神經(jīng)外科

市一人醫(yī)神經(jīng)外科主任醫(yī)師陸新宇是一位在鎮(zhèn)江成長(zhǎng)起來(lái)的專家醫(yī)生，5年前還是學(xué)術(shù)骨干的他如今已成為市“169工程”的學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。 陸新宇老家在南通，父親是一位醫(yī)生，從小耳濡目染的他對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)有種自然的親近感。1997年從江大醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，陸新宇進(jìn)入了市一人醫(yī)神經(jīng)外科工作，后又赴南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院攻讀了神經(jīng)外科的碩士、博士學(xué)位。 2015年，學(xué)成歸來(lái)的陸新宇正趕上市第一人民醫(yī)院率先在我市建設(shè)首家卒中中心，可謂英雄遇上了用武之地。卒中中心是市一人醫(yī)整合內(nèi)部力量，通過(guò)技術(shù)、管理等方面流程再造，由神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診、影像、超聲、介入、康復(fù)等多個(gè)科室合力組建而成。 卒中中心面對(duì)的病人是人們常說(shuō)的“中風(fēng)”患者，中風(fēng)具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特性。而常規(guī)就診流程對(duì)需要爭(zhēng)分奪秒救治的中風(fēng)患者顯然不夠匹配，成立卒中中心就是采取先救患者，其他手續(xù)同時(shí)進(jìn)行或延緩辦理，用“綠色通道”來(lái)贏得時(shí)間?！斑@樣一來(lái)，原本要兩三個(gè)小時(shí)后才能開始的救治被大幅提前了！”陸新宇自豪地說(shuō)，“卒中中心成立后，很多病情危重的患者得到及時(shí)手術(shù)。雖然醫(yī)院承擔(dān)了更多風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)生的要求也更高了，但時(shí)間就是生命，患者康復(fù)的幾率大為提高。” 加入卒中中心，陸新宇的手機(jī)是24小時(shí)待命，無(wú)論嚴(yán)寒酷暑還是深更半夜，只要病人有需要，他都會(huì)及時(shí)趕到。往往來(lái)了就要上手術(shù)臺(tái)搶救，壓力很大，正常的作息和節(jié)假日也和他無(wú)緣了。但陸新宇微笑著說(shuō)，這項(xiàng)工作很有成就感，“腦卒中”每拖延1分鐘就可能有190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞凋零，我們是和急癥賽跑，但只要能夠及時(shí)救治病人，再苦再累都值！ 一天深夜，一位80多歲的大娘出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、言語(yǔ)不清等癥狀，被送來(lái)醫(yī)院，卒中中心啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)。很快，CT檢查就找到了發(fā)病原因：左側(cè)大腦中動(dòng)脈內(nèi)有血栓堵塞了血管。匆匆從家中趕來(lái)的陸新宇成功施行了“經(jīng)皮腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)”。 “從進(jìn)入醫(yī)院，到開始手術(shù)，全程大約只有40分鐘。這就抓住卒中救治的黃金時(shí)間，避免了老人以癱瘓?jiān)诖驳臓顟B(tài)走完人生。”陸新宇介紹，因?yàn)樽渲兄行牟扇　吧芷凇本戎C合ICU、血液科、呼吸科等分別按預(yù)案要求也加入后續(xù)救治。老人身體狀態(tài)很快好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言功能、手部運(yùn)動(dòng)能力在術(shù)后兩天就基本恢復(fù)了。 因?yàn)樽渲兄行?，一些中風(fēng)患者的黃金救治窗口已延長(zhǎng)至6小時(shí)乃至24小時(shí)。2018年，市一院卒中中心還升級(jí)為我市唯一的國(guó)家級(jí)的“高級(jí)卒中中心”。 因?yàn)樯瞄L(zhǎng)神經(jīng)外科危重患者的搶救和腦血管病外科手術(shù)及介入治療，對(duì)相關(guān)疾病有深入的研究，陸新宇先后成為了江蘇省333工程第三層次培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省六大高峰高層次人才，他還是江蘇省衛(wèi)生廳衛(wèi)生拔尖人才、國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治委員會(huì)中青年專家、江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員等，并曾赴德國(guó)雷根斯堡大學(xué)和臺(tái)灣地區(qū)新光醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。 一院卒中中心和神經(jīng)外科的三個(gè)病區(qū)就是陸新宇常年奮戰(zhàn)的戰(zhàn)場(chǎng)。他表示，做一個(gè)有技術(shù)、有溫度的醫(yī)生是他的追求，患者的滿意和開心是對(duì)他最好的褒獎(jiǎng)。記得一次有位患者家屬找到陸新宇，問(wèn)他明天一定會(huì)上班嗎？得到肯定回答后，還囑咐他明天一定要來(lái)啊！陸新宇以為患者家屬是想來(lái)送禮，做好婉拒準(zhǔn)備的他想不到第二天見到的卻是家屬邀請(qǐng)電視臺(tái)前來(lái)采訪報(bào)道，這讓他很是感動(dòng)。 陸新宇說(shuō)，目前自己的主要精力還放在了卒中中心的進(jìn)一步優(yōu)化提升上，我們要提高救治效率，強(qiáng)化區(qū)域互動(dòng)，打造一體化聯(lián)動(dòng)的救治中心，更好為人民群眾健康保駕護(hù)航。

病例摘要患者，男性，73歲，農(nóng)民。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱2小時(shí)”入院于2018-07-07收治入院（入院時(shí)間：13:34）既往有高血壓病多年，最高血壓達(dá)180/100mmhg左右，不規(guī)則服藥與監(jiān)測(cè)血壓，有長(zhǎng)期嗜煙酒史。查體：神志嗜睡，頸軟，GCS評(píng)分4+1+5=10分，NIHSS評(píng)分20分， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接光反射靈敏， 右側(cè)肢體肌力I，左側(cè)肢體肌力V，肌張力正常，Babinski征陰性。輔助檢查：隨機(jī)血糖5.8mmol/L，心電圖正常。頭顱CT：顱內(nèi)未見出血與明顯低密度改變（圖1A）CTA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（圖1B）治療思路結(jié)合患者病史、體檢及輔助影像學(xué)檢查，患者診斷考慮“急性缺血性卒中”，責(zé)任血管為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，發(fā)病時(shí)間至我院時(shí)間小于6小時(shí)，存在大血管閉塞，同時(shí)顱內(nèi)未見明顯低密度改變，無(wú)血管內(nèi)機(jī)械取栓禁忌癥，與患者家屬溝通后，決定行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)皮腦動(dòng)脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)。治療過(guò)程患者全麻成功后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功時(shí)間（15:05）先行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈造影示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（圖2A），左側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜支對(duì)左側(cè)大腦半球有代償（圖2B），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞，呈斷樁狀（圖2C）。思考患者左側(cè)頸內(nèi)起始段閉塞，呈斷樁狀，同時(shí)左側(cè)椎動(dòng)脈及右側(cè)大腦前動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜支對(duì)左側(cè)大腦半球有代償。這高度提示病變?yōu)樽髠?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄基礎(chǔ)上的急性閉塞。決定先嘗試微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管通過(guò)閉塞段，明確遠(yuǎn)端情況。Tracess導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar 18微導(dǎo)管嘗試通過(guò)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始閉塞處，感覺閉塞處斑塊較硬，不易通過(guò)，嘗試多次后，微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段后引導(dǎo)微導(dǎo)管通過(guò)閉塞段，在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段造影示遠(yuǎn)端通暢(圖3A)，左側(cè)大腦中主M1段閉塞(圖3B)，至此明確該病例為頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)性病變。思考串聯(lián)性的病變，先行遠(yuǎn)端取栓還是近端取栓，學(xué)術(shù)上還有爭(zhēng)論。因微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段時(shí)，手感提示斑塊較硬，擔(dān)心偏硬的導(dǎo)引導(dǎo)管通過(guò)狹窄段時(shí)，引起斑塊脫落，決定先行開通頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的狹窄閉塞。微導(dǎo)管內(nèi)一置交換微導(dǎo)絲，撤回微導(dǎo)管，先沿微導(dǎo)絲送入Spider保護(hù)傘，置保護(hù)傘于近頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段，再沿微導(dǎo)絲置3mm*1cm球囊于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，由遠(yuǎn)至近擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)，但左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段粗細(xì)不一，斑塊有破裂(圖4A)，同時(shí)血流恢復(fù)后，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段栓子消失，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及其分支顯影良好(圖4B)。對(duì)于術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否需要急診置入支架，還是僅行球囊擴(kuò)張血管成形，目前尚未有定論。因本例球囊擴(kuò)張后，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段粗細(xì)不一，斑塊有破裂，決定行觀察數(shù)分鐘，觀察前向血流是否能維持。觀察約15分鐘后，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈再次閉塞，決定急診行支架植入術(shù)。先行DynaCT檢查，觀察顱內(nèi)無(wú)出血后，導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非班10ml，同時(shí)再以6ml/小時(shí)靜脈泵推，再次以球囊擴(kuò)張左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段后，置入protégé 6-8mm*40mm支架一枚(圖4C)，造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影，左側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影延遲，但未見明顯血管閉塞(圖4D)。行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示前交通動(dòng)脈顯影良好，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。術(shù)后處理與轉(zhuǎn)歸術(shù)后予以拜阿司匹林100mg QD、氯吡格雷75mg QD口服，同時(shí)依達(dá)拉奉、丹參等靜滴及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療措施。術(shù)后第一天：查體：神志模糊，GCS評(píng)分3+4+5=12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀稍低密度影。術(shù)后第二天查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀稍低密度影。CTA檢查：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其分支走行、形態(tài)正常。MRI檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性腦梗塞（圖5）。術(shù)后第十天出院，患者行走自如，言語(yǔ)正常。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。NHISS 0分?？偨Y(jié)本例從病因上考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄后急性血栓形成繼發(fā)血栓脫落致大腦中動(dòng)脈M1閉塞，為一串聯(lián)性病變。1、患者左側(cè)頸內(nèi)起始段閉塞，呈斷樁狀，同時(shí)左側(cè)椎動(dòng)脈及右側(cè)大腦前動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜支對(duì)左側(cè)大腦半球有代償。這高度提示該病變?yōu)樽髠?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄基礎(chǔ)上的急性閉塞。而所謂的頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的火焰癥或線樣癥則往往提示頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或閉塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處[1, 2]2、頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)病變定義為：顱外ICA病變完全閉塞或嚴(yán)重狹窄>90％和近端顱內(nèi)閉塞（遠(yuǎn)端ICA和/或大腦中動(dòng)脈的M1和/或M2段）。對(duì)于急性缺血性腦卒中，術(shù)中先行近段取栓或先行遠(yuǎn)端取栓，術(shù)中僅行球囊擴(kuò)張血管成形或行急診支架植入，目前尚無(wú)定位，各家意見不一。最新的Meta分析提示術(shù)中先行近段取栓或先行遠(yuǎn)端取栓，三個(gè)月的預(yù)后兩組間無(wú)區(qū)別，同樣術(shù)中僅行球囊擴(kuò)張血管成形和行急診支架植入，三個(gè)月的預(yù)后兩組間無(wú)區(qū)別，但球囊擴(kuò)張血管成形組手術(shù)時(shí)間則相對(duì)較短[3]。本例中因微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段時(shí)，手感提示斑塊較硬，擔(dān)心偏硬的導(dǎo)引導(dǎo)管通過(guò)狹窄段時(shí)，引起斑塊脫落，決定先行開通頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的狹窄閉塞。術(shù)中開通頸內(nèi)動(dòng)脈近段，可以為遠(yuǎn)端提供血流，減少缺血半暗帶，縮短腦組織恢復(fù)灌注時(shí)間。本例中大腦中動(dòng)脈的栓子消失一方面可能為血流沖擊，栓子逃逸至遠(yuǎn)端，另一方面可能為血流恢復(fù)供應(yīng)，啟動(dòng)了自身的血栓分解機(jī)制，栓子溶解了。參考文獻(xiàn)[1] Hong J M, Lee S E, Lee S J, et al. Distinctive patterns on CT angiography characterize acute internal carotid artery occlusion subtypes[J]. Medicine (Baltimore),2017,96(5):e5722.[2] Siddiq F, Chaudhry S A, Das P, et al. Occurrence and prognostic significance of cervical pseudodissection phenomenon associated with acute intracranial internal carotid artery occlusion[J]. J Neuroimaging,2013,23(3):384-390.[3] Wilson M P, Murad M H, Krings T, et al. Management of tandem occlusions in acute ischemic stroke - intracranial versus extracranial first and extracranial stenting versus angioplasty alone: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neurointerv Surg,2018(10):721-728.作者 |陸新宇、李巧玉、陸培松、曹侃、許恩喜、梅照軍單位 |江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

隨著我國(guó)老年社會(huì)的來(lái)臨，腦梗塞越來(lái)越成為威脅廣大人民群眾身心健康的死亡率及致殘率極高的一類疾病。對(duì)于腦梗塞，一方面我們要對(duì)已經(jīng)發(fā)生的腦梗塞進(jìn)行積極的治療及康復(fù)鍛煉，減少腦組織的損傷。另一重要的方面，我們要尋找腦梗塞的發(fā)病原因，對(duì)發(fā)病原因進(jìn)行積極的干預(yù)與治療，防止發(fā)生新的腦梗塞。據(jù)大宗人群統(tǒng)計(jì)，約30％的腦梗塞是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄病變引起的，多于70％的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者2年卒中發(fā)生率可高達(dá)26％。另隨著年齡的增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率也在急劇的上升，在60歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者約占9%，而在在80歲以上人群中患頸動(dòng)脈狹窄者可高達(dá)占20－30%，所以在臨床工作及日常生活中，我們必須對(duì)頸動(dòng)脈狹窄予以更高的關(guān)注，及早對(duì)頸動(dòng)脈狹窄予以治療。頸動(dòng)脈是血液由心臟通向大腦的主要血管，大腦80%左右的血液是由兩側(cè)的頸動(dòng)脈供應(yīng)的，頸動(dòng)脈的狹窄主要是由于長(zhǎng)期高脂血癥等導(dǎo)致的內(nèi)膜粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí)，腦供血將受到嚴(yán)重影響，微循環(huán)中的血流變慢、淤積，即可形成血栓。頸動(dòng)脈狹窄主要的危害就在于斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)方的血管，從而使相應(yīng)的腦組織發(fā)生缺血性梗死以及血管狹窄導(dǎo)致腦組織的低灌注而引起的腦供血不足癥狀。并非所有頸動(dòng)脈狹窄都需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄程度小于50%時(shí)，主要依靠藥物治療，可以服用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林及氯吡格雷等，及服用他汀類藥物來(lái)降低血脂水平，恢復(fù)血管內(nèi)皮的功能和穩(wěn)定斑塊。同時(shí)要積極的控制高血壓、高血糖、高血脂等三高癥狀，戒煙、限酒、減肥及有效的體育鍛煉，能正常運(yùn)動(dòng)者，每天應(yīng)該進(jìn)行至少30分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉。當(dāng)狹窄程度大于50%并伴有腦供血不足的癥狀或患者雖無(wú)癥狀，但狹窄程度大于60%時(shí)，我們就應(yīng)該積極的進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，即將狹窄部位的血栓、粥樣硬化斑塊、壞死增厚的動(dòng)脈內(nèi)膜徹底地切除，使狹窄的動(dòng)脈恢復(fù)至正常的口徑。但近年來(lái)，隨著材料科學(xué)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的普及，頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)在一定程度上已取代了傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展，已經(jīng)使越來(lái)越多的病人從中受益。頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)在手術(shù)過(guò)程上相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單快捷，痛苦少，恢復(fù)快。手術(shù)進(jìn)程首先在狹窄血管的遠(yuǎn)端置入一個(gè)保護(hù)傘，防止術(shù)中的操作使狹窄處的斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)處的血管，第二步即使用球囊導(dǎo)管，俗稱氣球擴(kuò)張狹窄病變處。第三步即在病變狹窄處置入永久性的支架。真正手術(shù)時(shí)間可能只需半小時(shí)至1小時(shí)即能完成，并且大部分患者不需全身麻醉。鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院近年來(lái)也開展了這項(xiàng)手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)為幾十例患者病人實(shí)施了頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)，病人術(shù)后癥狀均較術(shù)前有明顯改善。為了早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄及積極的早期治療，使更多的老年人免受腦梗塞的威脅，健康幸福的安度晚年，我們建議在有以下因素存在時(shí)：（1）發(fā)現(xiàn)頸部有血管雜音；（2）伴有癥狀性外周血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤；（3）具有≥2個(gè)如下危險(xiǎn)因素：高血壓、高脂血癥、吸煙、1級(jí)親屬60歲前有動(dòng)脈粥樣硬化史、有缺血性腦卒中家族史，都應(yīng)該進(jìn)行一次頸部血管的彩色多普勒超聲檢查，如果有條件的病人還可以做頸部血管的核磁共振檢查或是CT造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)有缺血癥狀及頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)60%的患者都應(yīng)該盡早到醫(yī)院就診。本文系陸新宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。