病理科

一、甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況 甲狀腺結(jié)節(jié)是各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊?？捎|及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達到5%。但尸檢、手術探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達50%。女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0.1%，照射后每年2%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占5～15%。多個結(jié)節(jié)與單個結(jié)節(jié)惡變風險沒有差異 甲狀腺癌是發(fā)病率增高最快的實體癌，發(fā)病率每年增加6.2%（美國數(shù)據(jù)），5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！早期診治率提高是最重要的原因，也是死亡率沒有同步上升的原因！重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。超聲檢查和FNA是最主要的術前診斷方法。二、如何進行甲狀腺結(jié)節(jié)評估？1．基本原則：1.1甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結(jié)節(jié)但沒有影像學異常不符合定義。1.2 可否觸及的結(jié)節(jié)惡變率相同。1.3 一般只對＞1cm的結(jié)節(jié)進行評估（因其有較強的惡變潛能），但超聲結(jié)果可疑或伴有淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應該對＜1cm的結(jié)節(jié)進行評估。1.4 18PDG-PET掃描陽性結(jié)節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。2．提示有惡性可能的特殊病史：2.1 童年頭頸部放射線照射史；2.2l甲狀腺癌家族史；2.3 一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等）；2.4兒童或青春期有放射性塵埃接觸史；2.5結(jié)節(jié)快速增大；2.6 聲嘶或聲帶麻痹；2.7結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；2.8 結(jié)節(jié)與周圍組織相對固定。3．已知或可疑結(jié)節(jié)均應行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤病變等提示惡性可能）。4．甲狀腺細針穿刺活檢術（FNA）（或超聲引導下FNA）是性價比最高和最準確的術前評估方法，一般用于＞1cm的結(jié)節(jié)，可疑的＞5mm的結(jié)節(jié)也可使用。三、甲狀腺細針穿刺活檢術（Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA）甲狀腺細針穿刺活檢術(FNA)是手術前唯一能確定結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的方法。目前國外許多醫(yī)療中心將FNA作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷流程的最關鍵環(huán)節(jié)，被認為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)主要的初篩手段，診斷符合率在80%以上，國外報道其確診率可達90%。FNA檢查簡單、易行、準確性高，主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。此外，它診斷慢性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性?，F(xiàn)在臨床上常用的是甲狀腺細針穿刺活檢術，具體方法如下：患者取坐位或仰臥位，充分伸展頸部，顯露穿刺部位，采用7～8號細針頭，操作者用附有10毫升注射器的細針穿刺甲狀腺病變部位，用負壓吸取組織液，一旦見到針頭內(nèi)有物質(zhì)，立即去除負壓并拔出針頭，將吸出的組織液涂于干凈玻璃片上，隨后快速放入95%酒精中固定，進行染色和細胞學檢查。超聲引導下FNA能提高準確率，尤其對于多發(fā)結(jié)節(jié)或直徑小于1cm的結(jié)節(jié)。此方法并發(fā)癥很少，可以反復穿刺，深受患者歡迎。甲狀腺細針穿刺活檢術的應用，使外科手術治療的甲狀腺腫塊的患者大大減少，同時使選擇甲狀腺手術的惡性率大大提高。甲狀腺細針穿刺活檢術的正確率為85%左右，為甲狀腺形態(tài)學診斷的一種好方法。FNA的敏感性、特異性、準確性受穿刺技術、取材部位、染色方法、診斷經(jīng)驗等諸多因素的影響。在沒有熟練的穿刺技術和豐富的細胞病理學診斷經(jīng)驗的情況下，F(xiàn)NA的敏感性、特異性和準確性很難達到臨床要求。參考文獻Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）（美國NCCN和ATA2009指南）。

即使是高度惡性的腫瘤，早期絕大多數(shù)治愈率在90%以上，如早期宮頸癌，早期胃癌。之所以談癌色變，是因為我們目前所發(fā)現(xiàn)的大多為中晚期癌。我們相信我們遲早會攻克腫瘤，讓腫瘤細胞改邪歸正。早期診斷是目前的主要的和有效的手段。早期診斷需要人們堅持定期檢查。 比如，宮頸細胞學檢查，要求20歲以上已婚婦女或有性行為的女性，每年一次，2次陰性后一年一次。常常能在癌變發(fā)生前8-10年就能監(jiān)測，從而進行相應的阻斷，防止癌的發(fā)生。甲狀腺細針穿刺能在癌的早期做出診斷，使很多病人達到早期治療的目的，同時對絕大多數(shù)的良性病變作出準確診斷，避免不必要的手術和過度治療。其它早期診斷的方法還有很多，比如食管、胃、結(jié)直腸、氣管和肺等進行內(nèi)鏡檢查，肝臟和乳腺在影像學基礎上進行活檢，癌的最終確診需要病理來證明。

長期以來在國外醫(yī)院人們都稱病理醫(yī)生是“醫(yī)生的醫(yī)生”（doctor′s doctor）。這一方面是因為病理醫(yī)生一般不直接與病人打交道，而主要是同臨床醫(yī)生合作。另一方面也進一步強調(diào)了臨床與病理的密切結(jié)合。臨床與病理的結(jié)合不僅僅表現(xiàn)在診斷時的相互合作，還表現(xiàn)在治療上的共同參與。例如在對腫瘤的認識方面，由于所有腫瘤都是由病理醫(yī)生分類命名的，最后診斷是病理醫(yī)生出的，所以說病理醫(yī)生對每個病例的認識最深刻。不同病理類型的腫瘤其生物學行為，也就是良惡性的程度以及浸潤、轉(zhuǎn)移的能力都有所不同；同一類腫瘤在不同的病人也可表現(xiàn)出不同的生物學行為，而這些因素對于正確判斷病人預后，選擇合適的治療方案都是十分重要的。現(xiàn)在腫瘤的靶向治療非常流行，這些藥物都非常的昂貴，正確的靶向治療取決于病理醫(yī)生準確的病理診斷和相關指標的準確檢測，如乳腺癌HER-2檢測標準陽性才能用赫賽汀治療，B細胞淋巴瘤需CD20標準陽性才能用美羅華治療。因此，要真正做到對病人實行個體化治療，就非常需要病理醫(yī)生的積極參與。再者，很多疾病病理醫(yī)生診斷出來后，臨床醫(yī)生可能十分陌生，以往沒遇到過，甚至查書也查不到。那就更應該進一步同病理醫(yī)生在一起討論，共同制訂下一步對病人的檢查方法及治療方案。國外醫(yī)院這樣的臨床病理討論會很常見，我們國內(nèi)目前相對缺乏。