感染科

狂犬病是一種什么疾??？狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種侵犯中樞神經(jīng)為主的急性人畜共患疾病。為動(dòng)物源性傳染病。臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。迄今為止，一旦發(fā)病病死率達(dá)100%。狂犬病是如何傳染的？傳染源：狂犬病在自然界的儲(chǔ)存宿主動(dòng)物包括食肉目動(dòng)物和翼手目動(dòng)物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然儲(chǔ)存宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜。狂犬病易感動(dòng)物主要包括犬科、貓科及翼手目動(dòng)物。禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全球范圍內(nèi)，99%的人間狂犬病是由犬引起，特別是亞洲、非洲等狂犬病流行區(qū)，犬是引起人間狂犬病的最主要原因。一般貌似健康的犬或其他動(dòng)物的唾液中也可帶病毒，也能傳播狂犬病。一般來說，狂犬病人由于唾液中所含病毒量較少，不是狂犬病的傳染源，不會(huì)形成人與人之間的傳染。傳播途徑：病毒只要通過咬傷傳播，也可以由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚入侵，少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可經(jīng)呼吸道傳播。器官移植也可傳播狂犬病。易感因素：（1）咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會(huì)多。（2）咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。（3）局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會(huì)減少。（4）及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。（5）被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會(huì)多?？袢〉臐摲谟卸嚅L？從暴露到發(fā)病前無任何癥狀的時(shí)期，一般為1～3個(gè)月，極少數(shù)短至兩周以內(nèi)或長至一年以上。有報(bào)道潛伏期可長達(dá)10年以上。潛伏期內(nèi)內(nèi)無任何診斷方法。潛伏期長短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數(shù)量和毒力等因素有關(guān)?？袢〉闹饕R床表現(xiàn)是什么？a.潛伏期：見上文。b.前驅(qū)期：患者出現(xiàn)臨床癥狀的早期，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%～80%的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時(shí)期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期一般為2～10天（通常2～4天）。c.急性神經(jīng)癥狀期：患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型?？裨晷突颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。恐水、怕風(fēng)是本病的特殊癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重的咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。大多數(shù)動(dòng)物狂犬病病例的機(jī)能亢進(jìn)期會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，人間狂犬病病例的機(jī)能亢進(jìn)為間歇性，由數(shù)個(gè)持續(xù)1～5分鐘的興奮期組成。患者的神志大多清楚，亢進(jìn)期之間，患者一般合作，并可以進(jìn)行交流。急性神經(jīng)癥狀期的其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括陰莖異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。本期一般持續(xù)1～3天。麻痹型患者無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類GBS表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。d.麻痹期：指的是患者在急性神經(jīng)癥狀期過后，逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)的時(shí)期，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對(duì)稱性或非對(duì)稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重；或者呈上升性。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6～18小時(shí)。狂犬病的整個(gè)自然病程一般不超過6日。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。本病在臨床上需與破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、GBS等相鑒別。如何確定是否被咬抓傷？損傷是怎樣分級(jí)的？暴露的概念：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I級(jí)暴露：符合以下情況之一者：a.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；b.完好的皮膚被舔；c.完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。II級(jí)暴露：符合以下情況之一者。a.裸露的皮膚被輕咬；b.無出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測試使用）。III級(jí)暴露：符合以下情況之一者：a.單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（「貫穿」表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；b.破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；c.粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；d.暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）?？袢”┞逗?，如何按暴露分級(jí)預(yù)防處置？暴露后預(yù)防處置的內(nèi)容包括：盡早進(jìn)行傷口局部處理；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；需要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。.判定暴露級(jí)別后，應(yīng)根據(jù)需要盡早進(jìn)行傷口處理。判定為I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置；判定為II級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種（參見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內(nèi)容）；判定為III級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下文疫苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動(dòng)免疫制劑的內(nèi)容）。暴露后處置：有兩個(gè)主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。對(duì)于II級(jí)和III級(jí)暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置，這對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生，避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重要意義。傷口處理包括對(duì)每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。a.傷口沖洗：20%用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。b.消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯銨（0.005%～0.01%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。c.外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑至少兩小時(shí)后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。與普通創(chuàng)傷傷口相比，動(dòng)物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。且動(dòng)物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個(gè)臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動(dòng)物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由?？漆t(yī)生或在專科醫(yī)生協(xié)助下完成。怎樣預(yù)防接種狂犬疫苗？a.預(yù)防接種：適用于II級(jí)和III級(jí)暴露者。b.接種程序：5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑；「2-1-1」程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑（此程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用的狂犬病疫苗產(chǎn)品）。c.接種途徑、部位和劑量：肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。每劑0.5m l或1.0 ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書）。d.使用禁忌：狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個(gè)體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。e.接種延遲：狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延。f.疫苗品牌更換：盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。如何注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病抗血清？狂犬病被動(dòng)免疫制劑的作用機(jī)理是在主動(dòng)免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)，通過在暴露部位即刻提供所需的中和抗體，中和傷口處理時(shí)殘留在傷口內(nèi)部的病毒，發(fā)揮快速保護(hù)效果。所有首次暴露的III級(jí)暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、長期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的II級(jí)暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑。被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能及時(shí)注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再使用被動(dòng)免疫制劑意義不大?？袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)嚴(yán)格按照體重計(jì)算劑量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤體重20IU/kg，ERA按照每公斤體重40IU/kg計(jì)算。如所用總劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。ERA注射前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。如果解剖結(jié)構(gòu)允許（但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合征），應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量，仔細(xì)地將狂犬病被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射，當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉（建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群）。不得把狂犬病被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑。對(duì)于粘膜暴露者，可將狂犬病被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余狂犬病被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。再次被犬類咬傷如何處置？（1）傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理（參見上文傷口的外科處置內(nèi)容）。（2）疫苗接種：2013年WHO更新的《狂犬病專家磋商會(huì)（第二版報(bào)告）》中建議:對(duì)于曾接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，在接種完成3個(gè)月內(nèi)發(fā)生暴露或再暴露，如致傷動(dòng)物健康且已被免疫，并能進(jìn)行10日觀察，則在確保給予正確傷口處理的前提下，可推遲加強(qiáng)免疫。使用神經(jīng)組織疫苗等效力不確定的疫苗受種者，未接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，以及III級(jí)暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動(dòng)免疫制劑注射。因此，綜合建議：1）對(duì)于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個(gè)月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報(bào)告中提及的各項(xiàng)條件時(shí)，可推遲加強(qiáng)免疫；2）超過3個(gè)月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴(yán)重的III級(jí)暴露者，在再次暴露后則需全程進(jìn)行疫苗接種。（3）被動(dòng)免疫制劑：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動(dòng)免疫制劑。如何處置預(yù)防接種不良反應(yīng)？（1）人用狂犬病疫苗a.常見不良反應(yīng)：局部反應(yīng)：接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢，一般不需處理即可自行緩解。全身性反應(yīng)可有輕度發(fā)熱、無力、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹痛等，一般不需處理即可自行消退。b.罕見不良反應(yīng)：中度以上發(fā)熱反應(yīng)：可先采用物理降溫方法，必要時(shí)可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。過敏性皮疹：接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。c.極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克：一般在注射疫苗后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)典型休克表現(xiàn)，如：出汗、面色蒼白、脈速而弱，四肢濕冷、發(fā)紺，煩躁不安、意識(shí)不清或完全喪失，血壓迅速下降乃至測不出，脈搏消失，甚至導(dǎo)致心跳停止；在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，可伴有一些過敏相關(guān)的癥狀，如：皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現(xiàn)廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞等；發(fā)生喉頭水腫和（或）支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)咽喉堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等；其他較常見的癥狀還可能有刺激性咳嗽、連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失禁。由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內(nèi)，因此迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，尤其強(qiáng)調(diào)腎上腺素的緊急使用。患者斜臥，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即進(jìn)行氣管插管；腎上腺素1:1000（0.0lmg/kg），0.01-0.3 mg/kg肌肉注射，如果需要可每15分鐘重復(fù)一次。如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)，靜脈給入1：10000腎上腺素0.01 mg/kg（0.1 mg/kg）；靜脈給入生理鹽水20 ml/kg;如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素2～4ug/kg．min或多巴胺2～10ug/kg．min持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。甲基潑尼松龍1～2 mg/kg靜脈注射，最大量125 mg，每4～6小時(shí)/次，或潑尼松1～2 mg/kg口服，最大量80 mg。監(jiān)測生命指征，因有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，因此應(yīng)觀察至少8～12小時(shí)，如為嚴(yán)重反應(yīng)或有哮喘病史，則應(yīng)觀察至少24小時(shí)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者需住院治療。過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽性者，可用流食。如有明顯感染，應(yīng)給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過敏原。對(duì)癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來又提出用H2受體阻滯劑西米替丁20～40 mg/kg.d，分二次加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1～2周后改為口服，15～20 mg/kg.d，分三次服用，繼續(xù)應(yīng)用1～2周。有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時(shí)應(yīng)禁食?？寡“迥幬铮喊⑺酒チ?～5 mg/kg.d或25～50 mg/kg.d，每日一次口服；潘生丁3～5 mg/kg.d，分次服用?？鼓委煟罕静】捎欣w微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來有使用肝素的報(bào)道，劑量為肝素鈉120～150U/kg加入10%葡萄糖溶液100 ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天，或肝素鈣10U/kg.次，皮下注射，每日2次，連續(xù)7天。也有推薦使用尿激酶2500U/kg。腎上腺皮質(zhì)激素：單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時(shí)，無須使用腎上腺皮質(zhì)激素。以下幾種情況是使用激素的指征：有嚴(yán)重消化道病變，如消化道出血時(shí)，可服潑尼松1～2 mg/kg.d，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用潑尼松1～2 mg/kg.d，不短于8周；急進(jìn)性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎。激素治療無效者，可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑；有腎功能衰竭時(shí)，可采用血漿置換及透析治療；其他：反應(yīng)嚴(yán)重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400 mg/kg.d，靜脈滴注，連用2～3天。對(duì)急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。血管神經(jīng)性水腫：可應(yīng)用抗組織胺藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）給予抗過敏治療。（2）抗狂犬病血清a.抗狂犬病血清的局部和全身不良反應(yīng)與狂犬病疫苗相似，發(fā)生率分別約為12.5%和1.05%，一般不需處理即可自行緩解。b.過敏性休克：同上c.血清?。喊l(fā)生率約1%～3%，主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫，一般在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型；亦有在注射后2～4天發(fā)病者，稱為加速型。治療主要是對(duì)癥處理和抗組織胺藥物治療，必要時(shí)可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物（如甲潑尼龍琥珀酸鈉）和鈣劑給予抗過敏治療。一般數(shù)天至十余天可痊愈。（3）狂犬病人免疫球蛋白：一般無不良反應(yīng)，少數(shù)患者在注射后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，一般不需處理即可自行緩解。極罕見有血管神經(jīng)性水腫、皮疹及過敏性休克者，治療同上。

肝損傷化驗(yàn)檢查主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變、膽紅素代謝異常、物質(zhì)合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結(jié)構(gòu)改變?cè)谛再|(zhì)和程度亦有不同。 肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變、膽紅素代謝異常、物質(zhì)合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結(jié)構(gòu)改變?cè)谛再|(zhì)和程度上各具特征。此外，膽道疾病亦可引起肝功能異常。 肝臟生化檢查是臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil等指標(biāo)。近年來肝臟生化檢查又新增了一些項(xiàng)目，如鐵蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明質(zhì)酸（HA）等。各檢測指標(biāo)具有不同的臨床意義，可以將其分為四類：肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物、膽紅素代謝標(biāo)志物、肝臟合成功能標(biāo)志物以及肝纖維化相關(guān)血清指標(biāo)。通過對(duì)這些檢查指標(biāo)的分析可以判斷疾病的性質(zhì)以及嚴(yán)重程度，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。 肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物 氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT和AST是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿。當(dāng)致病因素導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，從細(xì)胞內(nèi)釋放的主要是ALT；而當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷、壞死時(shí)，線粒體內(nèi)的AST便釋放出來，導(dǎo)致血清AST顯著升高。輕型肝炎發(fā)生時(shí)，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生時(shí)，AST/ALT比值上升。因此，測定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。 生理狀態(tài)下，血清中ALT和AST活性較低，通常低于40U/L。在致病因子的作用下，肝細(xì)胞變性和壞死都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ALT和AST釋放入血引起血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。各種致病因素所致肝病會(huì)引起ALT和AST不同程度升高，因此，對(duì)于ALT和AST活性的分析可用于疾病診斷和鑒別以及評(píng)估病情嚴(yán)重程度。各種肝臟疾病都能引起轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，因此，中等程度以下（1000U/L），提示存在大量肝細(xì)胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病等。此外，重癥自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃砸材軐?dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，但同時(shí)伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。 如果致病因素持續(xù)存在，肝細(xì)胞長期遭受損傷將會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶長期升高，常見疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損傷；少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取Ｔ谖覈?，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶長期、反復(fù)升高的主要原因，這類患者轉(zhuǎn)氨酶升高以ALT為主，并且AST與ALT的比值（AST/ALT）常3更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝功能異常的常見原因。長期服用抗結(jié)核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑郁藥等均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，停藥后肝功能迅速恢復(fù)正常。除了肝臟病變外，其他系統(tǒng)的疾病也能導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)性升高，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性腹瀉、神經(jīng)性厭食癥、Addison病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉(zhuǎn)氨酶升高往往處于中低水平，當(dāng)原發(fā)疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐漸恢復(fù)正常。表1列舉了常見的引起轉(zhuǎn)氨酶升高的疾病。 堿性磷酸酶（ALP） 血清中ALP主要來自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病等的鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。膽道梗阻時(shí)，血清中ALP顯著升高，并與膽道梗阻程度和時(shí)間呈正比，而此時(shí)ALT升高不明顯，因此ALT/ALP比值較小，通常6。肝實(shí)質(zhì)性疾病如急性肝炎時(shí)：GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動(dòng)期時(shí)：GGT一般輕度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動(dòng)期：GGT可見正常。此外，血清GGT主要來自于肝臟，因此其可以用于輔助判斷ALP的來源；ALP升高，GGT正常，表明ALP來自于骨骼或腸道；若二者均升高，表明ALP來自肝臟，提示肝膽系統(tǒng)存在疾病。 膽紅素代謝標(biāo)志物 膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測定包括TBil和DBil，二者之差為間接膽紅素（IBil），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。臨床上將黃疸分為四類： （1）溶血性黃疸； （2）梗阻性黃疸； （3）肝細(xì)胞性黃疸； （4）先天性膽紅素代謝障礙。 當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBil而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中IBil顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時(shí)DBil、ALT、AST和ALP基本正常；當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時(shí)，肝細(xì)胞分泌的DBil排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使DBil逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBil顯著升高，IBil不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。而當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，一方面肝臟無法完全攝取和結(jié)合IBil，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBil會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBil和IBil均升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。此外，Gilbert綜合征因肝細(xì)胞攝取IBil障礙以及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足導(dǎo)致血液中IBil顯著升高；Dubin-Jonhson綜合征主要因?yàn)楦渭?xì)胞無法將DBil排泄至毛細(xì)膽管而致DBil升高。上述3種膽紅素代謝障礙性肝病均不引起肝臟酶學(xué)顯著改變。據(jù)此可初步判斷黃疸的類型和原因。圖2為高膽紅素血癥診斷流程圖。 肝臟合成功能標(biāo)志物 白蛋白（Alb） 肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成后供機(jī)體需要，且?guī)缀醪槐慌懦?，其在血漿中的半衰期約為21d，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲(chǔ)備功能，也是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。Alb增高主要由于血液濃縮而致相對(duì)性增高。在正常飲食和腎功能正常情況下，Alb降低可能與肝功能異常、肝臟合成蛋白質(zhì)功能下降有關(guān)。Alb

水痘和帶狀皰疹是什么疾??？水痘，和帶狀皰疹，是由同一種病毒即水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的、臨床表現(xiàn)不同的兩種疾病。水痘為原發(fā)性感染，多見于兒童，臨床特征是同時(shí)出現(xiàn)的全身性丘疹，水皰，及結(jié)痂。帶狀皰疹是潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活后發(fā)生的皮膚感染，沿身體一側(cè)周圍神經(jīng)出現(xiàn)呈帶狀分布的、成簇出現(xiàn)的皰疹為特征，多見于成人。病毒對(duì)外界抵抗力弱，不耐熱和酸、不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒劑滅活。人是已知的自然界中的唯一宿主。水痘和帶狀皰疹是怎樣傳染的？缺乏對(duì)水痘病毒抵抗力的人接觸了病人造成傳染?；颊呤俏ㄒ坏膫魅驹?。病毒存在于患者上呼吸道和皰疹液中，發(fā)病前1-2天至皮疹完全結(jié)痂為止均有傳染性。易感兒童接觸帶狀皰疹患者后，也可發(fā)生水痘。主要通過呼吸道飛沫和直接接觸傳播，也可通過接觸污染的用具傳播。本病傳染性極強(qiáng)，人群對(duì)水痘普遍易感，易感兒童接觸后98%發(fā)病，6月以下嬰兒較少見，孕婦患水痘時(shí)胎兒可被感染，病后可獲持久免疫，二次感染發(fā)病者極少見，但以后可發(fā)生帶狀皰疹，本病一年4季均可發(fā)生，以冬、春季為高。水痘臨床上都有哪些表現(xiàn)？潛伏期為10-24天，14-16天為多見。典型水痘可分為前驅(qū)期和出疹期兩期： （一）前驅(qū)期 嬰幼兒童一般無癥狀或癥狀輕微，通常在低熱、全身不適的同時(shí)已經(jīng)有皮疹出現(xiàn)。年長兒童可成人可有畏寒、低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心、食欲減退等癥狀，持續(xù)1-2天后才出現(xiàn)皮疹。（二）出疹期 皮疹首先見于胸、腹、背和頭部，以后延及面部及四肢。初為紅色斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫畈l(fā)展成皰疹。皰疹為單房型，橢圓形，直徑3-5mm，周圍有紅暈，皰疹壁薄易破，疹液透明，后變渾濁，皰疹處常伴瘙癢。1-2天后皰疹從中心開始干枯、結(jié)痂，紅暈消失。1周左右痂皮脫落愈合，一般不留瘢痕。如有繼發(fā)感染，則形成膿皰，結(jié)痂、脫痂時(shí)間將延長。水痘皮疹為向心性分布，主要位于驅(qū)干，其次為頭面部，四肢相對(duì)較少。部分患者可在口腔、咽喉、球結(jié)膜和外陰等黏膜處發(fā)生皰疹，破裂后形成潰瘍。水痘皮疹是分批出現(xiàn)，故病程中在同一部位可見斑丘疹、水皰和結(jié)痂同時(shí)存在，后期出現(xiàn)的斑丘疹可未發(fā)展成水皰即隱退。水痘多為自限性疾病，10天左右自愈。兒童患者癥狀和皮疹均較輕，成人患者癥狀較重，易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下者，易出現(xiàn)播散性水痘，皮疹融合形成大皰。妊娠期感染水痘，可致胎兒畸形、早產(chǎn)或死胎。產(chǎn)前數(shù)天內(nèi)患水痘，可發(fā)生新生兒水痘，病情常較危重。水痘會(huì)不會(huì)引起腦炎等其他并發(fā)癥？1.皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染 如化膿性感染、丹毒、蜂窩織炎、膿毒癥等。2. 肺炎 原發(fā)性水痘肺炎多見于成人患者或免疫功能缺陷者。輕者可無臨床表現(xiàn)，僅X線檢查有肺部彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等；嚴(yán)重者可于24-48小時(shí)內(nèi)死于急性呼吸衰竭。繼發(fā)性肺炎為繼發(fā)細(xì)菌感染所致，多見于小兒。 3. 腦炎 發(fā)生率低于1%，多發(fā)生于出疹后1周左右，臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與一般病毒性腦炎相似，預(yù)后較好，病死率為5%左右。重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 4. 肝炎 多表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。發(fā)生水痘后如何治療？1、一般治療和對(duì)癥治療 患者應(yīng)隔離至全部皰疹變成趕結(jié)痂為止。發(fā)熱期臥床休息，給予易消化食物和注意補(bǔ)充水分。體溫較高時(shí)以物理降溫為主。加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚清潔，避免搔抓皰疹處以免導(dǎo)致繼發(fā)感染。皮膚瘙癢者可用爐甘石洗劑涂擦，皰疹破裂后可涂甲紫或抗生素軟膏。 2、抗病毒治療 早期應(yīng)用阿昔洛韋已證明有一定療效，是治療水痘病毒感染的首選抗病毒藥物。每天600-800mg，分次口服，療程10天。如皮疹出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，則能控制皮疹發(fā)展，加速病情恢復(fù)。怎樣預(yù)防水痘感染？注意休息，避免熬夜，以使機(jī)體具有良好的抗病能力。保持室內(nèi)通風(fēng)，多做戶外運(yùn)動(dòng)。如果家中有水痘患者，應(yīng)予呼吸道隔離至全部皰疹結(jié)痂。水痘流行期間，盡量不要帶孩子去醫(yī)院，特別是傳染病房，以避免與痘病人接觸。對(duì)病人的污染物、用具可用煮沸或日曬等方法進(jìn)行消毒。托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)水痘患者要對(duì)玩具等進(jìn)行有效消毒，并暫時(shí)勸退患兒。預(yù)防接種是有效的預(yù)防方式，通常根據(jù)年齡要求進(jìn)行預(yù)防接種或加強(qiáng)免疫。