口腔科

近幾十年來，隨著社會的發(fā)展以及受西方國家性解放等思潮的影響，人們對性的觀念發(fā)生改變。然而，從“談性色變”到“性開放”轉(zhuǎn)變的同時(shí)也引發(fā)了諸多社會問題。其中，通過不同途徑性行為導(dǎo)致的性傳播疾病發(fā)病率逐漸增加為最突出的問題之一。 性傳播感染（STI）對人類健康造成嚴(yán)重威脅，必須積極開展對該類疾病的防治工作。Medscape醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)邀請紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)學(xué)中心皮膚科臨床副教授Strachan博士進(jìn)行專題講座，旨在加深人們對幾種常見STI疾病癥狀和體征的認(rèn)識、提高安全性行為意識。 1. 認(rèn)識性病的歷程 圖1 示人乳頭瘤病毒感染女性病例的舌部臨床表現(xiàn)。（圖片來源：美國CDC和Medscape） 人類認(rèn)識“性病”已有數(shù)百年歷史，對“性病”概念的定義也在不斷修訂完善中，從最初的“經(jīng)典性病”（概括通過生殖器性交傳播的幾種疾?。?975年世界衛(wèi)生組織正式使用“性傳播疾?。⊿TD）”（囊括了與性行為或性活動相關(guān)的近30種疾?。?，再到上世紀(jì)90年代為重視無癥狀的性病感染，進(jìn)一步擴(kuò)大病原體范圍而提出的“性傳播感染（STI）”這一概念。 STI為一大類與性行為或性活動相關(guān)的常見感染，來自美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）2013年的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國STI總病例數(shù)估計(jì)超過1.1億，每年有2000萬新發(fā)病例，其中50%為15-24歲的年輕人，僅直接醫(yī)療費(fèi)用就花費(fèi)約160億美元。 STI為人們所熟知的癥狀體征主要體現(xiàn)在生殖器，然而，多數(shù)感染也可繼發(fā)性累及皮膚、眼、口腔等其他部位，當(dāng)中有很多病損可能易被誤診為其他疾病。 圖1顯示的就是一例人乳頭瘤病毒（HPV）感染女性病例舌部的臨床表現(xiàn)，可見舌側(cè)小乳頭狀成簇凸起，病理可見大量的挖空細(xì)胞形態(tài)。 2. 淋病 可通過陰道、肛門、口腔或圍產(chǎn)期母嬰傳播。 圖2 示淋病“白濁”表現(xiàn)。（圖片來源：美國CDC和Medscape） 淋病又稱為“白濁”，是淋病奈瑟菌（簡稱淋球菌）引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的STI。淋球菌為革蘭陰性雙球菌，寄生于人體細(xì)胞內(nèi)，離開人體不易生存。淋病多發(fā)生于性活躍的青年男女。 其中，圍產(chǎn)期感染首先表現(xiàn)為新生兒結(jié)膜炎。在男性則可導(dǎo)致前尿道炎，通常有明顯癥狀，表現(xiàn)為排尿困難和陰莖異常分泌物，反復(fù)或未經(jīng)治療的感染可導(dǎo)致尿道狹窄。 圖3 “示琴弦”征。（圖片來源：PMID24213201、 PMC 4105096及英國布里斯托爾皇家醫(yī)院Taylor PK） 約50％女性淋病感染者是無癥狀的，有癥狀者表現(xiàn)為排尿困難、陰道分泌物增多、月經(jīng)間期陰道出血、陰唇腫脹。病原體上行感染還可導(dǎo)致女性盆腔炎性疾病（PID），出現(xiàn)慢性盆腔痛、不孕和異位妊娠。 癥狀嚴(yán)重的PID病例還可出現(xiàn)Fitz-Hugh-Curtis綜合征，表現(xiàn)為肝臟周圍腹膜慢性炎癥引發(fā)右上腹痛，此類病例腹腔鏡下可見肝臟周圍細(xì)絲樣粘連，因酷似小提琴的琴弦而形象地描述為“琴弦征”。 圖4 示新生兒感染淋球菌的表現(xiàn)。（圖片來源：美國CDC/J Pledger） 新生兒淋球菌感染發(fā)生于經(jīng)陰道分娩過程中，通常表現(xiàn)為化膿性結(jié)膜炎。此類感染及其并發(fā)癥（如角膜糜爛、角膜穿孔和失明）的發(fā)病率，隨著新生兒廣泛常規(guī)應(yīng)用硝酸銀或抗生素（如紅霉素）滴眼液以來顯著降低。由于發(fā)現(xiàn)硝酸銀可引起化學(xué)性結(jié)膜炎，如今，多數(shù)醫(yī)院采用抗生素滴眼液為新生兒滴眼預(yù)防。 圖5 示播散性淋球菌感染患者的肢端膿皰，皮損處分泌物革蘭染色可見革蘭陰性雙球菌。（圖片來源：美國CDC/Dr Wiesner） 女性發(fā)生血行播散是男性病例的3倍，此外，其他易感人群還包括患有HIV感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、補(bǔ)體缺陷者或孕期、月經(jīng)期女性?；颊弑憩F(xiàn)為全身多個(gè)臟器受累，可引起化膿性關(guān)節(jié)炎、皮膚炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎和感染性休克。 3. 生殖器皰疹 圖6 示生殖器皰疹。（圖片來源：美國CDC/Drs NJ Fiumara和Gavin Hart） 生殖器皰疹是最常見的STI之一，美國每年新發(fā)病例數(shù)約為77.6萬例，其中女性病例數(shù)將近為男性的2倍。此類疾病病原體是1型單純皰疹病毒（HSV-1）或2型單純皰疹病毒（HSV-2），HSV-1多引起口面部疾病，而HSV-2多引起生殖道感染，兩型別的交叉感染確有發(fā)生。 該病最常見的為無癥狀感染，病毒可脫離原病灶傳播到其他部位。典型體征為簇狀水皰或糜爛性紅斑。病程可達(dá)2-4周之久。 圖7 示一名7歲患兒眼周感染皰疹病毒，既往有復(fù)發(fā)性口唇皰疹病史。（圖片來源：美國CDC/Dr KL Hermann） 部分HSV感染者可能僅表現(xiàn)為生殖器非特異性瘙癢、燒灼感或紅腫，該部位HSV感染常為慢性、反復(fù)性感染；臀部復(fù)發(fā)性水皰可能是生殖器感染的一個(gè)征象。 HSV感染可能會增加其他種類STI感染風(fēng)險(xiǎn)，例如HIV感染（風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍）。此外，還可出現(xiàn)通過自身感染途徑引發(fā)身體其他部位感染。 4. 人乳頭瘤病毒（HPV）感染 圖8 示尖銳濕疣。（圖片來源：國CDC和Medscape） HPV感染在美國是最常見的STI，每年新發(fā)病例數(shù)超過1400萬、總病例數(shù)超過7900萬。在全球范圍內(nèi)，HPV導(dǎo)致數(shù)以百萬計(jì)人群受累。其中，部分男性/女性兒童和成人感染者可進(jìn)展為良性及惡性腫瘤，包括尖銳濕疣、鮑恩樣丘疹病、宮頸癌及肛門癌。該病毒最常見的致癌型別分別是16型和18型。 盡管亞臨床感染較為常見，但感染者更多見于外生殖器、會陰、肛周及臨近皮膚區(qū)域疣狀贅生物。病損大小不一，小則數(shù)毫米、大則數(shù)厘米菜花樣贅生物。病損顏色可為肉色、粉紅色、棕色或白色。相較于其他區(qū)域見到的角化病損，還可在生殖器濕潤粘膜區(qū)域見到浸漬性損傷。 圖9 示口腔內(nèi)感染人乳頭瘤病毒。（圖片來源：美國CDC/Sol Silverman） 雖然外生殖器尖銳濕疣發(fā)生播散并不常見，但確可見于一部分特殊人群，如腎透析患者、HIV感染者及實(shí)體器官移植接受者。 口腔內(nèi)感染可出現(xiàn)類似于生殖器疣樣菜花狀外觀的贅生物，特別是在口腔內(nèi)非角化的黏膜區(qū)域多見。此類感染者多為通過口交方式從HPV感染者性伴處獲得性感染。 截至2014年12月，有3種HPV疫苗（均為三針接種）在美國獲得審批，它們分別是：預(yù)防HPV16和18型感染（與70%宮頸癌發(fā)病有關(guān)）的二價(jià)疫苗（HPV2；Cervarix）；預(yù)防HPV 6、11（與90%生殖器疣發(fā)病有關(guān)）及16、18型感染的四價(jià)疫苗（HPV4；Gardasil）；以及預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型的九價(jià)疫苗（Gardasil 9）。 其中，九價(jià)疫苗可能能夠預(yù)防90%的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門癌；其他兩種疫苗未覆蓋的另外5種HPV型別與約20%的宮頸癌發(fā)病有關(guān)。 5. 梅毒 圖10 示生殖器感染梅毒螺旋體表現(xiàn)。（圖片來源：美國CDC/Drs Gavin Hart和NJ Fiumara） 因梅毒常有多種皮膚和全身非典型表現(xiàn)，故梅毒又被稱為“偉大的模仿者”。該病由梅毒螺旋體感染引起，病程經(jīng)過分第一期、第二期、潛伏期及第三期4個(gè)階段。其中，第二期是最具感染性的階段。 典型的一期梅毒表現(xiàn)為堅(jiān)硬、不痛、不癢、底部明確、邊緣清楚的橡膠樣皮膚潰瘍（硬下疳），常在感染后21天發(fā)病。HIV感染者還可出現(xiàn)多發(fā)性皮損表現(xiàn)，或皮膚表面對側(cè)“對吻性”皮損。若潰瘍繼發(fā)細(xì)菌感染，皮損處會感覺疼痛。此外，部分病例還會表現(xiàn)為近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大。 圖11 示二期梅毒患者，表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)病伴隨舌粘膜斑塊狀病損。（圖片來源：美國CDC/Susan Lindsley） 二期梅毒為梅毒螺旋體繁殖并向皮膚和其他組織擴(kuò)散蔓延的結(jié)果。該階段最常見表現(xiàn)為全身性、脫屑性斑丘疹，皮疹約1cm大小，顏色可為粉紅色、紅褐色或深紫色。雖然皮疹通常不引起瘙癢，但有瘙癢癥狀并不能排除梅毒診斷。其他常見臨床表現(xiàn)還包括斑片狀脫發(fā)、發(fā)熱、全身無力、咽炎和眼部癥狀等。 圖12 示為手掌處紅棕色、鱗片狀“錢幣樣”丘疹皮損。（圖片來源：美國CDC/Susan Lindsley） 手足掌處病損可協(xié)助鑒別診斷二期梅毒和其他鱗屑性丘疹性疾病，如銀屑病、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)病和扁平苔蘚。扁平濕疣是二期梅毒的一種表現(xiàn)，為出現(xiàn)在生殖器區(qū)域的、無痛的、白色或灰色病變，可能易與尖銳濕疣相混淆。二期梅毒病變具有高度傳染性。 潛伏期梅毒是繼一期和二期梅毒之后的一個(gè)階段（早期潛伏是指感染1年以內(nèi)，晚期潛伏指感染超過1年）。該感染階段可在未經(jīng)治療的患者中持續(xù)數(shù)年時(shí)間。 圖13 示一例睪丸梅毒樹膠腫。（圖片來源：美國CDC/Susan Lindsley和新西蘭Brian Hill） 三期梅毒或稱晚期梅毒階段，病毒累及皮膚或內(nèi)臟器官。其中，呼吸道、胃腸道和骨骼是最常見的受累部位。梅毒瘤可單發(fā)或多發(fā)。該期患者特征性癥狀/體征可為發(fā)熱、黃疸、貧血和夜間骨痛。 神經(jīng)性梅毒指的是涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，早期可能無癥狀或以梅毒性腦膜炎形式（急性或亞急性無菌發(fā)作）出現(xiàn)，晚期以腦膜腦血管性梅毒、一般局部麻痹或脊髓癆形式出現(xiàn)，而有平衡不良及下肢閃痛等情形。 梅毒性腦膜炎在早期梅毒中比較常見；腦膜腦血管梅毒可引起閉塞性動脈內(nèi)膜炎及血管周圍炎；脊髓癆會引起脊髓后束脫髓鞘，導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)及痛覺、本體感覺和深部肌腱反射喪失，引發(fā)寬底步態(tài)和身體失穩(wěn)；20%患者可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮；患側(cè)廣泛性萎縮。 圖14 示先天性梅毒晚期間質(zhì)性角膜炎致彌散性間質(zhì)渾濁和失明。（圖片來源：美國CDC/Susan Lindsley） 先天性梅毒可無癥狀，若不及時(shí)治療，可引起多種并發(fā)癥，甚至死亡。以2歲作為先天性梅毒早期和晚期的分界點(diǎn)。晚期時(shí)，角膜結(jié)締組織炎引起間質(zhì)性角膜炎，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)混濁和失明。 其他先天性梅毒并發(fā)癥還包括耳聾、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿、桑椹狀臼齒、哈欽森氏牙、出血性鼻炎、肝脾腫大、腎小球腎炎和水腫。 臨床上，很難從外觀早期診斷出梅毒，確診須通過實(shí)驗(yàn)室檢測。如果懷疑神經(jīng)梅毒，可行腰椎穿刺檢測腦脊液。 6. 傳染性軟疣 圖15 示感染傳染性軟疣的粉紅色結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（ 圖片來源：美國CDC/沃爾特·里德陸軍醫(yī)療中心Dave Bray博士） 傳染性軟疣是一種由傳染性軟疣病毒感染引起的一種常見、自限性皮膚病，傳染性軟疣病毒屬于痘病毒科中的一種DNA病毒，主要通過皮膚-皮膚接觸直接傳染。此病在兒科非生殖器皮膚疾病中常見，而在成人患者中通常為STI疾病。 傳染性軟疣皮損表現(xiàn)為特征性有蠟樣光澤的肉色或粉紅色丘疹或結(jié)節(jié)，頂端凹陷、臍樣圓頂形，能擠出乳酪狀軟疣小體。病損可持續(xù)6個(gè)月或更長的時(shí)間。 治療首選刮除，以將皮損中的軟疣小體完全擠出為目的，還可使用液氮、斑蝥、水楊酸和三氯醋酸清除疣體，有時(shí)還會使用免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咪喹莫特。 7. 軟下疳 圖16 示軟下疳。（圖片來源：美國CDC/Dr. Pirozzi） 軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起的一種STI。杜克雷嗜血桿菌是一種革蘭陰性細(xì)菌，在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、棒狀等多形性，從病灶中取材檢查可見2個(gè)或2個(gè)以上細(xì)菌連成鎖狀有如魚群在游泳，故稱“魚群狀”，在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。 臨床上，該病男性患者多于女性（約為3倍），在許多發(fā)展中國家較常見，在工業(yè)化國家中除性工作者以外較罕見。 與一期梅毒不同的是，軟下疳傾向于產(chǎn)生多個(gè)質(zhì)軟、邊緣粗糙不清的痛性潰瘍，病變表面可見灰色膜樣覆蓋，無全身疾病表現(xiàn)。 圖17 示軟下疳患者單側(cè)淋巴結(jié)受累出現(xiàn)化膿性淋巴結(jié)炎。（圖片來源：美國CDC/J Pledger） 治療可予以短療程阿奇霉素、頭孢曲松、紅霉素或環(huán)丙沙星，對化膿灶應(yīng)通過穿刺或切開引流處理。 軟下疳是感染和傳播HIV的危險(xiǎn)因素，還可同梅毒一起發(fā)生混合感染。因此，對此類患者應(yīng)注意篩查這幾種疾病以及其他常見STI，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?8. 腹股溝肉芽腫 圖18 示腹股溝肉芽腫。（圖片來源：美國CDC/首席醫(yī)療官Tabua和巴布亞新幾內(nèi)亞Joe Miller） 腹股溝肉芽腫是另一種生殖器潰瘍性疾病，由革蘭陰性肉芽腫莢膜桿菌感染引起，在熱帶地區(qū)更常見。現(xiàn)認(rèn)為腹股溝肉芽腫具有較低的傳染能力，通常需要反復(fù)暴露才能導(dǎo)致臨床感染。 皮損開始時(shí)在生殖器部位以丘疹或結(jié)節(jié)形式表現(xiàn)，有時(shí)易被誤認(rèn)為淋巴結(jié)（假性淋巴結(jié)）。皮損最終進(jìn)展為無痛的、牛肉紅色、邊緣隆起的潰瘍，潰瘍面會擴(kuò)大，并可能導(dǎo)致局部組織破壞。 圖19 示為播散至腳踝的杜諾凡病。（圖片來源：美國CDC/首席醫(yī)療官Tabua和巴布亞新幾內(nèi)亞Joe Miller） 腹股溝肉芽腫也可導(dǎo)致淋巴水腫、臨近皮膚自身接種感染。極少數(shù)情況下，可經(jīng)血行播散至脾、肺、肝、骨，甚至導(dǎo)致死亡。 肉芽腫莢膜桿菌在感染組織中的單核細(xì)胞內(nèi)表現(xiàn)為一卵圓形小體，稱為“杜諾凡小體”，故本病又叫“杜諾凡病”。從病灶處收集液體標(biāo)本中找到杜諾凡小體即可確診（病原體在培養(yǎng)基中非常難以生長）。 9. 性病性淋巴肉芽腫 圖20 示腹股溝雙側(cè)“槽溝征”（腹股溝韌帶將腫大的淋巴結(jié)上下分開，皮膚呈出槽溝狀）。（圖片來源：維基百科/Herbert L Fred博士和Hendrik A van Dijk） 性病性淋巴肉芽腫（LGV）是由沙眼衣原體L1、L2（最常見）和L3血清型感染引起的，與梅毒類似，感染過程可分為3個(gè)階段：首先是出現(xiàn)一個(gè)小的、無痛性、不易被發(fā)現(xiàn)的丘疹，第二階段時(shí)淋巴結(jié)受累形成痛性膿皰，腹股溝韌帶上下的淋巴結(jié)增大呈現(xiàn)“槽溝征”。 如果不進(jìn)行治療，在第三個(gè)階段可形成直腸瘺，特別是在女性患者中易見。導(dǎo)致瘢痕形成和慢性淋巴管阻塞。由于該病可出現(xiàn)肛門直腸受累，因而可能會與克羅恩病混淆。 診斷時(shí)依據(jù)臨床表現(xiàn)和檢測沙眼衣原體進(jìn)行確診，實(shí)驗(yàn)室檢查方法包括培養(yǎng)法、直接免疫熒光法或核酸檢測法。治療可采用3周療程的多西環(huán)素，替代方案還包括紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑-阿奇霉素、環(huán)丙沙星或四環(huán)素，療程同樣為3周。膿腫形成可能還需要手術(shù)切開引流。 來源：感染時(shí)間

1.潔治（洗牙） （1）潔牙應(yīng)到正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院或診所，已有研究表明，很多傳染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通過潔牙而傳染，一般正規(guī)醫(yī)院會對潔牙機(jī)頭進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 （2）因?yàn)檠例l炎等患者自身體質(zhì)原因，在潔治過程中，出現(xiàn)酸痛、出血癥狀均有可能。 （3）潔牙前請清潔您的口腔，以便醫(yī)師操作。 （4）潔牙后如不注意刷牙，牙菌斑與牙結(jié)石又會很快形成，所以潔牙后要繼續(xù)防治，注意使用正確的刷牙方法，并堅(jiān)持每天睡前刷牙，可以有效保持潔牙效果。 （5）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，建議健康人每半年到一年作一次潔治，牙周疾病患者根據(jù)病情三個(gè)月到半年作一次潔治。 （6）有一些牙齦出血，牙齒松動可能是由某些系統(tǒng)性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在潔牙前必須分辨清楚。 （7）洗牙后遇冷熱酸痛、牙面粗糙感的不適一般一周內(nèi)減輕，如有酸痛明顯、牙床出血不止等請聯(lián)系我們！ 2.牙周治療 牙周治療是口腔科的基礎(chǔ)治療。在患者完成治療以后，要注意以下事項(xiàng)： （1）牙周刮治常在局部麻醉下進(jìn)行，請?jiān)诼樗幭撕笤龠M(jìn)食，以免造成不必要的損傷。 （2）牙周治療期間可能會出現(xiàn)牙齒的輕微不適，牙齦少量出血，一般在觀察3-5天后緩解，若出現(xiàn)持續(xù)性劇痛或出血不止，請及時(shí)與我們聯(lián)系。 （3）牙周治療后可能出現(xiàn)牙齒遇冷熱敏感，牙齦輕度腫脹、咬合不適等癥狀，一段時(shí)間后可自動恢復(fù)到治療前的狀態(tài)或改善緩解。您可能會感到牙縫變大牙齦退縮等，這是牙周疾病造成組織破壞炎癥消除后的真實(shí)結(jié)果，屬正?，F(xiàn)象。 （4）牙周治療后仍要按適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行維護(hù)期的復(fù)查，否則牙周疾病很容易復(fù)發(fā)。

齲病充填治療是指牙齒齲壞的部分能用補(bǔ)牙材料一次性充填來完成的治療。在患者完成治療以后，要注意以下事項(xiàng) （1）采用銀汞充填后，應(yīng)注意24小時(shí)內(nèi)不能用治療牙齒的同側(cè)牙咀嚼。因?yàn)殂y汞需要24小時(shí)才能完全硬固。如果在銀汞未完全硬固時(shí)用它咀嚼，可能會造成充填物的折裂甚至脫落。 （2）如果進(jìn)行了大面積的銀汞充填，完成后應(yīng)征求醫(yī)生的意見，是否需要進(jìn)行牙冠修復(fù)，可以保護(hù)牙體和充填體。同時(shí)盡量恢復(fù)咬合功能。 （3）前牙進(jìn)行了大面積的樹脂充填的患者應(yīng)注意避免用患牙咬過硬的食物，以免發(fā)生充填體的脫落和折斷。 （4）深齲進(jìn)行氧化鋅丁香油水門汀安撫治療后，應(yīng)該按照醫(yī)生的要求時(shí)間復(fù)診。因?yàn)檠趸\只是暫封材料，一段時(shí)間后會脫落造成窩洞再次污染。 （5）齲病充填治療后，如果發(fā)生局部疼痛、腫脹、咬合高或充填物脫落的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，以免延誤治療時(shí)機(jī)，同時(shí)增加自己的痛苦。