產(chǎn)科

我是一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，看到國(guó)內(nèi)目前對(duì)于宮頸糜爛這一個(gè)在國(guó)外都不是病的病還在大肆治療，很多女性受害，我覺得有必要針對(duì)這個(gè)情況進(jìn)行科普，因此寫了本文。宮頸糜爛——一個(gè)過時(shí)的疾病【專業(yè)名詞】曾經(jīng)有人把這個(gè)翻譯為“cervicalerosion”，但是很遺憾，你翻遍國(guó)外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材，你居然是找不到“cervical erosion”的診斷。然后找wikipedia，自動(dòng)地轉(zhuǎn)到了“cervical ectropion”這個(gè)詞上面去了，看來維基百科還挺智能，知道這個(gè)chinenglish的翻譯想要說明什么問題。【什么是宮頸糜爛】宮頸糜爛曾經(jīng)是一個(gè)困擾了很多女性的一個(gè)疾病，去做體檢，幾乎是十有八九會(huì)被診斷為宮頸糜爛。要談宮頸糜爛，可能還是需要從醫(yī)生的教育開始談起。中國(guó)醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)編教材，在2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》上，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在的，甚至有談到它的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。但是實(shí)際上，那是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。中國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)，和國(guó)際脫軌了多年。在之前婦產(chǎn)科大夫，把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸的柱狀上皮外翻當(dāng)做是一種病理現(xiàn)象了，所以加以診斷。在2008年，本科生的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，在其前言中明確表示：要和國(guó)際接軌，重視知識(shí)更新……不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。 例如取消“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”生理現(xiàn)象取代。所以從那個(gè)時(shí)候開始，國(guó)內(nèi)是應(yīng)該要取消“宮頸糜爛”這一診斷的，但是由于不少醫(yī)師知識(shí)更新緩慢，哪怕是在本科生教材修訂這個(gè)診斷以后5年，仍然有很多醫(yī)師在診斷“宮頸糜爛”。 宮頸糜爛，說到底，實(shí)際上是過去對(duì)宮頸的一種正常表現(xiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?！静∩頇C(jī)制】那好，說一下，宮頸糜爛為什么過去被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一種異常的疾病了。看下下面的示意圖，圖1. 宮頸示意圖正常的圖1是人體子宮和陰道連接部位的冠狀切面圖，如果做婦科檢查，醫(yī)生能從陰道內(nèi)看到的部分是那個(gè)黃色的部分，即是宮頸的外觀（圖3）。在宮頸的部位上，有兩種不同類型的細(xì)胞，如圖2所示，靠近陰道內(nèi)的是鱗狀上皮細(xì)胞（Squamous cell），而靠近子宮那個(gè)方向的是柱狀上皮細(xì)胞（columnar cell）。兩種上皮在外觀上表現(xiàn)是不同的，來看下圖3，那個(gè)在婦科檢查下所見到的宮頸外觀。在中央的部分，有點(diǎn)看起來象是“糜爛”的宮頸的部分，就是柱狀上皮覆蓋了以后的外觀，而外側(cè)相對(duì)比較光滑的宮頸，則是鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的宮頸的部位。柱狀上皮細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，有點(diǎn)類似打仗起來的僵持區(qū)，這個(gè)區(qū)域在醫(yī)學(xué)上被命名為“鱗柱交界區(qū)”，這個(gè)區(qū)域也是宮頸癌的好發(fā)區(qū)域（宮頸癌和宮頸糜爛沒有必然的相關(guān)性，下文分解）。鱗柱交界區(qū)容易受雌激素的影響。女性在青春期之前，卵巢功能沒有完善，雌激素低下，柱狀上皮就靠?jī)?nèi)側(cè)些，到了來月經(jīng)以后，柱狀上皮就受雌激素的影響下，更多地朝外側(cè)發(fā)展，因此就有更多的類似“糜爛”一樣的柱狀上皮在宮頸口在檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)了以后，女性雌激素水平下降，柱狀上皮又開始退回內(nèi)方，因此到時(shí)候檢查“糜爛”也就看不見了。所以，本質(zhì)上上來說，所謂的宮頸糜爛，實(shí)際上是柱狀上皮外翻（cervical ectropion）。 圖2 宮頸組織學(xué)的結(jié)構(gòu)圖3. 正常宮頸的外觀 在過去的醫(yī)學(xué)教科書上，還有宮頸糜爛的所謂分度診斷，稱之為輕度、中度和重度，見圖4，認(rèn)為范圍的大小是炎癥程度的輕重，面積小于1/3是輕度，1/3-2/3是中度，超過2/3是重度，如果理解我前面所提到的所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，就很好理解了，這個(gè)其實(shí)就是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現(xiàn)象。圖4 宮頸非糜爛，是柱狀上皮外翻的程度不同而已【臨床表現(xiàn)】 正常的生理現(xiàn)象，沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。有些人可能會(huì)有接觸性出血的表現(xiàn)，但是只是宮頸的個(gè)體差異，就象有些人嚼點(diǎn)硬東西，牙齒或者嘴巴出點(diǎn)血，是可以理解的。 這里需要提一下宮頸炎，如果有白帶增多、發(fā)黃，有異味的情況，這些是宮頸炎癥的表現(xiàn)，是在宮頸上出現(xiàn)感染了以后出現(xiàn)的癥狀。宮頸那囊和肥大，也是宮頸慢性炎癥的結(jié)果?！拘枰委焼帷?如果理解了前面提出的內(nèi)容，就不難理解所謂的“宮頸糜爛”，其實(shí)是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何的治療，現(xiàn)在如果一上網(wǎng)查詢到諸多治療宮頸糜爛的方法，都是錯(cuò)誤的。 同時(shí)順便提一下，對(duì)于有癥狀的宮頸炎，需要進(jìn)行治療的。具體的治療方法需要根據(jù)不同的醫(yī)院來定，但是通常情況下，急性的炎癥用栓劑藥物治療就可以了，慢性的炎癥可以采用激光或者冷凍等物理治療的方法?！拘枰ㄆ跈z查嗎】 宮頸的定期檢查是必要的，這個(gè)不是為了預(yù)防宮頸糜爛，是為了預(yù)防宮頸癌?！静恢委煏?huì)發(fā)展為癌癥嗎】宮頸癌的發(fā)生是和人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)，有些HPV的所謂的高危型HPV，在宮頸鱗柱交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都陰性，可以間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3年一次檢查，到65歲以后可以停止篩查?！緦?duì)生育有影響嗎】 理解宮頸糜爛是生理現(xiàn)象的話，也就意味著這不會(huì)對(duì)生育造成影響的?！緸槭裁茨敲炊嗟尼t(yī)院還在治療宮頸糜爛】 如前所說，國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸糜爛的觀念的改變是08年以后正式寫入教材的，但是還有很多醫(yī)生沒有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念，還在診斷和治療宮頸糜爛。 現(xiàn)在社會(huì)上令人氣憤的是，不少不良醫(yī)院，用宮頸糜爛這個(gè)來作為吸引病人來婦科門診的招牌，讓健康人去一查一個(gè)宮頸糜爛，緊接著就是上藥、輸液，甚至LEEP、激光都上，動(dòng)不動(dòng)治療費(fèi)上千上萬，成為典型的過度治療的手段。我們希望有更多的公眾意識(shí)到這個(gè)問題，避免被過度治療。

人乳頭瘤病毒(human paplloma viruses，HPV)是一種在自然界廣泛存在的脫氧核糖核酸病毒。人類HPV感染率偏高，據(jù)國(guó)外報(bào)道，在自然人群中，HPV感染率從低于1％到高達(dá)50%，在性活躍人群中，可高達(dá)20％-80％以上的人存在HPV感染。到目前為止，已經(jīng)鑒定出的HPV高達(dá)150多個(gè)亞型，大多數(shù)HPV亞型屬于低危型，僅可引起皮膚粘膜的良性病變，高危型HPV和少數(shù)中間型HPV則可引起惡性病變，至少有27種HPV亞型具有致癌的潛能，可引起各種惡性腫瘤。在臨床上，最重要的有HPV6、11、16、18、31、33、35、38等8個(gè)亞型，是引起肛門外生殖器尖銳濕疣和宮頸病變（包括宮頸癌）的主要HPV亞型。 目前已經(jīng)明確，90％的宮頸癌是由HPV持續(xù)性感染引起的，其中，HPV16感染率為40-60％，HPV18型感染率為10-20％，說明HPV16是致癌的最常見HPV亞型。也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在世界不同地區(qū)，引起宮頸癌的HPV亞型也不同，大多數(shù)地區(qū)是HPV16、18型，亞洲以HPV58型多見。在我國(guó)宮頸癌病例中，HPV感染以HPV16、58為主，研究結(jié)果顯示：HPV16與宮頸鱗癌關(guān)系最為密切，而HPV18最易導(dǎo)致宮頸腺癌。 雖然HPV感染特別是高危型HPV的持續(xù)性感染是宮頸癌的重要致病因素，但并不是導(dǎo)致癌變的充分條件，大多數(shù)婦女感染HPV后均可自行消退，只有5-10％發(fā)展為持續(xù)感染，僅2-3％的HPV感染最終發(fā)展為宮頸癌，宮頸癌的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，正是這多種危險(xiǎn)因素與HPV的協(xié)同作用，導(dǎo)致了宮頸病變的持續(xù)進(jìn)展；這些危險(xiǎn)因素包括：性行為不當(dāng)，性傳播疾病，病毒感染、子宮頸糜爛、包皮垢、吸煙等。概括起來可分為三大類，行為相關(guān)因素，如性生活過早、性生活紊亂、口服避孕藥、性衛(wèi)生習(xí)慣不良，多孕多產(chǎn)、吸煙、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位地下、營(yíng)養(yǎng)不良及配偶性混亂等方面；HPV感染率高低也主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣，性活躍的年輕婦女HPV感染率最高，高峰年齡在18-20歲；因此，性生活越早HPV感染機(jī)率越大。生物學(xué)因素，如細(xì)菌、病毒、衣原體感染等各種微生物的感染；遺傳易感性，近年研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌在人群中存在家族聚集性，提示發(fā)病與遺傳易感性有關(guān)。 宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變的連續(xù)發(fā)展過程，這些前驅(qū)病變可存在多年，通常為10年左右，而高危HPV感染一般持續(xù)8-24個(gè)月可發(fā)生宮頸癌前病變，平均10年左右可發(fā)生宮頸癌。 宮頸癌有一系列的前驅(qū)病變，在病理上稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，通常又根據(jù)嚴(yán)重程度分成三級(jí)：宮頸上皮內(nèi)輕度瘤變(CIN I)、宮頸上皮內(nèi)中度瘤變（CIN II)、宮頸上皮內(nèi)高度瘤變（CIN III)。CIN III可被認(rèn)為是癌前病變，即有可能發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌。如能在癌前階段被確診，即可進(jìn)行進(jìn)一步治療或監(jiān)測(cè)。因此，通過普查或定期婦檢，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸的異常改變，從而早診早治，降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率和死亡率。在臨床中，當(dāng)患者被診斷為：不典型鱗狀細(xì)胞，ASCUS，宮頸上皮內(nèi)低度病變，即CIN I和宮頸上皮內(nèi)高度病變即CINII、CINIII時(shí)，進(jìn)行HPV檢測(cè)對(duì)于進(jìn)一步處理有指導(dǎo)意義。 TCT檢查是篩查宮頸癌的重要手段，而近年來，HPV篩查也成為輔助宮頸癌篩查的重要方法。絕大多數(shù)HPV感染可在幾個(gè)月至2年內(nèi)被清除，有一項(xiàng)5年的追蹤研究中發(fā)現(xiàn)，HPV感染的自然清除率達(dá)到92％，因此HPV陽性的患者無需太過擔(dān)心，也無需頻繁復(fù)查HPV，一般8-12個(gè)月復(fù)查即可。 同時(shí)，HPV檢測(cè)對(duì)于宮頸癌的預(yù)后也有預(yù)測(cè)作用。有研究報(bào)道，HPV陰性的宮頸癌累計(jì)5年生存率為100％，而HPV陽性患者的5年生存率僅為50％。 綜上所述，高危HPV持續(xù)性感染是宮頸癌必要條件，如能在癌前病變期間通過加強(qiáng)宮頸癌知識(shí)的普及，定期婦檢、普查TCT，必要時(shí)配合高危HPV檢測(cè)，則能達(dá)到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的目的。

診斷和治療婦科疾病，不少需要經(jīng)過陰道檢查，女性具有周期性的月經(jīng)來潮。應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的時(shí)間選擇診治時(shí)間。若就診時(shí)間適宜，不僅有利于疾病的診斷，也有利于治療。一般月經(jīng)期不進(jìn)行婦科檢查，因?yàn)樾薪?jīng)期宮口略有開大，子宮內(nèi)膜具有創(chuàng)面，檢查時(shí)極易將細(xì)菌帶入而引起子宮內(nèi)膜、輸卵管等生殖器官炎癥，處理不好，還可引起長(zhǎng)期腰痛、腹痛等毛病。另外，婦科檢查時(shí)還可將月經(jīng)脫落的子宮內(nèi)膜碎片擠入子宮肌壁、輸卵管甚至盆腔內(nèi)，而造成子宮內(nèi)膜異位，引起逐漸加重的痛經(jīng)。 所以做婦科檢查的最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈3天以后，但是，若出現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則陰道出血，或突然大量出血伴有腹痛、暈厥、腫物出現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)機(jī)械地等待月經(jīng)干凈后，以免延誤病情。 患者在就診前最好用清水清洗一下外陰部，前一天應(yīng)避免性交以及陰道用藥，以免影響化驗(yàn)檢查結(jié)果。 準(zhǔn)備做輸卵管通暢性檢查，上環(huán)或取避孕環(huán)、宮頸治療、宮腔鏡檢查、宮腔造影等，均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，且在月經(jīng)后至檢查前禁止房事，以防引起感染。而不孕癥患者檢查卵巢是否排卵做診斷性刮宮時(shí)，應(yīng)在預(yù)測(cè)行經(jīng)前12小時(shí)或月經(jīng)來潮初期刮取子宮內(nèi)膜，而不是在月經(jīng)后。 檢查是否妊娠者，應(yīng)在停經(jīng)50天左右就診，此時(shí)做妊娠試驗(yàn)多呈陽性反應(yīng)，且婦科檢查子宮增大已較明顯。總之，診斷和治療的疾病不同，方法不同，需要選擇不同的時(shí)間，患者需要有所了解，同時(shí)也要聽從醫(yī)生的安排。