關(guān)節(jié)一科（膝關(guān)節(jié)病與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)階段1：急性期護(hù)理（術(shù)后前3天～2周）目標(biāo)·控制術(shù)后腫脹?！けO(jiān)測(cè)疼痛程度?！ぶ鲃?dòng)輔助或主動(dòng)ROM（關(guān)節(jié)活動(dòng)度）訓(xùn)練：屈曲＞80°;伸展0°。·無(wú)輔助的床上活動(dòng)。·無(wú)輔助的轉(zhuǎn)移、行走和在適當(dāng)輔助裝置下上下樓梯（非交替方式）?！お?dú)立完成或使用輔助器具完成ADLs（日常生活活動(dòng)）?！お?dú)立完成或部分獨(dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃。注意事項(xiàng)·避免長(zhǎng)時(shí)間的坐、站立、行走?！ゎA(yù)防ADLs和ROM訓(xùn)練造成的嚴(yán)重疼痛。治療策略·水腫管理：冷敷治療、患肢抬高、手法技術(shù)消除水腫。·疼痛管理：使用手法技術(shù)緩解。?ROM（關(guān)節(jié)活動(dòng)度）·被動(dòng)活動(dòng)·使用CPM，初始0~60°，在可以忍受的范圍內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲(kneeflexion,KF)。仰臥位和坐位，足踝下用毛巾墊高有助于膝關(guān)節(jié)伸展(kneeextension,KE)?！ぶ鲃?dòng)輔助活動(dòng)·坐位時(shí)利用對(duì)側(cè)下肢進(jìn)行KF/KE訓(xùn)練，仰臥位使用彈力帶輔助KF/KE，輕柔地用手輔助KF/KE?！ぶ鲃?dòng)活動(dòng)·坐位下KF/KE、臺(tái)階拉伸輔助KFIKE?！ご采弦苿?dòng)訓(xùn)練?！づ浜线m當(dāng)?shù)妮o助器具進(jìn)行轉(zhuǎn)移、步態(tài)和上下臺(tái)階（非交替方式）訓(xùn)練?！そ柚o助器械進(jìn)行ADLs訓(xùn)練。·隨著移動(dòng)距離增加逐漸提升直立活動(dòng)的耐力?！ぜ彝ビ?xùn)練計(jì)劃（homeexerciseprogram,HEP):側(cè)重于股四頭肌、核心肌群、髖部和踝部肌肉的恢復(fù)訓(xùn)練。圖A、B.坐位膝關(guān)節(jié)伸展的有效活動(dòng)范圍。動(dòng)作：患者坐位并主動(dòng)伸展患膝。目的：利用下肢重量作為抗阻促進(jìn)股四頭肌力量的強(qiáng)化。運(yùn)動(dòng)或肌力強(qiáng)化訓(xùn)練也可以被治療師用作早期股四頭肌肌力恢復(fù)程度的評(píng)估工具。如果患者無(wú)法完全伸展膝關(guān)節(jié)進(jìn)行股四頭肌的訓(xùn)練，就可以使用電刺激的方法進(jìn)行股四頭肌的活動(dòng)和訓(xùn)練，有研究表明這種方式有助于股四頭肌的力量恢復(fù)·肌肉激活訓(xùn)練（六個(gè)動(dòng)作）：（1）動(dòng)作分解一：勾腳作用：激活小腿前方肌群、預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)下肢血液血環(huán)，起到消腫之效。操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，患肢盡量伸直，腳尖垂直于床面上方，腳底板稍遠(yuǎn)離床尾擋板20-30cm；腳尖向頭部方向勾動(dòng)，感受小腿前方緊繃感或小腿后方牽拉感為宜。維持該工作5s放松踝部，回到原位（2）動(dòng)作分解二：蹬腳（小腿后方肌群）作用：激活小腿后肌群、預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)下肢血液血環(huán)，起到消腫之效。操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，患肢盡量伸直，腳尖垂直于床面上方，腳底板稍遠(yuǎn)離床尾擋板20-30cm；腳掌朝床尾方向向下蹬，感受小腿后方緊繃感或小腿牽拉感為宜。維持該工作5s放松踝部，回到原位（3）動(dòng)作分解三：直腿抬高（股四頭?。┳饔茫杭せ罟伤念^肌、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，患肢自然伸直，稍外展?；贾S持伸直位，抬離床面15-30cm或下肢與床面呈15-30°，感受大腿前側(cè)肌群繃緊感；維持該動(dòng)作5s；緩慢放下患肢，放松身體。（4）動(dòng)作分解四：屈髖抗阻（髂腰?。鹤饔茫杭せ铟难?、增加步行周期的核心穩(wěn)定、提高屈髖能力操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，雙下肢自然伸直，骨盆朝上患肢緩慢屈髖屈膝，以膝關(guān)節(jié)屈曲武藤聽為宜，同側(cè)手掌放在大腿前方，大腿與手同時(shí)發(fā)力對(duì)抗維持帶動(dòng)作5s緩慢伸直下肢回到原位（5）動(dòng)作分解五：夾屁股（臀大肌）作用:激活臀大肌、促進(jìn)步態(tài)恢復(fù)、增加步行穩(wěn)定性、刺激肛門，促進(jìn)術(shù)后排便操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，雙下肢自然伸直，骨盆朝上雙手觸碰臀部?jī)蓚?cè)，臀部發(fā)力向屁股溝中間夾緊，感受臀部繃緊或肛門收縮感維持該動(dòng)作5s放松臀部，回到原位（6）動(dòng)作分解六：呼氣挺腹作用：激活腹部肌肉、增加核心穩(wěn)定及肺活量、促進(jìn)全是血液循環(huán)、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及排便操作步驟：患者身體放松，平躺于床上，雙下肢自然伸直，骨盆朝上，雙手掌至于腹部肚臍兩旁。調(diào)整氣息，緩慢吸氣至腹部鼓起雙手向腹部施加少許壓力，同時(shí)用嘴唇緩慢呼氣，保持腹部繃緊，直至呼氣結(jié)束連續(xù)重復(fù)5次，每次盡最大程度吸氣及呼氣進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)·出院3~4天內(nèi)或從康復(fù)科出院，能夠安全地調(diào)整活動(dòng)?！ぎ?dāng)證實(shí)能夠采用對(duì)稱性并且正常邁步的步態(tài)時(shí)，可以從借助助行架過渡到使用手杖。階段2:亞急性期護(hù)理(2~8周）目標(biāo)·繼續(xù)水腫和疼痛水平的監(jiān)測(cè)與管理。·主動(dòng)輔助或主動(dòng)ROM訓(xùn)練：屈曲＞105°;伸展0度。·如有必要，增加負(fù)重訓(xùn)練。·有或無(wú)輔助設(shè)備下開始步態(tài)糾正訓(xùn)練?！ねㄟ^輔助器具或扶手等幫助患者在高4英寸（約10cm)的臺(tái)階上完成上下臺(tái)階訓(xùn)練。·實(shí)現(xiàn)獨(dú)立完成或部分獨(dú)立完成ADLs?！お?dú)立進(jìn)行家庭訓(xùn)練計(jì)劃?！みM(jìn)行基礎(chǔ)水平的功能評(píng)估。注意事項(xiàng)·如果ROM停滯不前或減少，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)師?！ぜ偃缛杂胁綉B(tài)異常，避免脫離輔助裝置?！ぴ谥w的力量或控制沒有完全恢復(fù)之前避免采用交替方式走樓梯?！ぜ偃缯玖⒒顒?dòng)加重患肢腫脹，應(yīng)避免久坐、長(zhǎng)時(shí)間的站立和行走。?ADLs和ROM訓(xùn)練應(yīng)避免誘發(fā)劇烈的疼痛?！こ茿ROM（主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度）≥110°，否則請(qǐng)勿使用標(biāo)準(zhǔn)的直立式固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。·避免過度頻繁的膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。·切口徹底愈合并獲得外科醫(yī)師同意前應(yīng)避免水療。治療策略·水腫管理：冷療、抬高患肢和手法按摩。·疼痛管理：手法按摩緩解疼痛。?ROM·被動(dòng)活動(dòng)·出院CPM,輕至中度予以手動(dòng)輔助KF/KE、髕骨和周圍皮膚按摩松動(dòng)。·主動(dòng)輔助活動(dòng)·在坐位利用對(duì)側(cè)下肢輔助患側(cè)KF/KE;靠墻滑動(dòng)訓(xùn)練KF,仰臥位理療球進(jìn)行KF/KE;仰臥位使用拉伸帶進(jìn)行KF和腓腸肌、比目魚肌的彈性恢復(fù)；輕至中度的患者可以手動(dòng)輔助KF/KE。·主動(dòng)活動(dòng)·坐位下KF/KE、臺(tái)階拉伸輔助KF/KE?！し绞剑豪浏煛⑸窠?jīng)肌肉電刺激股四頭肌。·治療性訓(xùn)練·開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)，以核心肌群、髖部、膝部和踝部肌肉為訓(xùn)練重點(diǎn)。·對(duì)于ROM≤105°的患者使用短曲柄固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。?ROM≥110°的患者使用長(zhǎng)曲柄固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。·水療?！て胶夂捅倔w感覺訓(xùn)練：逐漸從雙側(cè)腿到單側(cè)腿訓(xùn)練?！ぽo助器械下訓(xùn)練ADLs?！すδ苄杂?xùn)練：上下臺(tái)階的高度為2~4英寸(5~10cm)。進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)·屈膝＞105°?！o(wú)股四頭肌遲滯?！び谢驘o(wú)輔助裝置下能達(dá)到正常步態(tài)?！び谢驘o(wú)輔助裝置上下4英寸（約10cm)高的臺(tái)階。圖A、B．靠墻蹲。動(dòng)作：患者背靠墻壁站立，雙腳分開與肩同寬，足部略向前遠(yuǎn)離墻壁足夠遠(yuǎn)，以確保下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲范圍正確。指導(dǎo)患者將身體緩慢地靠在墻壁上下滑，直至膝關(guān)節(jié)屈曲100°~110°，以避免對(duì)髕韌帶施加過度的壓力，并且此時(shí)對(duì)于髕骨周圍結(jié)構(gòu)的刺激性也很小。然后指導(dǎo)患者保持這個(gè)姿勢(shì)幾秒。最后指導(dǎo)患者向上滑動(dòng)返回起始位置。改良：可以在患者腰部和墻壁之間放置一個(gè)球，以減少摩擦、方便滑動(dòng)。目標(biāo)：通常以股四頭肌為訓(xùn)練目標(biāo)的下肢肌力訓(xùn)練包括離心、等長(zhǎng)、向心訓(xùn)練。這幾種訓(xùn)練可以組合或作為站立位、坐位功能訓(xùn)練的拓展動(dòng)作圖A、B．靜態(tài)或動(dòng)態(tài)弓步。動(dòng)作：靜態(tài)弓步，恢復(fù)的中到后期階段。首先患者一側(cè)下肢向前，足跟緊貼地面，另一側(cè)足跟抬起，雙腳分開與肩同寬。然后患者屈曲雙膝，降低腰部和軀干，并將膝關(guān)節(jié)屈曲限制在100°~110°，不要在髕健上施加過大的壓力，以免膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍過大而刺激骸旁結(jié)構(gòu)。最后患者伸展雙膝回到起始位置。改良：患者可以握持手杖或?qū)⑹址旁谝粋€(gè)固定物上，作為下肢保持平衡和穩(wěn)定的輔助工具。動(dòng)態(tài)弓步，恢復(fù)的最后階段?；颊唠p腳左右分開與肩同寬?；颊呦蚯斑~進(jìn)一步，然后屈曲雙膝降低腰部和軀干，并將膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍限制在100°~110°,以避免對(duì)髕腱和髕前結(jié)構(gòu)造成過度的壓力和刺激。接著將后側(cè)腿前移，前側(cè)腿不動(dòng)，與此同時(shí)患者向前移動(dòng)。雙腿輪流重復(fù)該過程。向前移動(dòng)的過程中四肢交替擺動(dòng)。改良：患者可以手待較輕物體來(lái)增加負(fù)荷?；颊叨孜粫r(shí)，可以向前伸展手臂，側(cè)向轉(zhuǎn)肩將雙臂放至同側(cè)，回到中立位，然后轉(zhuǎn)向另一側(cè)，以加強(qiáng)訓(xùn)練姿勢(shì)／核心肌群。目的：這個(gè)訓(xùn)練是多用途的，它有利于下肢肌力增強(qiáng)，特別是利用運(yùn)動(dòng)中股四頭肌的離心、等長(zhǎng)、向心收縮來(lái)強(qiáng)化股四頭肌。這同時(shí)也涉及平衡、核心和姿勢(shì)訓(xùn)練及功能性運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樗婕半p膝關(guān)節(jié)屈曲這個(gè)最基本的動(dòng)作，最終完成這個(gè)動(dòng)作是需要耐心的側(cè)跨。動(dòng)作：患者站在一個(gè)倉(cāng)8英寸(15~20cm)高的障礙物旁邊，同時(shí)握住前方的固定物?；颊咔￡P(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，背伸足踝側(cè)步跨越障礙物。囑患者跨越障礙物時(shí)距離要足夠遠(yuǎn)，以給一側(cè)下肢活動(dòng)留有足夠空間，返回起始位置，重復(fù)這個(gè)動(dòng)作。目的：這是個(gè)多用途的訓(xùn)練，它能增加受累膝關(guān)節(jié)及同側(cè)鶻關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。它通過激活與每個(gè)關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉來(lái)增強(qiáng)下肢功能，這個(gè)動(dòng)作可以訓(xùn)練鶻外展肌，使之得到強(qiáng)化；在踝關(guān)節(jié)，這個(gè)動(dòng)作可以強(qiáng)化背伸肌和拓屈肌。所有以上這些肌肉都與股四頭肌一樣術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肌力減退。在患者能夠承受的范圍內(nèi)，應(yīng)該鼓勵(lì)患者不用手扶固定物來(lái)完成這個(gè)動(dòng)作。這將增強(qiáng)整體的平衡能力和改善單腿的穩(wěn)定性。訓(xùn)練側(cè)向抬腿動(dòng)作，并讓膝關(guān)節(jié)適應(yīng)這種運(yùn)動(dòng)。這個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作模仿的是患者進(jìn)出浴缸的動(dòng)作上下臺(tái)階。動(dòng)作：患者用手抓住固定物，然后患肢抬高踏上2英寸（約5.1cm)的臺(tái)階，而后患者交替使用雙腿做上下臺(tái)階的動(dòng)作，動(dòng)作應(yīng)由四肢協(xié)調(diào)完成。當(dāng)患者能夠輕松完成上下臺(tái)階訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)具有足夠的穩(wěn)定性和控制性且無(wú)痛感時(shí)，患者逐步使用4英寸（約10cm)、6英寸（約15cm),最后到8英寸（約20cm)的臺(tái)階進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。改良：鼓勵(lì)患者單腿站立保持平衡，逐漸從5秒堅(jiān)待到10秒。這個(gè)訓(xùn)練也可以用于向前走和下臺(tái)階。目的：這是個(gè)多用途的訓(xùn)練。一般用于強(qiáng)化下肢肌肉、訓(xùn)練單腿穩(wěn)定和平衡能力，幫助患者恢復(fù)患肢功能并重新獲得上下樓梯的能力階段3：亞急性期(9~16周）目標(biāo)·持續(xù)的水腫控制和疼痛水平監(jiān)測(cè)。?AROM:屈曲＞115°;伸展0°。·能夠雙下肢對(duì)稱負(fù)重完成轉(zhuǎn)移和直立活動(dòng)，并能夠無(wú)輔助或者在最少的輔助下對(duì)稱負(fù)重。·獨(dú)立完成ADLs?！ぷ畲笙薅鹊鼗謴?fù)下肢力量、控制和靈活性，以滿足ADLs需求?！ろ樌舷屡_(tái)階：在使用扶手輔助或使用輔助裝置時(shí)能夠上下6~8英寸(15~20cm)高的臺(tái)階?！すδ茉u(píng)估已恢復(fù)接近至患者年齡段的正常水平。注意事項(xiàng)·如果ROM停滯不前或減小，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)師?！ぜ偃缛杂胁綉B(tài)異常，避免脫離輔助裝置。·在肢體的力量或控制沒有完全恢復(fù)之前避免采用交替方式走樓梯?！け苊馀懿?、跳躍等劇烈的活動(dòng)，除非醫(yī)師允許?！け苊飧┡P位訓(xùn)練ROM?！こ茿ROM≥110°，否則請(qǐng)勿使用標(biāo)準(zhǔn)的直立式固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。·避免過度頻繁的膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練。治療策略·水腫管理：冷療、抬高患肢和手法按摩?！ぬ弁垂芾恚菏址ò茨徑馓弁?。·活動(dòng)范圍·被動(dòng)活動(dòng)·輕至中度予以手動(dòng)輔助KF/KE、髕骨和周圍皮膚松動(dòng)?！ぶ鲃?dòng)輔助活動(dòng)·在坐位利用對(duì)側(cè)下肢輔助患側(cè)KF/KE,靠墻蹲訓(xùn)練KF;仰臥位理療球進(jìn)行KF/KE;仰臥位使用拉伸帶進(jìn)行KF和腓腸肌、比目魚肌的彈性恢復(fù)；輕至中度的患者手動(dòng)輔助KF/KE?！ぶ鲃?dòng)活動(dòng)·坐位下KF/KE，臺(tái)階拉伸輔助KFIKE?！し绞剑豪浏?、神經(jīng)肌肉電刺激股四頭肌?！な址ǎ寒?dāng)切口穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行髕骨和周圍皮膚松動(dòng)。·治療性訓(xùn)練·開鏈運(yùn)動(dòng)，以核心肌群、髖部、膝部和足踝肌肉為訓(xùn)練重點(diǎn)?！?duì)于ROM≤105°的使用短曲柄固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。?ROM≥110°使用長(zhǎng)曲柄固定自行車進(jìn)行訓(xùn)練。·水療。·心血管功能訓(xùn)練：自行車、橢圓形康復(fù)球、跑步機(jī)酌情納入?！て胶夂捅倔w感覺訓(xùn)練：合適條件下逐漸從雙腿訓(xùn)練過渡到單側(cè)腿訓(xùn)練，并在合適條件下采用不穩(wěn)定平面訓(xùn)練?！すδ苡?xùn)練：上下臺(tái)階的高度為6~8英寸(15~20cm)。

一、早期——炎性反應(yīng)期（0－l周）目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期負(fù)重；早期活動(dòng)度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，且重建的韌帶尚較為脆弱。故以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動(dòng)，保持某一姿勢(shì)直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負(fù)荷的耐力練習(xí)，即選用輕負(fù)荷（完成30次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），30次／組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止。不得過多行走！不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法！否則極易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復(fù)及組織愈合。（一）手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。即大腿前側(cè)肌肉繃勁及放松。（二）術(shù)后一天：術(shù)后24小時(shí)可扶雙拐腳不著地行走（僅限去廁所！）1、踝泵---踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的屈伸（跖屈、背伸）踝關(guān)節(jié)。好處：促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止下肢深靜脈血栓20次／組，5組／天。2、等長(zhǎng)訓(xùn)練：股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）大腿肌肉持續(xù)繃緊及放松。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。3、等長(zhǎng)訓(xùn)練：腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）：患小腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松。要求同上。所有練習(xí)在不增加疼痛的前提下，盡可能多做！4、直腿抬高訓(xùn)練：佩戴支具，足跟離床面10~15厘米處，保持30~60秒/次。每天鍛煉3組，每組20~30次。5、CPM（膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉）每日2次，每次20~30分鐘。6、正確體位擺放—一患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。（三）術(shù)后2天：拔除引流1、繼續(xù)以上練習(xí)2、踝泵改為抗重力練習(xí)（可由他人協(xié)助、用手扶住大腿后踝關(guān)節(jié)系砂袋）。每次下床后進(jìn)行可有效防止腫脹。3、開始側(cè)腿抬腿練習(xí)30次/組，2－4次/日，組間休息30秒。4、后抬腿練習(xí)：俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，2－4次/日，組間休息30秒。（四）術(shù)后3天：根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。l、繼續(xù)以上練習(xí)。2、開始屈曲練習(xí)（微痛范圍內(nèi)。應(yīng)由醫(yī)護(hù)完成，或經(jīng)醫(yī)生許可后在康復(fù)程序指導(dǎo)下自行練習(xí)，因早期練習(xí)尚有一定危險(xiǎn)性，故不得擅自盲目練習(xí)，否則可能造成不良后果。）4、屈曲練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷2-3次/日（如棉花腿加壓包扎未拆除則無(wú)需進(jìn)行冰敷）。5、開始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持5秒。30次／組（五）術(shù)后4天：l、繼續(xù)以上練習(xí)。2、加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立。如可輕松完成，則開始使用單拐（扶于健側(cè)）行走。3、屈曲練習(xí)至0度-60度范圍。（六）術(shù)后5天：l、繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。2、屈曲練習(xí)至70度-80度，并可開始主動(dòng)屈伸練習(xí)。5次后冰敷，逐漸增加至10-20次。（七）術(shù)后l－2周：（根據(jù)個(gè)體差異的不同，屈曲角度的進(jìn)度各不相同）1、屈曲角度大于90度，主動(dòng)屈曲達(dá)90度。2、根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動(dòng)。二、初期：（2－4周）目的：加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)：提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；逐步改善步態(tài)。（一）術(shù)后2周：l、被動(dòng)屈曲至90度-100度。2、強(qiáng)化肌力練習(xí)。（直抬腿可在大腿一側(cè)加重物為負(fù)荷。）3、如可單足站立1分鐘，即可用單拐行走，并于室內(nèi)可脫拐行走。4、伸展可達(dá)與健側(cè)（未手術(shù)一側(cè)腿）基本相同。5、開始指導(dǎo)下自行練習(xí)屈曲。6、逐漸關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并每3-5天加大角度，術(shù)后滿4周適病人情況調(diào)節(jié)至110度。（二）術(shù)后3周：l、被動(dòng)屈曲至100度-110度，主動(dòng)0度-60度。2、加強(qiáng)主動(dòng)屈伸練習(xí)，強(qiáng)化肌力練習(xí)。3、開始嘗試脫拐行走。4、抗阻的踝跖屈訓(xùn)練：使用紅色Theraband訓(xùn)練帶，腳尖用力向下踩。5、股四頭肌、腘繩肌、髖內(nèi)收肌等長(zhǎng)收縮。6、站立位：直腿抬高、勾腿訓(xùn)練7、平衡杠內(nèi)行走訓(xùn)練（三）術(shù)后4周：l、被動(dòng)屈曲達(dá)110度－120度，主動(dòng)活動(dòng)度0-90度。2、開始前后、側(cè)向跨步練習(xí)，患腿在前及跨出一側(cè)負(fù)重。30次/組，4組／日。3、靜蹲練習(xí)。后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90度），2分／次，間隔5秒，5-10連續(xù)／組。2－3組／日。4、力求達(dá)到正常步態(tài)行走。三、中期：（5周-3個(gè)月）目的：強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至與健側(cè)相同。強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；謴?fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)能力。隨肌力水平的提高，中期以絕對(duì)力量的練習(xí)為主。選用中等負(fù)荷（完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），20次/組，2－4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。（一）術(shù)后5周：l、被動(dòng)屈曲達(dá)120度-130度。2、開始患例單腿45度位半蹲屈伸膝練習(xí)。患腿單腿站立，上體正直，緩慢下蹲至屈曲45度處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次／組，組間間隔30秒，2－4組/日。3、固定自行車練習(xí)，無(wú)負(fù)荷至輕負(fù)荷。30分／次，2次／日。（二）術(shù)后8-10周：l、被動(dòng)屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同。2、“坐位抱膝”與健腿完全相同后，開始逐漸保護(hù)下全蹲。3、強(qiáng)化肌力，（不加大負(fù)荷，只增加練習(xí)的角度、次數(shù)及時(shí)間。）（三）術(shù)后10周-3個(gè)月：l、主動(dòng)屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無(wú)明顯疼痛。2、每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘／次。3、坐位抱膝角度與健側(cè)完全相同后，開始跪坐練習(xí)。4、開始蹬踏練習(xí)。5、術(shù)后3個(gè)月如有條件可進(jìn)行各項(xiàng)功能測(cè)試，為下階段日常生活及正常運(yùn)動(dòng)提供客觀的依據(jù)。四、后期：（4個(gè)月一6個(gè)月）目的：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。后期提高最大力量，選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次／組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。1、開始膝繞環(huán)練習(xí)。2、開始跳上跳下練習(xí)。3、開始側(cè)向跨跳練習(xí)。4、開始游泳（早期禁止蛙泳）。跳繩及慢跑。5、運(yùn)動(dòng)員開始基項(xiàng)動(dòng)作的專項(xiàng)練習(xí)。此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固，故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)。且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全，必要時(shí)可戴護(hù)膝保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。五、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期：（7個(gè)月一1年）目的：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。強(qiáng)化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)，或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。復(fù)查。備注：一、屈曲的練習(xí)方法：以下方法按照自身屈曲角度，任選運(yùn)用的方法，每日一次，力求角度略有增長(zhǎng)即可。練習(xí)過程中或練習(xí)后如有特殊不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。練習(xí)過程中不得伸直休息，反復(fù)屈伸，否則將影響效果，且極易造成腫脹。1、髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無(wú)需進(jìn)行）：手推推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨至極限位置。每方向20次，2-3次/日。可于屈曲練習(xí)前進(jìn)行。2、坐（或仰臥）位垂腿：（適用于0-95度范圍）坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保護(hù)10分鐘。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。3、仰臥垂腿：（適用于100度以上范圍）仰臥于床上，大腿垂直于床面（雙手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過大，否則肌肉不能放松，即無(wú)效果）。要求同上。4、坐位“頂墻”：（適用于90度-105度范圍）坐椅上，患側(cè)足尖頂墻或固定，緩慢向前移動(dòng)身體以增大屈膝角度，感疼痛后保持不動(dòng)，數(shù)分鐘后疼痛消失或降低，再向前移動(dòng)，至極限。5、坐位抱膝：（適用于100度以上范圍）坐在床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部，術(shù)后第三周開始。開始前測(cè)量腳跟與臀部間距離，利用6-8周時(shí)間拖至與健側(cè)腿角度相同。此練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌盲目冒進(jìn)或畏痛不前。6、俯臥屈膝：（適用于110度以上范圍）俯臥位（臉向下趴于床上），雙腿自然伸展，自行握患腿踝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲（可用長(zhǎng)毛巾或?qū)拵ё酉涤谀_腕處，以便于牽拉）。或由他人幫助，但絕對(duì)禁止暴力推拿。7、主動(dòng)屈伸練習(xí)：（所有被動(dòng)屈曲練習(xí)后進(jìn)行，適用于任何角度范圍）坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后緩慢伸直。10-20次／組，l-2組／日。二、伸展的練習(xí)法：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對(duì)抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無(wú)效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過大，應(yīng)使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘至極限，有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。l、坐位伸膝：（術(shù)后早期3-4周內(nèi)）坐位，足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分／次，l-2次/日。2、俯臥懸吊：（術(shù)后中后期4周后，或伸直角度明顯受限的）俯臥，膝以下懸于床外，踩關(guān)節(jié)處加重物。要求同上。3、主動(dòng)牽伸：于極限處保持10秒，放松5秒。20-30次/組，l-2組/日。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以上計(jì)劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。功能練習(xí)中存在疼痛是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原來(lái)水平，則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受，不必過分緊張。如疼痛劇烈或持續(xù)加重不消退，則應(yīng)立刻停止練習(xí)并及時(shí)就醫(yī)。1、要盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度術(shù)后兩周可坐床邊，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲90°術(shù)后四周主動(dòng)屈曲90°，被動(dòng)屈曲120°2、消腫止痛：冰療3、肌肉電刺激訓(xùn)練中頻：電體操股內(nèi)側(cè)肌(VMO)股四頭肌(QUAD)腘繩肌(HAM)4、膝關(guān)節(jié)的本體感覺訓(xùn)練(JointSense)提踵訓(xùn)練、原地單腳站立（開/閉眼）、原地踏步走、平衡杠內(nèi)前進(jìn)/倒退走（開/閉眼）等等。建議按照以下程序：1、?ROM(關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí))訓(xùn)練（重點(diǎn)訓(xùn)練）：主動(dòng)，　　主動(dòng)+輔助訓(xùn)練?2、?膝屈曲（可加負(fù)荷）：坐位于床邊?。ㄏリP(guān)節(jié)下可墊毛巾卷），雙小腿自然下垂，　　向下-向近端屈曲。?3、?俯臥位屈曲：俯臥位，患膝關(guān)節(jié)下置軟墊，將沙袋綁于踝關(guān)節(jié)處，緩慢屈膝，收縮腘繩肌。+輔助（治療師幫助）4、肌力訓(xùn)練：等長(zhǎng)、等張收縮（雙下肢）。?5、?步態(tài)：負(fù)荷行走，盡快脫拐，糾正步態(tài)。6、本體感覺訓(xùn)練及靈活性訓(xùn)練?7、?冷敷：患膝，15~20min，（完成訓(xùn)練時(shí)）?

今天為大家談一下大家都經(jīng)常問起的，也算是比較常見的疼痛證——肩關(guān)節(jié)痛。一提到肩膀疼痛人們勢(shì)必會(huì)想到肩周炎，其實(shí)不然，多種疾病都可以導(dǎo)致肩膀疼痛。肩關(guān)節(jié)痛常被誤診?。?！肩關(guān)節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：肩膀痛就是“肩周炎”嗎？所謂“肩周炎”其實(shí)是一個(gè)非常古老的診斷，是140年多前一個(gè)美國(guó)醫(yī)生（1872年Dr.Duplay）提出來(lái)的，那時(shí)沒有CT、MRI，無(wú)法搞清肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”，隨著對(duì)肩部疾病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準(zhǔn)確的，現(xiàn)在基本被放棄了，國(guó)內(nèi)外最新版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎”這一疾病名稱！但在我們國(guó)內(nèi)，“肩周炎”的診斷還是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活動(dòng)受限就自認(rèn)為患了“肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給自己診斷了。那我們肩關(guān)節(jié)常見疾病到底有哪些？1、肩袖損傷：最常見2、肩峰下撞擊綜合征3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等）4、上盂唇損傷（SLAP損傷）；5、肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩、五十肩）（所謂的“肩周炎”）；6、肩峰下及各部位的滑囊炎；7、腱病，如鈣化性肌腱炎、長(zhǎng)頭腱病變等；8、喙突撞擊征；9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)炎；10、肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；11、肩鎖關(guān)節(jié)炎與肩鎖關(guān)節(jié)脫位；12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等鑒別診斷之難關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關(guān)節(jié)外科專門訓(xùn)練的醫(yī)生缺乏診斷把握?！凹缰苎住边@個(gè)診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關(guān)節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個(gè)垃圾桶里。因?yàn)樵\斷模糊不清，所以只能選擇一些中庸療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗(yàn)，自行進(jìn)行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。鑒別診斷——骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！一、凍結(jié)肩：那什么才是真正的“肩周炎”專業(yè)分析：美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)凍結(jié)肩定義，引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesivecapsulitis），在中國(guó)也稱為“凍結(jié)肩、五十肩”，是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無(wú)菌性炎癥，嚴(yán)重時(shí)可造成粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。典型的表現(xiàn)：肩部疼痛、僵硬，各個(gè)方向主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)都受限。凍結(jié)肩分類原發(fā)性凍結(jié)肩，又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩”糖尿病凍結(jié)肩（繼發(fā)）、外傷性凍結(jié)肩（繼發(fā)）、手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，凍結(jié)肩（繼發(fā)）凍結(jié)肩的診斷要點(diǎn)：年齡，特發(fā)性凍結(jié)肩好發(fā)于40-60歲患者。緩慢起病，特發(fā)性凍結(jié)肩一般會(huì)遵循起病三階段的規(guī)律。(不會(huì)急性起?。┨弁?，夜間痛，三角肌止點(diǎn)周圍疼痛。肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個(gè)方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度全面受限，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限。（只要有一個(gè)方向活動(dòng)正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立）X-ray陰性。（MRI不是陰性）排他性診斷（以上幾點(diǎn)必須均滿足）治療：保守治療（封閉療法：在局部壓痛最為明顯處，注射強(qiáng)的松龍、物理療法：用電療法、溫?zé)岱?、冷敷等解除疼痛、貼敷療法、內(nèi)服消炎鎮(zhèn)痛類藥物、外涂解痙鎮(zhèn)痛酊劑等藥物），小針刀療法，對(duì)癥治療，物理治療，功能鍛煉，等待自愈----36個(gè)月關(guān)節(jié)松解：麻醉下手法治療（manipulationunderanesthesia，MUA）、肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、開放性盂肱關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。二、肩峰下撞擊綜合征病因分析：與長(zhǎng)期過度使用肩關(guān)節(jié)有關(guān)肩峰下撞擊綜合征Neer于1972年提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(impingementsyndromeoftheshoulder，ISS)的概念，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時(shí)治療，經(jīng)反復(fù)撞擊可能還會(huì)影響肩袖附著點(diǎn)，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復(fù)雜化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療難度增加。典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動(dòng)時(shí)肩膀痛特異性體征檢查：Neer征、Hawkins-Kennedy試驗(yàn)、疼痛?。╬ainfularc）、Jobe試驗(yàn)（emptycan）、內(nèi)旋抗阻負(fù)荷試驗(yàn)（internalrotationresistancetests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征、Gerber喙突下撞擊試驗(yàn)治療：1、保守治療：減少日常生活中會(huì)刺激肩關(guān)節(jié)疼痛動(dòng)作、冰敷、非甾體藥物、理療、康復(fù)治療及肩峰下封閉注射。（注意：和凍結(jié)肩的運(yùn)動(dòng)鍛煉剛好相反，要減少肩部活動(dòng)，限制過肩運(yùn)動(dòng)）。2、非手術(shù)治療6個(gè)月仍未見效或效果不理想，疼痛與力弱等癥狀影像日常生活及工作。2.如骨真性結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致的肩峰撞擊，可以優(yōu)先考慮手術(shù)，如：既往曾有大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合（正位片顯示大結(jié)節(jié)上移），由于肩峰下間隙狹窄，如果患者后期出現(xiàn)疼痛與力弱，可首先考慮手術(shù)。特別注意：因?yàn)榧绶遄矒粽骱蛢鼋Y(jié)肩的運(yùn)動(dòng)鍛煉剛好相反，要減少肩部活動(dòng)，限制過肩運(yùn)動(dòng)。所以肩峰下撞擊癥的患者一旦被誤診為肩周炎，進(jìn)行某些不恰當(dāng)?shù)闹委?，比如爬墻，甩手等功能鍛煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖撕裂的嚴(yán)重后果?。∪?、肩袖損傷臨床表現(xiàn)：1.肩關(guān)節(jié)疼痛：疼痛以前方或外側(cè)為主，活動(dòng)時(shí)加重（尤其做過頭動(dòng)作）伴夜間，壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下間隙部位。2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：以外展、外旋及上舉受限為主，主動(dòng)受限明顯，被動(dòng)不受限3.肌力下降慢性病程可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉（如三角肌、岡上肌、岡下?。┪s。4.特殊體征：岡上肌：Jobe試驗(yàn)、Hug-up試驗(yàn)、墜落征1（Armdroptest)肩胛下肌：Lift-off試驗(yàn)、拿破侖試驗(yàn)、Theinternalrotationlagsign（內(nèi)旋衰減試驗(yàn)）、BearHugtest（熊抱試驗(yàn)）岡下肌、小圓?。篍xternalrotationresistencestrengthtest（外旋抗阻）、Externalrotationlagtest（外旋衰減試驗(yàn)）、Patte’stest、Buglesign(吹號(hào)征)關(guān)節(jié)退變合并肩峰撞擊的患者還出現(xiàn)Neer試驗(yàn)及Hawkin’s試驗(yàn)陽(yáng)性治療：1.保守治療：傷后少于3個(gè)月或全身情況不耐受手術(shù)者，休息制動(dòng)，改變運(yùn)動(dòng)方式（避免過頂運(yùn)動(dòng)）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、關(guān)節(jié)腔灌注等。2.手術(shù)治療：微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術(shù)、滑膜切除術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù)、肱二頭肌長(zhǎng)頭切斷術(shù)等，療效可達(dá)82％一92％?？赏瑫r(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個(gè)月時(shí)優(yōu)良率即達(dá)93%。小結(jié)：一、鑒別診斷：1、“肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。2、“肩峰下撞擊征”的典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時(shí)加重。3、“肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎”(肩周炎、凍結(jié)肩）的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)都受限。（真正的肩周炎）。二、如何正確診斷凍結(jié)肩、肩峰撞擊征與肩袖損傷的非常重要，錯(cuò)誤的診斷有可能帶來(lái)嚴(yán)重后果：肩峰撞擊征和凍結(jié)肩的運(yùn)動(dòng)鍛煉剛好相反，肩袖損傷需避免過頂運(yùn)動(dòng)，早期功能鍛煉無(wú)助于肩袖撕裂的止痛。溫馨提示：引起導(dǎo)致肩膀疼痛的原因并且對(duì)癥治療，另外當(dāng)患有心肌梗死時(shí)，也有可能會(huì)出現(xiàn)肩膀疼痛的問題，同時(shí)伴有出汗眩暈以及呼吸急促，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院做檢查及就診。