肝膽外科

昨天在專家門診，一位中年女性患者來就診，帶來一份肝膽彩超報(bào)告，提示可能存在肝內(nèi)膽管結(jié)石?；颊呔驮\前進(jìn)行了一些相關(guān)咨詢，被告知這個(gè)病可能要切肝，心里很著急，說著說著就抹眼淚了。經(jīng)過全面詢問病史，仔細(xì)的查體，再次查看彩超報(bào)告，發(fā)現(xiàn)僅有一個(gè)高回聲灶，感覺并不像是典型的肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)。隨即囑咐患者先別著急，進(jìn)一步行MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查便可以確診。檢查結(jié)果不出我所料，膽道通暢，根本沒有什么肝內(nèi)膽管結(jié)石，彩超所謂的結(jié)石很可能是肝內(nèi)的小鈣化灶，完全不用處理。超聲檢查方便廉價(jià)，沒有創(chuàng)傷，的確是健康體檢、疾病初篩的很好手段，但由于其技術(shù)局限性，僅僅靠一份彩超報(bào)告并不足以確診疾病。而典型的肝內(nèi)膽管結(jié)石則應(yīng)出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸等臨床表現(xiàn)，結(jié)石一般也不會(huì)單個(gè)存在，而是一串串的出現(xiàn)，伴隨的膽管也會(huì)擴(kuò)張，并不是一個(gè)超聲報(bào)告就能診斷的。這樣的病例在門診經(jīng)常出現(xiàn)，患者往往僅憑一點(diǎn)檢查結(jié)果，加上四處咨詢，網(wǎng)上查閱資料，自己的胡亂猜想，便給自己輕易下了診斷，這是不可取的。醫(yī)學(xué)現(xiàn)象從來都不會(huì)一成不變，不能把一個(gè)人的病癥完全不變的復(fù)制到另一人身上，診斷疾病要通過病史、體征、輔助檢查等綜合判斷，才能下定論。希望大家身體出現(xiàn)不適的時(shí)候應(yīng)該到正規(guī)大醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)給你最適合的診療方案，而不是自己瞎琢磨，白擔(dān)心一場(chǎng)，枉費(fèi)了好多眼淚...

膽道是人體消化系統(tǒng)中重要的組成部分。它具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要調(diào)節(jié)作用。而膽汁則可以起到乳化脂肪、促進(jìn)脂溶維生素吸收、抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成、刺激腸蠕動(dòng)、中和胃酸等作用。膽囊在膽道系統(tǒng)中的作用主要包括濃縮儲(chǔ)存排出膽汁和分泌的功能。當(dāng)人體的脂類代謝異常，膽囊受到細(xì)菌感染或者膽囊收縮排空功能異常時(shí)，則可能出現(xiàn)結(jié)石。膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果。膽囊結(jié)石的出現(xiàn)，將會(huì)給人體健康帶來和生活質(zhì)量帶來很大影響。研究發(fā)現(xiàn)約90%的膽結(jié)石病人患有不同程度的急、慢性膽囊炎，膽絞痛會(huì)給病人帶來極大的痛苦。此外，直徑小于1cm的結(jié)石極有可能經(jīng)膽囊管排至膽總管，引發(fā)繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎及急性膽管炎，嚴(yán)重的急性重癥膽管炎及出血壞死性胰腺炎可危及生命。最為嚴(yán)重的是膽結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，膽囊結(jié)石有0.5%～1%幾率引起膽囊癌變。膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石越大、慢性膽囊炎病程越長(zhǎng)，膽囊癌變的幾率就越大。因此，我們一旦發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，應(yīng)該引起足夠的重視，采取合適的治療手段。膽囊結(jié)石的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種：非手術(shù)治療主要包括藥物溶石，中藥治療，體外碎石。這類治療方式效果不確切，甚至可能加重病情；手術(shù)治療包括開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡保膽取石術(shù)3種。自1882年Lengenbuch首次施行膽囊切除術(shù)以來，常規(guī)膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊疾病的基本方法。但是傳統(tǒng)開腹切除膽囊手術(shù)除了一些并發(fā)癥外，最明顯的缺點(diǎn)就是對(duì)機(jī)體的損傷太大——切口太大！在開腹膽囊切除術(shù)開展約100年后，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）在1986年由德國(guó)外科醫(yī)生Muhe完成。我國(guó)在20世紀(jì)90年代初期先有基層的廣西曲靖縣人民醫(yī)院率先開展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)中開展得最早的，目前LC手術(shù)幾乎替代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，她已經(jīng)被稱為膽結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”！是當(dāng)前治療膽結(jié)石的主流方法。腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果確切、恢復(fù)快。它一改以往的大切口，只需打3個(gè)0.5~1cm的小孔，即可同樣質(zhì)量的完成手術(shù)。但是膽囊切除術(shù)也有其缺陷：手術(shù)過程中可能造成膽道損傷；手術(shù)后消化不良；膽汁返流性胃炎；膽總管結(jié)石發(fā)生率提高；結(jié)腸癌發(fā)生率可能提高；某些淋巴免疫功能下降；膽囊切除術(shù)后心理障礙、膽囊切除術(shù)后綜合癥等。而此時(shí)，保膽取石術(shù)的開展則彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷。這一術(shù)式保留了膽囊，避免膽囊切除對(duì)機(jī)體生理功能的影響，避免了膽囊切除手術(shù)操作并發(fā)癥，但也有缺點(diǎn)，遠(yuǎn)期結(jié)石有復(fù)發(fā)可能，并不適用于所有膽囊結(jié)石患者保膽取石術(shù)適應(yīng)癥：膽囊功能良好，脂餐后膽囊收縮體積大于30%；無癥狀或輕微癥狀且病史較短者；單發(fā)或結(jié)石小于3枚的多發(fā)膽囊結(jié)石；患者有強(qiáng)烈的保膽意愿。保膽取石術(shù)禁忌癥：膽囊萎縮；膽囊癌變；肝內(nèi)膽囊；Mirizz綜合癥；證實(shí)膽囊已完全喪失功能；身體一般狀況差，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者。微創(chuàng)“保膽取石”術(shù)是在腹腔鏡引導(dǎo)下完成的，先在腹腔鏡下找到膽囊并切開一個(gè)小口，把膽汁吸凈，纖維膽道鏡插進(jìn)膽囊，在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，取石干凈后縫合膽囊底部。保留有功能的膽囊，力爭(zhēng)取凈膽囊內(nèi)結(jié)石是保膽手術(shù)的目的。但是，因?yàn)榻Y(jié)石的形成原因沒有得到根本控制，所以還是有可能復(fù)發(fā)的。目前新式保膽取石方法通過腹腔鏡和膽道鏡的聯(lián)合使用，已經(jīng)把保膽術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率降至10%以下（2.4~8.9%）。應(yīng)該是膽道鏡取石可以更精確地取凈結(jié)石，加之術(shù)前、術(shù)中對(duì)保膽的正確評(píng)估。保膽取石術(shù)后要促進(jìn)膽囊收縮排空，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，飲食結(jié)構(gòu)與規(guī)律的調(diào)節(jié)尤為重要。牛奶、含脂類食品都可促進(jìn)膽囊收縮與排空，膽囊結(jié)石術(shù)后一律忌油戒葷是個(gè)誤區(qū)。膽囊要收縮排空，需要脂類飲食。高脂、高膽固醇飲食容易長(zhǎng)膽囊結(jié)石，而素食無脂飲食，膽囊不收縮不排空也易產(chǎn)生膽囊炎，膽汁容易淤滯成石。所以，建議膽結(jié)石術(shù)后患者的脂類飲食以植物脂肪為主，可進(jìn)食核桃、堅(jiān)果等含脂果仁，盡量減少動(dòng)物脂肪與膽固醇的攝入。另外，運(yùn)動(dòng)可增加肺活量，增加腹內(nèi)壓。腹內(nèi)壓的反復(fù)增強(qiáng)造成對(duì)膽囊的擠壓，利于膽囊的排空。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的膽囊很少有粘連，再次手術(shù)十分簡(jiǎn)單，仍屬微創(chuàng)手術(shù)！此外，很多學(xué)者關(guān)注膽囊結(jié)石和膽囊癌的關(guān)系，流行病學(xué)調(diào)查每10萬膽囊結(jié)石患者中有1~3人發(fā)生膽囊癌，幾率極低。如果確實(shí)承認(rèn)結(jié)石的存在和膽囊癌發(fā)生有關(guān)系，那也不是切除膽囊的理由，相反取出結(jié)石就是去除癌癥的成因，是保膽的理由！子曰：身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。立身行道，揚(yáng)名于后世，以顯父母，孝之終也。保膽取石術(shù)正是中華民族傳統(tǒng)思想的最佳體現(xiàn)！

患者譚某某、男性、48歲、漢族、廳局級(jí)領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)發(fā)作的中上腹部隱痛不適7年、加重三天患者自2003年起時(shí)感中上腹隱痛、飽脹不適，尤其飲酒后癥狀加重，同時(shí)伴有大便次數(shù)增多、不成型、或腹瀉。未加注意，近日上述癥狀加重并頻發(fā)，兩月內(nèi)體重下降10公斤。入院前三天腹疼難忍導(dǎo)致惡心、冷汗，遂去醫(yī)院就診。查血常規(guī)中性粒細(xì)胞略有增高；入院時(shí)腹部CT增強(qiáng)掃描顯示胰腺腫大、胰周脂肪間隙模糊、胰頸小占位，重度脂肪肝；血生化檢查甘油三酯高于正常值5倍、血糖22、血壓150／100、血尿酸明顯高于正常值，血、尿淀粉酶不高，血生化結(jié)果呈典型的代謝紊亂綜合征表現(xiàn)。胰腺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物均正常。在過去7年體檢結(jié)果中血脂、血糖、血壓、血尿酸持續(xù)在較高水平，并有較大幅度波動(dòng)。間歇使用降壓藥；腹痛或忍耐、或掛水，從未進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療。由于工作性質(zhì)的需求，患者每日睡眠不定時(shí)或熬夜；每日有應(yīng)酬，每日3包煙，一周8－10次飲酒、每次＞3－4兩白酒。入院主要診斷為：1. 慢性胰腺炎（單純型、病因是煙酒應(yīng)酬、結(jié)果是胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙）2. 脂肪肝3. 胰腺占位性病變（性質(zhì)待定、胰腺癌待排）治療方案：1.轉(zhuǎn)換思維、改變生活方式由于患者是高知、高管階層，具有強(qiáng)的認(rèn)知能力。首先和患者進(jìn)行其本身疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的細(xì)致溝通、交流。使其認(rèn)識(shí)到很多慢性病、代謝病，一旦得上，不能痊愈；并發(fā)癥多、且后果嚴(yán)重、不可輕視；慢性病、代謝病可防、可治；那就是堅(jiān)持健康的生活方式、記生活和治療日志、自己做醫(yī)生。合理膳食：每日主食核定為原來食量的三分之二，適量蛋白質(zhì)、蔬菜，黃瓜、西紅柿填充不足部分，禁食脂肪；固定三餐時(shí)間、量、種類后調(diào)整胰島素量降低血糖適量運(yùn)動(dòng)，每日早晚、快走半小時(shí)；戒煙限酒，禁酒、煙量減為一包半；每日23點(diǎn)左右入睡，保持心理平衡 2．給予胰腺炎正規(guī)治療 兩周后腹痛、腹瀉消失；不用降壓藥血壓平穩(wěn)控制在正常界限值以下；停胰島素后空腹血糖和餐后血糖控制在正常界限以內(nèi)；血脂、血尿酸也都降低到正常界限值的上界水平。一月后復(fù)查CT見胰腺水腫消失、脂肪間隙存在，胰頸部小占位未明顯增大；血尿淀粉酶、胰腺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物均正常。胰頸部小占位考慮慢性胰腺炎癥引起，建議近期內(nèi)隨訪、復(fù)查。重要的問題是要充分認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)在這么多各種各樣的病，歸根到底是現(xiàn)代生活方式造成的，不但過度消費(fèi)奢侈品，而且過度消費(fèi)我們的健康。如果我們堅(jiān)持文明健康的生活方式，就可以遠(yuǎn)離疾病，至少是控制疾病的進(jìn)展！