(dāng)普遍的治療方案，《指南》沒有說，就當(dāng)是默許了吧。 參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2018,57(4):242-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004. [2]Kirwan JR,Bijlsma JW,Boers M,et al.Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,1(1):CD006356.DOI:10.1002/14651858.CD006356. [3]Gorter SL,Bijlsma JW,Cutolo M,et al.Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticolds:a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,2010,69(6):1010-1014.DOl:10.1136/ ard.2009.127332. [1]施桂英.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改變病情抗風(fēng)濕藥物對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療作用的再評(píng)價(jià)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2013,17(1):1-4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.01.001.

原則規(guī)范使用降尿酸藥物的應(yīng)用，將痛風(fēng)患者血尿酸水平逐漸降至達(dá)標(biāo)水平，且維持足夠長(zhǎng)時(shí)間。 1、血尿酸降到什么水平最好？一般的痛風(fēng)患者最好將血尿酸水平控制在360μmol/L以下。 有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作的，最好將血尿酸控制在300μmol/L以下，病情改善后也應(yīng)該長(zhǎng)期維持在360μmol/L以下。 但尿酸也不是越低越好，不要低于180μmol/L。 2、單純高尿酸，未發(fā)作過痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，需要降尿酸嗎？應(yīng)該先進(jìn)行非藥物干預(yù)（主要是飲食和生活方式方面，具體可見我的另外一篇文章），如果無效，可以考慮藥物治療。 3、降尿酸藥物有幾種？別嘌醇：減少人體尿酸合成，便宜； 非布司他：也是減少尿酸合成，但很貴； 苯溴馬?。捍龠M(jìn)尿酸排泄，價(jià)格介于上述二者之間。 4、哪一種降尿酸藥物最好？并非越貴越好，合適自己才最好。 5、尿酸水平正常之后，降尿酸藥能停用嗎？不能停藥！ 一旦停藥，尿酸很快就會(huì)恢復(fù)至治療前的水平。 參考文獻(xiàn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)痛風(fēng)學(xué)組.痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)問答（三）——降尿酸藥物治療[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(11):848-849.