心血管內(nèi)科

?對(duì)于卵圓孔未閉患者（PFO）患者，大多無(wú)癥狀，無(wú)需處理。研究發(fā)現(xiàn)，PFO與多種疾病相關(guān)，但證據(jù)的力度各不相同，如：隱源性卒中、直立性低氧血癥、減壓病、睡眠呼吸暫停綜合征、先兆性偏頭痛等。近年來(lái)CLOSE、REDUCE、RESPECT、DEFENCE等一系列大型隨機(jī)對(duì)照研究表明：PFO與成人不明原因腦卒中密切相關(guān)，并制定了相關(guān)指南，建議對(duì)PFO合并中到大量右向左分流者，優(yōu)先推薦經(jīng)皮封堵以預(yù)防PFO相關(guān)腦卒中。對(duì)于成人卵圓孔未閉，專家建議以下情況建議封堵治療（16-60歲）：①腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(合并PFO，有中～大量RLS（右向左分流）；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā)；或有明確的深靜脈血栓；②頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中～大量RLS；③PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中～大量RLS；④PFO合并斜臥呼吸-直立型低氧血癥，有中～大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房間隔瘤或間隔活動(dòng)度過(guò)大、大的PFO、PFO合并靜息RLS；⑥合并明確腦卒中，年齡可適當(dāng)放寬。右心聲學(xué)造影（發(fā)泡試驗(yàn)）：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：觀察靜息狀態(tài)或Valsava動(dòng)作后，在右心顯影2-3個(gè)心動(dòng)周期后，根據(jù)左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量，來(lái)進(jìn)行分級(jí):0級(jí)：左心腔內(nèi)沒(méi)有微泡，無(wú)右向左分流（RLS）;I級(jí)：左心腔內(nèi)<10個(gè)微泡/幀，為少量RLS;Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)10~30個(gè)微泡/幀，為中量RLS;Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見(jiàn)>30個(gè)微泡/幀，左心腔充滿微泡、心腔渾濁，為大量RLS。偏頭痛是一種常見(jiàn)的致殘性原發(fā)性頭痛障礙疾病。兒科總體偏頭痛患病率約為7.7%,5~10歲兒童的患病率為5%,青少年的患病率約為15%,并且隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量,正確的診治對(duì)患兒自身、家庭、學(xué)校以及社會(huì)均有重要意義。國(guó)際頭痛分類將偏頭痛分為：先兆偏頭痛和無(wú)先兆偏頭痛。先兆性偏頭痛：此類患者在發(fā)作前1h內(nèi)或頭痛時(shí)會(huì)出現(xiàn)可逆的視覺(jué)、感覺(jué)或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中最易出現(xiàn)的先兆是視覺(jué)癥狀。無(wú)先兆性偏頭痛：日常體力活動(dòng)可能加劇的搏動(dòng)性頭痛，且伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如惡心嘔吐或畏光、畏聲。delSETTE等在1998年最早描述了成人偏頭痛和PFO之間的關(guān)系：經(jīng)顱多普勒超聲造影發(fā)現(xiàn)先兆偏頭痛PFO患者存在41%的RLS，顯著高于正常PFO對(duì)照組（16%）。少量研究表明患有先兆偏頭痛的兒童PFO的患病率更高，PFO可能有助于解釋兒童先兆偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。近年來(lái)，大量研究表明成人偏頭痛與PFO之間存在著一定的聯(lián)系，指南承認(rèn):PFO和偏頭痛之間存在持續(xù)聯(lián)系，建議對(duì)于無(wú)法從常規(guī)藥物治療中獲益的嚴(yán)重偏頭痛患者，可考慮PFO封堵。但是因?yàn)镻FO發(fā)病率高且導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的發(fā)病機(jī)制不明，兩者之間的因果關(guān)系尚存爭(zhēng)議。PFO合并偏頭痛的可能發(fā)生機(jī)制包括：由于PFO使心腔內(nèi)發(fā)生了右向左分流，導(dǎo)致低氧靜脈血、微栓子、血管活性物質(zhì)等，通過(guò)PFO由靜脈血液進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，從而引發(fā)偏頭痛。如，未經(jīng)肺毛細(xì)血管氧合代謝的低氧靜脈血進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)生短暫性低氧血癥可導(dǎo)致腦微梗塞；微小栓子（靜脈血栓、空氣栓子及脂肪栓子等）直接進(jìn)入動(dòng)脈，發(fā)生“反常栓塞”事件，導(dǎo)致顱腦動(dòng)脈供血區(qū)的低灌注或皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制，引發(fā)疼痛性神經(jīng)源性炎癥，觸發(fā)偏頭痛；5-羥色胺、及其他血管活性物質(zhì)，介導(dǎo)中樞痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，也可能通過(guò)損害腦血管舒縮反應(yīng)性和自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，引起血管收縮；遺傳因素，編碼離子通道、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變。PFO是正常兒童心超檢查時(shí)常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)孤立性PFO，無(wú)需密切隨訪或干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)：在一些兒童PFO中，PFO與某些臨床綜合征有關(guān)：如隱源性卒中、減壓病、偏頭痛等。目前對(duì)于存在嚴(yán)重偏頭痛的兒童PFO是否需要封堵，缺乏相關(guān)指南指導(dǎo)，臨床報(bào)道不多。2014年ShajiC等成功封堵了104例伴有頭痛的PFO患兒（7-19歲），平均隨訪時(shí)間1年，97例(93%)封堵后頭痛明顯緩解，但是其中19%存在殘余分流，提示存在安慰劑效應(yīng)。2017年KutaySel等成功封堵了3例伴有頭痛的PFO患兒，分別隨訪2.5、5.5和6年，以排除阿司匹林等安慰劑效應(yīng)，封堵后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2022年郭海濤等成功封堵了7例伴有頭痛的PFO患兒，術(shù)后1個(gè)月5例患兒偏頭痛未再發(fā)作，2例患兒偏頭痛偶有發(fā)作。2022年林娟等報(bào)道1例頭痛合并PFO的患兒，封堵后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2023年孫勝濤等報(bào)道了9例反復(fù)頭痛PFO患兒，介入治療后癥狀消失7例，有效率為77.8％。南京市兒童醫(yī)院心內(nèi)科近年來(lái)對(duì)兒童PFO合并長(zhǎng)期頑固性偏頭痛、發(fā)泡試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的患兒開(kāi)展了介入封堵治療，隨訪研究發(fā)現(xiàn)97%的患兒術(shù)后頭痛明顯改善。（所有患兒均因“反復(fù)頭痛”于神經(jīng)內(nèi)科多次就診，頭顱MRI、腦電圖等檢查均無(wú)異常，排除情緒、心理等因素及其他疾?。豢诜幬镏委煙o(wú)效）。兒童PFO合并偏頭痛者不少見(jiàn)，但偏頭痛與PFO的相關(guān)性仍不明確，缺乏指南規(guī)范；對(duì)兒童PFO合并頑固性偏頭痛，病程長(zhǎng)期，如右心聲學(xué)造影強(qiáng)陽(yáng)性，并其他疾病及心理等各種原因，藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)仍反復(fù)發(fā)作頭痛情況下，可嘗試封堵治療。因?yàn)閮和^痛有很多因素，所以術(shù)前必須嚴(yán)格掌握指征和適應(yīng)癥，必須充分知情溝通同意，告知不排除術(shù)后仍存在其他不明原因?qū)е骂^痛可能。?介入封堵結(jié)合右心聲學(xué)造影在兒童PFO合并頑固性偏頭痛中的應(yīng)用

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)川崎?。↘awasaki Disease, KD）于1967年由日本Tomosaki Kawasaki醫(yī)生首次報(bào)道，目前已成為兒童時(shí)期最常見(jiàn)的獲得性心臟病之一。川崎病急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟。通過(guò)正規(guī)治療，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率可明顯降低，日本報(bào)道自1993年的13.0%降至2008年的3.2%。但關(guān)于川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷、治療及長(zhǎng)期管理是一個(gè)亟待解決問(wèn)題。為了促進(jìn)我國(guó)兒科醫(yī)生對(duì)川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行及時(shí)、恰當(dāng)?shù)呐R床診斷和處理，自2010年以來(lái)，經(jīng)全國(guó)小兒心血管學(xué)組及免疫學(xué)組專家的多次討論，參考國(guó)外多個(gè)“川崎病心血管病變?cè)\斷、治療和長(zhǎng)期管理指南”，結(jié)合最新研究進(jìn)展及國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，提出本建議。一、川崎病冠狀動(dòng)脈病變的定義、程度和轉(zhuǎn)歸1.川崎病冠狀動(dòng)脈病變的定義川崎病冠狀動(dòng)脈病變包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、狹窄或閉塞。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈直徑>3mm，5歲及5歲以上兒童>4mm；或2）冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大，≥1.5倍；或3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值≥2.0。擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞。根據(jù)超聲心動(dòng)圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影或其它檢查方法，川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度或冠狀動(dòng)脈瘤的大小分為以下3級(jí)（表1）。表1川崎病冠狀動(dòng)脈瘤的大小分級(jí)小的冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≤4mm；或年長(zhǎng)兒（≥5歲）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑小于正常1.5倍中等大小冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>4mm且≤8mm；或年長(zhǎng)兒（≥5歲）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑為正常1.5-4倍巨大冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>8mm；或年長(zhǎng)兒（≥5歲）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑大于正常4倍2.川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)超聲心動(dòng)圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影或其它檢查方法，川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表2。表2川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ級(jí)任何時(shí)期冠狀動(dòng)脈均無(wú)擴(kuò)張Ⅱ級(jí)急性期冠狀動(dòng)脈有輕度擴(kuò)張，在病程30天內(nèi)恢復(fù)正常Ⅲ級(jí)≥1支冠狀動(dòng)脈單個(gè)小至中等大小冠狀動(dòng)脈瘤Ⅳ級(jí)≥1個(gè)巨大冠狀動(dòng)脈瘤，或一支冠狀動(dòng)脈內(nèi)多個(gè)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，但無(wú)狹窄Ⅴ級(jí)VaVb冠狀動(dòng)脈造影顯示有狹窄或閉塞不伴心肌缺血伴心肌缺血3.川崎病冠狀動(dòng)脈病變的轉(zhuǎn)歸：（1）冠狀動(dòng)脈瘤縮小或消退：急性期形成的冠狀動(dòng)脈瘤尤其是小和中等大小冠狀動(dòng)脈瘤，許多在恢復(fù)期及以后有縮小趨勢(shì)，可在1~2年內(nèi)消退，恢復(fù)率約為32~50%，主要為平滑肌細(xì)胞向膜遷移、增生及血管內(nèi)皮再生。（2）冠狀動(dòng)脈瘤閉塞：中等或大的冠狀動(dòng)脈瘤起病不久可以看到血栓性閉塞，發(fā)生率達(dá)16%，且78%在起病2年內(nèi)發(fā)生，部分病人可猝死，但三分之二病人沒(méi)有癥狀，只是在冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)。（3）閉塞后再通（recanalization）：閉塞后新的血管再生，見(jiàn)于14.8%的冠狀動(dòng)脈病變病人，且90%發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈。（4）局部狹窄：為冠狀動(dòng)脈瘤入口和出口處內(nèi)膜增厚所致，發(fā)生率為12%和4.7%，多見(jiàn)于左冠狀動(dòng)脈，尤其是左前降支(LAD)的近端和主干。（5）未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤形成：這些病人中有些也可觀察到內(nèi)膜輕度增厚，其是否有發(fā)展為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的可能性目前存在爭(zhēng)議。二、川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷1.血生化檢測(cè)：心肌梗死的血生化指標(biāo)：目前還沒(méi)有兒童心肌梗死的血生化指標(biāo)參考值，只能參考成人標(biāo)準(zhǔn)。主要的生化指標(biāo)是磷酸激酶心臟同工酶CK-MB（包括活性和質(zhì)量）及肌鈣蛋白T/I，可快速檢測(cè)、快速診斷，但發(fā)病6小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率較低，常需8-12h后重復(fù)。早期快速診斷指標(biāo)如肌紅蛋白及心臟脂肪酸結(jié)合蛋白在發(fā)病1~2h即可檢測(cè)到，但特異性相對(duì)較低，單獨(dú)一項(xiàng)指標(biāo)不能診斷。2.心電圖：包括常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及24h Holter：可見(jiàn)到與缺血或梗死部位相對(duì)應(yīng)的ST-T改變及異常Q波。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)需4~6歲以上兒童才能完成，有助于發(fā)現(xiàn)心肌缺血。如果患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24h Holter檢查。3.胸部X線檢查：可見(jiàn)到心肌缺血或瓣膜病變而導(dǎo)致的心影擴(kuò)大。如果胸片上見(jiàn)到冠狀動(dòng)脈瘤的鈣化，提示已形成巨大冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄，須做多層螺旋CT或核磁共振或冠狀動(dòng)脈造影。4.超聲心動(dòng)圖：1）常規(guī)超聲心動(dòng)圖：是最常應(yīng)用的檢查方法，可以觀察到冠狀動(dòng)脈瘤以及瘤內(nèi)血栓形成，同時(shí)可評(píng)估心肌及瓣膜損害、心功能狀態(tài)并觀察動(dòng)態(tài)變化。對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷較困難，可以通過(guò)多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量冠狀動(dòng)脈血流來(lái)提示冠狀動(dòng)脈狹窄。三維超聲對(duì)右冠和回旋支的診斷意義較大，并可觀察冠狀動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)血栓。還可應(yīng)用組織多普勒評(píng)估心肌損傷，包括節(jié)段異常。2）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或用藥時(shí)左室壁運(yùn)動(dòng)。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄及評(píng)估心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常非常有用。5.血管內(nèi)超聲（IVUS）：IVUS可評(píng)估內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度、是否存在血栓或鈣化及管腔狹窄的嚴(yán)重程度，敏感度優(yōu)于CAG，有條件單位可開(kāi)展。6.核素心肌顯像：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）可觀察冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血或灌注不足。常用標(biāo)記物有鉈（TI-201）、锝（Tc-99），可同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷心肌灌注顯像。應(yīng)用123I BMIPP進(jìn)行的心肌脂肪酸代謝顯像技術(shù)對(duì)心肌的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良評(píng)估比單純SPECT更特異。另外，正電子發(fā)射斷層成像（PET）技術(shù)可定量評(píng)估心肌的血流儲(chǔ)備，可以更精確評(píng)估梗塞心肌的變異性。7.多排螺旋CT（MDCT）及核磁共振冠狀動(dòng)脈造影（MRCA）：應(yīng)用這兩項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈造影越來(lái)越多。MDCT獲得的冠狀動(dòng)脈圖像相對(duì)清晰，但有比較大的射線暴露。建議應(yīng)用64排以上的MDCT，射線暴露相對(duì)較小。MRCA檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，尤其嬰兒和年幼兒童對(duì)鎮(zhèn)靜要求較高，圖像獲取技術(shù)難度較大，對(duì)狹窄檢測(cè)的陽(yáng)性率亦比MDCT低，但對(duì)鈣化引起的局限性狹窄效果較好。 8.心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影（CAG）（1） 確定冠狀動(dòng)脈病變程度及臨床隨訪：目前心導(dǎo)管檢查和冠狀動(dòng)脈造影仍然為診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)巨大冠狀動(dòng)脈瘤，或中等大小冠脈瘤但累及一支以上冠脈患者，建議恢復(fù)早期首次行冠狀動(dòng)脈造影，詳細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)和程度，確定治療和隨訪方案。以后的隨訪根據(jù)情況行MDCT或MRCA檢查，必要時(shí)再行冠狀動(dòng)脈造影。如果隨訪過(guò)程中有心肌缺血證據(jù)，建議行冠狀動(dòng)脈造影以確定是否有血栓形成或局限性狹窄。（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）前后：術(shù)前決定手術(shù)指證，術(shù)后判斷手術(shù)效果并進(jìn)行隨訪。（3） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓：中等或巨大冠狀動(dòng)脈瘤患者超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)血栓，且臨床有急性栓塞的證據(jù)并且栓塞發(fā)生在12h以內(nèi)，可通過(guò)導(dǎo)管溶栓并造影，但這方面的經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道有限，建議請(qǐng)成人心內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生協(xié)助治療。三、川崎病冠狀動(dòng)脈病變的治療（一）藥物治療調(diào)查顯示內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期死亡的主要原因。因此，總體治療目標(biāo)為：預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負(fù)擔(dān)。1.抗血小板藥物（表3）血小板計(jì)數(shù)在起病后急性期可能會(huì)有輕度降低，但恢復(fù)期升高，這種血小板高聚集性狀態(tài)至少會(huì)持續(xù)3個(gè)月，偶爾會(huì)持續(xù)數(shù)月至1年，因此，對(duì)即使沒(méi)有冠狀動(dòng)脈病變病人也建議應(yīng)用小劑量抗血小板藥物近3個(gè)月。對(duì)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成者，應(yīng)持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預(yù)防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。表3抗血小板藥物藥物名稱劑量副作用注意事項(xiàng)水楊酸（阿司匹林）（Asprin）3-5mg/kg.day，一次，不超過(guò)100mg肝功能不全，胃腸道潰瘍，Reye’s綜合征有流感癥狀或注射流感或水痘疫苗后6個(gè)周慎用或改用其它藥物氟比洛芬（氟布洛芬）(Froben)3-5mg/kg.day，分三次僅用于有嚴(yán)重阿司匹林肝毒性病人。肝功能不全，胃腸道潰瘍作用優(yōu)于布洛芬，不良反應(yīng)較輕；可用布洛芬替代，劑量相同雙密達(dá)莫（潘生丁）(Persantin)2-5mg/kg.day，分三次竊血現(xiàn)象，對(duì)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病人可引起心絞痛2.抗凝藥（表4）抗凝藥應(yīng)用的指證為：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗塞發(fā)作病史、冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張并血栓樣回聲患者。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓病人建議應(yīng)用華法令或肝素治療；巨大冠狀動(dòng)脈瘤病人建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。藥物劑量調(diào)節(jié)需考慮是否有出血傾向可能，兒童的個(gè)體差異很大。表4抗凝藥藥物名稱劑量副作用注意事項(xiàng)華法令(Warfarin)（抗凝藥）0.05-0.12mg/kg.day，一次；3-7天起效；劑量調(diào)整期間每周測(cè)INR，穩(wěn)定后每1~2個(gè)月測(cè)一次出血調(diào)整INR 1.5-2.5；如有出血應(yīng)用VitK1中和。降低華法令藥效的因素：巴比妥鹽、激素、利福平、波生坦及富含Vit K食物如豆、菠菜、綠色蔬菜、綠藻和綠色飲料提高華法令藥效的因素：水合氯醛、非甾體類消炎藥、胺碘酮、他汀類、抗腫瘤、抗生素、抗真菌藥、波立維低分子肝素(low molecular weight heparin)（抗凝藥）<12個(gè)月：< p="">治療：3mg/kg.day，分2次；預(yù)防：1.5mg/kg.day,分2次。>12個(gè)月：治療：2mg/kg.day，分2次；預(yù)防：1mg/kg.day,分2次。需皮下注射，每天2次，但起效快，用于住院病人治療血栓形成, 長(zhǎng)期預(yù)防需停藥前3天加華法令口服出血調(diào)整抗因子Ⅹa水平0.5-1.0 U/mL3．溶栓治療川崎病病人發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過(guò)12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個(gè)例報(bào)道藥物溶栓的再通率為70~80%，結(jié)合冠脈內(nèi)溶栓再通率增加10%左右。兒科經(jīng)驗(yàn)有限，可嘗試溶栓，但需謹(jǐn)慎，建議請(qǐng)成人心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助。可選擇藥物見(jiàn)表5.表5溶栓藥藥物用藥途徑劑量備注尿激酶(Urokinase)靜脈注射單劑：4400U/kg，over 10min持續(xù)輸注：4400U/kg.h鏈激酶(Streptokinase)靜脈注射單劑：1000-4000U/kg,over 30min持續(xù)輸注：1000-1500U/kg.h出血發(fā)生率低，但在既往6個(gè)月內(nèi)有鏈球菌咽炎病人謹(jǐn)防過(guò)敏并發(fā)癥tPA靜脈注射單劑：1.25mg/kg持續(xù)輸注：0.1-0.5mg/kg.h*6h，然后重新評(píng)估冠脈暢通率高于鏈激酶4．其它：可選擇性應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心絞痛；心肌梗塞后左室功能降低（EF≤40%）病人給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低致病率、死亡率，并減少心臟病事件發(fā)生頻率。（二）非藥物治療川崎冠狀動(dòng)脈病變的部分病人發(fā)生缺血性心臟病。對(duì)那些藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（CABG）。1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適應(yīng)證：有明顯缺血癥狀/體征或各種負(fù)荷試驗(yàn)有缺血表現(xiàn)；沒(méi)有缺血表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈重度狹窄（≥75%），將來(lái)有進(jìn)展成嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血性疾病可能。禁忌證：多發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變；對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄或閉塞；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位病變；冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段病變。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3-6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)均有限。2.冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)如果冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但前提是：負(fù)荷影像學(xué)檢查顯示心肌缺血為可逆的；通過(guò)移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在準(zhǔn)備搭橋的血管遠(yuǎn)端沒(méi)有顯著病變。1）冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動(dòng)脈主干或多支冠狀動(dòng)脈或左前降支遠(yuǎn)段的嚴(yán)重閉塞性病變；側(cè)枝血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。2）另外需要考慮CABG情況包括：l 已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗塞，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術(shù)；l 閉塞性冠狀動(dòng)脈再通或有側(cè)枝形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心肌缺血，應(yīng)考慮手術(shù)；3）節(jié)段性左室收縮功能不良病人可以施行CABG手術(shù)，但最好左室功能良好。嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不良病人需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學(xué)齡前或以上，對(duì)很小的孩子施行手術(shù)要慎重考慮，最好能藥物維持到學(xué)齡前且運(yùn)動(dòng)水平有提高再手術(shù)，但對(duì)嚴(yán)重病例等待會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即使小嬰幼兒也可以手術(shù)。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達(dá)90%以上，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。四、川崎病冠狀動(dòng)脈病變的隨訪所有川崎病患兒均應(yīng)終生注意導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，根據(jù)不同狀況有計(jì)劃地對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變患者進(jìn)行隨訪，對(duì)于正確地評(píng)價(jià)其心臟狀態(tài)、給予及時(shí)有效處理從而改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，具體方案參見(jiàn)表7。表7. 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)的隨訪建議冠狀動(dòng)脈病變分級(jí)藥物治療隨訪時(shí)間隨訪內(nèi)容運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)病程3個(gè)月后停阿司匹林臨床隨訪5年。隨訪時(shí)間為病程30天、60天、6個(gè)月、1年和5年超聲心動(dòng)圖、靜息12導(dǎo)心電圖；必要時(shí)胸片。最后一次隨訪建議做運(yùn)動(dòng)心電圖。限制活動(dòng)6-8周Ⅲ級(jí)小劑量阿司匹林至少持續(xù)到動(dòng)脈瘤消退；中等大小動(dòng)脈瘤需加用另一種抗血小板藥物終身隨訪。隨訪時(shí)間為病程30天、60天、6個(gè)月、1年；之后每年進(jìn)行隨訪，并給予心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)；大于10歲患者每2年行負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像超聲心動(dòng)圖、靜息12導(dǎo)心電圖，必要時(shí)胸片及MDCT；根據(jù)情況選擇性進(jìn)行Holter、負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像；如無(wú)創(chuàng)性檢查提示心肌缺血，可行冠狀動(dòng)脈造影＜11歲患兒，限制活動(dòng)6-8周；11-20歲患者，依據(jù)每2年的負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)；對(duì)服用抗血小板藥物的患者避免沖撞性運(yùn)動(dòng)Ⅳ級(jí)長(zhǎng)期服小劑量阿司匹林聯(lián)合華法令或低分子肝素終身隨訪。隨訪時(shí)間為病程30天、60天、6個(gè)月、1年；之后每6個(gè)月隨訪并給予心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指導(dǎo)；每年行負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像檢查；對(duì)育齡期女性，建議生殖指導(dǎo)①靜息12導(dǎo)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、Holter、各種負(fù)荷試驗(yàn)、心肌灌注顯像；可選擇性進(jìn)行PET或MRI輔助判斷心肌缺血和心功能情況。②病程6-12個(gè)月或更早（急性期后）可進(jìn)行初次冠狀動(dòng)脈造影；以后根據(jù)情況可選擇MDCT和MRCA;如非侵入性檢查、臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查提示心肌缺血,可重復(fù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。③某些情況下如不典型心絞痛，不能做負(fù)荷試驗(yàn)等，可選擇性重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)避免競(jìng)爭(zhēng)性或沖撞性運(yùn)動(dòng)；依據(jù)每年的負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注評(píng)估來(lái)推薦其體力活動(dòng)Va級(jí)小劑量阿司匹林聯(lián)合華法令或低分子肝素；為預(yù)防缺血性發(fā)作和心功能不全，可同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI等同Ⅳ級(jí)同Ⅳ級(jí)同Ⅳ級(jí)；Vb級(jí)藥物治療同Va；根據(jù)治療指證選擇旁路移植或?qū)Ч芙槿氲戎委煷胧┩艏?jí)，但隨訪計(jì)劃因人而定，根據(jù)病情在不同隨訪時(shí)間選擇各種不同檢查同Ⅳ級(jí)限制運(yùn)動(dòng)備注：MDCT:多排螺旋CT; MRCA: 核磁共振冠狀動(dòng)脈造影

與外科手術(shù)相比，先心病的內(nèi)科介入微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小，無(wú)疤痕，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)（一般術(shù)后2-3天即可出院），目前已成為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等先心病的首選治療方法。南京市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科自2001年在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展兒童先心病的經(jīng)導(dǎo)管介入治療，累計(jì)成功完成各類先心病介入治療6000多例，目前正開(kāi)展可吸收封堵器的經(jīng)皮介入封堵治療。歡迎各位家長(zhǎng)來(lái)南京兒童醫(yī)院心內(nèi)科門診就診咨詢！就診指南：南京兒童醫(yī)院（河西院區(qū)或廣州路院區(qū)，心血管內(nèi)科門診）咨詢電話：025-52862872（南京兒童醫(yī)院河西院區(qū)209A病區(qū)）