婦二科（不孕不育）

關(guān)于多囊卵巢綜合征常見35問答作者：單位：來源：河南省人民醫(yī)院生殖中心多囊卵巢綜合征是育齡期婦女常見的一種引起不孕的疾病狀態(tài)，以高雄激素及長期無排卵為特征。1.什么是多囊卵巢綜合征？多囊卵巢綜合征是育齡期婦女常見的一種引起不孕的疾病狀態(tài)，以高雄激素及長期無排卵為特征。多囊患者多表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)失調(diào)（包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、量少、功能失調(diào)性子宮出血等）及不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，青春期多囊患者多以月經(jīng)失調(diào)就診，而育齡期多囊患者多以不孕伴月經(jīng)失調(diào)就診。2.什么是月經(jīng)稀發(fā)？多囊患者常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)。月經(jīng)稀發(fā)指周期大于35天，周期3~6月或一年不等，多提示卵巢長期無排卵，但臨床有個別患者可以出現(xiàn)偶發(fā)性排卵。3.什么是月經(jīng)頻發(fā)？月經(jīng)頻發(fā)指周期小于21天，少數(shù)多囊患者表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)經(jīng)期延長淋漓不凈的異常子宮出血。4.什么是閉經(jīng)？閉經(jīng)包括原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)。多囊患者的閉經(jīng)都為繼發(fā)性閉經(jīng)，指月經(jīng)停止6個月，或按自身月經(jīng)周期計算月經(jīng)停止3個周期以上者。5.月經(jīng)規(guī)律就能排除是多囊卵巢綜合征嗎？不能排除。月經(jīng)失調(diào)是多囊患者最常見的臨床表現(xiàn)，但有少數(shù)多囊患者表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)B超監(jiān)測排卵提示自然周期無排卵，這部分的多囊患者也需要臨床促排卵治療幫助其懷孕。6.多囊患者什么時間進行性激素檢查合適？性激素檢查一般建議在月經(jīng)來潮2-4日進行，大多數(shù)多囊患者沒有規(guī)律的月經(jīng)周期，內(nèi)分泌激素沒有周期性變化，因此可以不用等待月經(jīng)來潮直接抽血檢查，也可以行黃體酮撤血讓月經(jīng)來潮后再行檢查。7.什么是多囊樣卵巢？多囊患者常常經(jīng)超聲診斷‘卵巢多囊樣改變’，B超下表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢可見12個以上2～9mm的卵泡，卵泡多沿卵巢包膜下呈車輪狀排列或散在分布，呈“蜂窩狀”或“項鏈征”，卵巢常增大。多囊樣卵巢是一種指卵巢形態(tài)，多囊患者多數(shù)B超表現(xiàn)為多囊樣卵巢，部分排卵正常婦女B超也可顯示。8.B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢上有很多小卵泡，就是多囊卵巢綜合征嗎？不是的。雖然現(xiàn)在醫(yī)學上對于多囊卵巢綜合征的診斷標準還存在爭議，但一般認為同時具有以下三種表現(xiàn)中的兩者，才能診斷為多囊卵巢綜合征。①B超檢查提示雙側(cè)卵巢上小卵泡分別≥12個；②月經(jīng)不規(guī)律，或者經(jīng)其他方法發(fā)現(xiàn)長期無排卵；③體內(nèi)雄激素水平高于正常，或者身體有明顯的雄激素異常增高的表現(xiàn)，如黑棘皮癥，痤瘡，體毛濃密等。9.多囊卵巢綜合征和多囊卵巢是一回事兒嗎？不是的。多囊卵巢指的是B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)卵巢上小卵泡≥12個，是一種影像學的表現(xiàn)；多囊卵巢綜合征是一種內(nèi)分泌紊亂性的疾病，除了有上述B超上的表現(xiàn)外，還有排卵異常、月經(jīng)紊亂、體內(nèi)雄激素水平過高和或體重過重、血糖代謝異常等。10.什么程度可以稱為肥胖？肥胖指體重指數(shù)（體重/身高2）超過25kg/m2，50%以上的多囊患者表現(xiàn)為肥胖，脂肪分布以腹部和內(nèi)臟為主，肥胖可能與遺傳、腎上腺功能紊亂、運動、飲食有關(guān)，會影響脂肪代謝及血脂異常。11.我被診斷為多囊卵巢綜合征，醫(yī)生建議我多做運動，這是為什么？因為約有50%，甚至更多的多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)存在胰島素抵抗的狀態(tài)，多做運動有利于提高機體對胰島素的敏感性，是多囊卵巢綜合征治療中一個輔助方法。12.胰島素抵抗指的是什么？胰島素抵抗指的是人體內(nèi)胰島素代謝的主要部位（肝臟、脂肪細胞、骨骼肌）對胰島素不敏感了，從而導致了血糖代謝的異常。13.為什么多囊患者需要行糖耐量及胰島素釋放試驗檢查？近30%患者存在空腹血糖受損或糖耐量受損：空腹血糖受損指空腹血糖≥6.1mmol/l（110mg/dl）～＜7.0mmol/l（126mg/dl）；糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減）指葡萄糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/l（140mg/dl）～＜11.1mmol/l（200mg/dl）。無論是否肥胖大約50﹪～70﹪的多囊患者普遍存在胰島素異常，正常時空腹胰島素水平<20mU/L，血清胰島素最高濃度正常<150mU/L，超過此標準，常提示存在胰島素抵抗。大量研究表明胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的中心環(huán)節(jié)。14.我被診斷為多囊卵巢綜合征，為什么醫(yī)生建議我服用治療糖尿病的藥物呢？因為約有50%-70%的多囊卵巢綜合征患者，體內(nèi)存在血糖代謝紊亂胰島素抵抗的情況，服用治療糖尿病的藥物，是對多囊卵巢綜合征的輔助治療。15.什么樣的多囊患者需要口服二甲雙胍治療？多囊患者經(jīng)糖耐量及胰島素釋放試驗檢查確定存在空腹血糖受損或糖耐量受損、存在胰島素抵抗，則需要口服胰島素增敏劑主要包括二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物，其中二甲雙胍最常應用。二甲雙胍可抑制肝臟合成葡萄糖，增加外周組織對胰島素的敏感性，促進對葡萄糖的攝取利用。PCOS患者接受二甲雙胍治療后，高胰島素血癥或胰島素抵抗得到有效改善，生育力改善。單用二甲雙胍或聯(lián)合克羅米芬可使肥胖多囊患者的排卵率提高到90%。研究表明，應用二甲雙胍治療PCOS是安全有效的。16.多囊患者懷孕后還應當繼續(xù)服用二甲雙胍嗎？目前建議一旦多囊患者確定妊娠時就可以停止服用二甲雙胍。多年來研究表明，二甲雙胍并不會導致胎兒先天畸形率增高，且能降低多囊患者自然流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率。沒有證據(jù)表明誘發(fā)排卵時或孕早期服用二甲雙胍會使胎兒畸形的發(fā)生風險增加。17.肥胖的多囊患者需要減重嗎？肥胖對健康危害嚴重，會加重多囊患者的內(nèi)分泌異常，導致各種促排卵治療效果差，妊娠率低，流產(chǎn)率高。即使妊娠成功，分娩時母子危險性均升高，除難產(chǎn)外，盆腔及下肢易發(fā)生血管栓塞，如栓塞性靜脈炎。因此多囊患者伴肥胖者，應降低體重，低卡飲食及適當運動至為關(guān)鍵。18.肥胖的多囊患者應當怎樣調(diào)整生活習慣？多囊患者伴肥胖者，調(diào)整生活習慣十分重要。主要包括：長期堅持適度的體育鍛煉，如每次快走1小時每周不少于2次，少吃多餐（4～6次/d，避免高血糖且不會引起饑餓）、減少單糖和脂肪的攝入，如果蔬及粗糧類（西紅柿、黃瓜、綠葉蔬菜等），忌食高糖及高脂食物?？煽刂企w重并獲得一系列益處，如降低患心血管疾病的風險、提高對胰島素的敏感性、恢復月經(jīng)周期甚至排卵受孕等。19.高雄激素的多囊患者有男性化表現(xiàn)嗎？多囊患者伴高雄激素一般表現(xiàn)為睪酮水平升高（T≥50ng/dl）或痤瘡、多毛、皮膚粗糙等。由于高濃度的雄激素的影響，其面部、乳暈、下腹部、四肢毛發(fā)生長濃密。多囊患者體內(nèi)過多的雄激素經(jīng)轉(zhuǎn)化為活性強的雙氫睪酮后，皮膚的皮脂腺經(jīng)5α還原酶作用后亦增強分泌活動，故除體毛及性毛豐盛外，還同時出現(xiàn)痤瘡及油性皮膚。偶有輕度的男性偶有輕度的男性化癥狀，如聲音低沉、喉結(jié)凸出等。但如男性化癥狀明顯，則需進一步檢查排除其他疾病引起的高雄激素。20.我的胳膊和小腿上汗毛濃密，是因為體內(nèi)雄激素太高嗎？一般小臂和小腿上的體毛濃密，和遺傳的關(guān)系更大一些，與雄激素的水平關(guān)系不大21.雄激素水平過高引起的體毛濃密，主要指的是什么？雄激素水平過高引起的體毛濃密，主要指的是會陰部、肛門周圍、腹部正中線上、乳暈周圍、前胸和后背部的毛發(fā)濃密。22.為什么常常建議多囊患者行甲功檢查？女性內(nèi)分泌包括下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等。其中下丘腦垂體共同部位會分泌作用于卵巢的促性腺激素及作用于甲狀腺的促甲狀腺激素。多囊卵巢綜合征是下丘腦垂體卵巢軸失去周期性反饋調(diào)節(jié)機制所引起的，有部分患者由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能失調(diào)而引起甲狀腺功能異常。因此甲功檢查對于多囊患者是必要的，如檢查異常需要同時治療。23.多囊卵巢綜合征會遺傳嗎？近年來針對PCOS的病因?qū)W研究較多，但其確切病因仍不清楚，可能與遺傳易感性,促性腺及性腺激素合成異常、代謝紊亂等多種因素有關(guān)，部分患者表現(xiàn)為一定的家族聚集性。目前世界各地包括中國的醫(yī)學專家都在致力于篩查多囊卵巢綜合征易感基因的篩查工作24.為什么多囊患者會不孕？不孕是多囊患者的主要癥狀之一，由于長期無排卵，血中雄激素水平升高，LH濃度在卵泡早期即開始升高。即使妊娠也容易發(fā)生自然流產(chǎn)和妊娠期糖尿病，導致不育。通過藥物或手術(shù)降低卵巢雄激素水平，可使內(nèi)分泌激素趨于正常，恢復排卵性月經(jīng)，從而妊娠。25.為什么多數(shù)多囊患者需要口服避孕藥治療？口服短期避孕藥為雌孕激素聯(lián)合的周期療法，不僅可以有效抑制垂體LH的合成和分泌，降低卵巢雄激素的產(chǎn)生，同時可直接作用于子宮內(nèi)膜，防止子宮內(nèi)膜增生過長并調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。此外短期避孕藥中的雌激素成分（炔雌醇）可以促進肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合蛋白，降低循環(huán)中游離雄激素水平。一般連續(xù)應用3個周期可使多囊患者的內(nèi)分泌紊亂得到明顯改善。療程一般為3-6個月，可重復應用。26.為什么多囊患者促排卵治療前需要預處理？多囊患者由于體內(nèi)異常的內(nèi)分泌激素狀態(tài)，直接促排卵易導致多個卵泡發(fā)育、卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠的發(fā)生率升高等不良結(jié)局高，部分患者則有對促排卵藥物不反應或卵泡期過長，提早黃素化等。因此在促排卵治療前一般需要3-6個月的療程治療，降低PCOS患者LH水平，減輕體重，改善胰島素抵抗，降低或直接對抗高雄激素作用，從而使竇卵泡從發(fā)育開始就處于一個低雄激素低胰島素的良好環(huán)境，使應用促性腺激素的后續(xù)發(fā)育更趨向正常，為接下來的促排卵治療奠定基礎(chǔ)，改善卵子治療，易于更好的促排卵結(jié)局。27.多囊患者常用的促排卵藥物有哪些？PCOS患者常用的促排卵藥物包括：氯米芬、來曲唑及促性腺激素等。其中氯米芬（CC）為一線促排藥物，一般從月經(jīng)周期第5天開始口服，治療一般采用最小劑量50mg/d，連用五天，最大可增至200mg/d，一般不超過6個周期。當然氯米芬也從在以下的問題：CC抵抗，20-30%的PCOS患者對CC不敏感：妊娠率相對低（40-50%），妊娠后早期流產(chǎn)率高。有部分患者對CC無反應或有卵泡發(fā)育仍不能妊娠，可采用促性腺激素促排卵。28.為什么多囊患者促排卵治療易發(fā)生卵巢過度刺激？多囊患者的特點是由于內(nèi)分泌異常導致卵巢內(nèi)多個竇卵泡發(fā)育，但無優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生，故無排卵導致不孕，此類患者對促排卵藥物反應表現(xiàn)特殊，即低反應或一旦反應則呈‘爆發(fā)式’，即多個卵泡發(fā)育，極易造成卵巢過度刺激綜合征。29.多囊患者應當選擇何時進行子宮輸卵管造影檢查？多囊患者經(jīng)過有效促排卵治療3-6個周期仍未懷孕者，或有結(jié)核、盆腔炎、腹膜炎、闌尾炎及盆腔手術(shù)史，曾行輸卵管通液檢查提示‘輸卵管通暢度欠佳’，都建議行子宮輸卵管造影檢查明確輸卵管通暢度。30.多囊患者促排卵治療中出現(xiàn)異常出血應當怎么辦？少數(shù)多囊患者促排卵治療中會出現(xiàn)異常出血，一般是由于體內(nèi)的雌激素波動引起的，可以補充少量雌激素治療如補佳樂。如出血淋漓不凈，應當酌情檢查血HCG、凝血功能等。31.多囊患者何時應當選擇人工授精治療？多囊患者經(jīng)子宮輸卵管造影檢查提示至少一側(cè)輸卵管通暢，經(jīng)有效促排卵治療3-6周期未孕時、男方精液化驗提示異常、婦科檢查示宮頸糜爛時，可建議人工授精治療。人授治療可以跨越宮頸屏障、改善克羅米芬的治療結(jié)果32.哪種多囊患者應當選擇試管嬰兒治療？多囊患者經(jīng)子宮輸卵管造影檢查示輸卵管通暢度差、經(jīng)多周期促排卵治療后診斷為排卵障礙者或男方精液化驗提示嚴重異常時，建議行試管嬰兒治療。33.多囊患者適合手術(shù)治療嗎？目前暫不建議多囊患者行手術(shù)治療。手術(shù)治療是多囊不孕患者的另一種治療方法，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的雙側(cè)卵巢楔形切除、腹腔鏡下雙側(cè)卵巢開窗術(shù)或打孔術(shù)。但由于其對卵巢組織創(chuàng)傷大，易發(fā)生卵巢早衰，且可能并發(fā)盆腔粘連，所以除非個別極嚴重患者，一般不建議手術(shù)治療多囊。34.哪些多囊患者適合微創(chuàng)手術(shù)嗎？對于個別嚴重的多囊患者，現(xiàn)在開展的微創(chuàng)手術(shù)包括超聲引導下小卵泡穿刺術(shù)、微型腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)等，可改善多囊患者的內(nèi)分泌狀況，提高輔助生殖技術(shù)的成功率，降低常規(guī)IVF治療花費，減少卵巢過度刺激的發(fā)生，逐漸成為治療多囊卵巢綜合征的新選擇。35.是否所有的多囊患者都適合未成熟卵子體外培養(yǎng)技術(shù)嗎？卵母細胞體外成熟技術(shù)是脫離卵巢局部高雄激素的微環(huán)境，將卵巢中不成熟卵母細胞取出體外培養(yǎng)成熟后用于輔助生殖技術(shù)中。較常規(guī)超促排卵患者復診次數(shù)少、治療周期短、且大大降低了藥品花費，減輕患者負擔，避免了卵巢過度刺激等不良反應的發(fā)生。目前臨床妊娠率約30-35%。但由于妊娠率較常規(guī)試管嬰兒低，故在充分知情的情況下患者可以權(quán)衡利弊進行選擇。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2007年初，做過一次人工流產(chǎn)，在婦幼保健院，時間為懷孕40-45天期間,之后懷孕三次均在40-60天左右胎停；（期間在第二、三次懷孕前均做過卵泡監(jiān)測，都是在12天排卵，卵泡小，內(nèi)膜薄，都能懷孕但胎停；查泌乳素高，一直吃藥控制，懷孕后正常劑量吃。 2009.7第一次胎停后.(流產(chǎn)) B超60天時，顯示胚胎40-45天，未見胎心胎芽，已停止發(fā)育。清宮。檢查項目：促卵泡生成素 查，正常值內(nèi)黃體生成素 查，正常值內(nèi)垂體泌乳素 高，從此開始吃溴隱亭雌二醇 查，正常值內(nèi)睪酮 查，正常值內(nèi)弓形蟲 查，正常麻疹病毒 查，正常巨細胞病毒 查，正常單純皰疹病毒 查，正常 2010.10.第二次胎停后（流產(chǎn)）月經(jīng)后第13天卵泡監(jiān)測，未見優(yōu)勢卵泡，但這個月卻懷孕。B超60天時，顯示胚胎40多天，未見胎心胎芽，已停止發(fā)育。清宮。檢查項目：顱腦MR平掃 懷疑垂體腺瘤 繼續(xù)吃溴隱亭 游離三碘甲狀腺原氨酸 查，正常值內(nèi)游離甲狀腺素 查，正常值內(nèi)促甲狀腺激素 查，正常值內(nèi)抗心磷脂抗體 陰 狼瘡抗凝物 陰免疫球蛋白 陰女方染色體核型分析 查，正常男方染色體核型分析 查，正常 2011.11.第三次胎停后（流產(chǎn)）做封閉抗體治療；并做卵泡監(jiān)測，排卵后安排受孕，并一直做相應保胎措施，打黃體酮\HCG\吃維生素E\曲地孕酮片，46天陰超有胎心、胎芽；48天左右偶見少量血絲；60天陰超無胎心、有胎芽、見卵黃囊。 懷孕前檢查項目：促卵泡生成素 查，正常值內(nèi)黃體生成素 查，正常值內(nèi) 垂體泌乳素 吃溴隱亭半片，維持正常，懷孕后未查雌二醇 查，略高睪酮 查，正常值內(nèi)子宮內(nèi)膜 第10天監(jiān)測內(nèi)膜0.6，卵泡1.7*1.6 第十二天復測已經(jīng)排卵 流產(chǎn)后檢查項目：抗絨毛膜促性腺激素抗體 陰抗子宮內(nèi)膜抗體 陰抗卵巢抗體 陰 β2糖蛋白-2抗體 陰封閉抗體 懷孕前做4次免疫治療后，查100% 胚胎絨毛 染色體核型分析 查，正常 每一個女人到了一定年齡都渴望成為一個母親，我也一樣，32歲的我天天盼著寶寶的到來，每次總是滿懷期待與希望，盼來的卻是失落與無奈，欲哭無淚的我，去過好幾家醫(yī)院做過很多檢查，每次都想找到引起胎停育的真正原因，可每次總是得不到確切的答案。麻煩您在百忙之中幫我看一下我的病歷，幫我找一下病因，圓我一個做母親的夢。敬盼 ！濰坊市中醫(yī)院婦產(chǎn)科徐春芳：您好，我作為一名生殖專家深深體會到你現(xiàn)在的心情。復發(fā)性流產(chǎn)成為生殖醫(yī)學領(lǐng)域的棘手難題，在今年的國際生殖聯(lián)盟大會上有三名國際知名專家就“復發(fā)性流產(chǎn)”這種疾病的有關(guān)問題做了討論，提到：有一半的流產(chǎn)找不到原因。了解你以上病情，各種檢查都沒有問題，建議你做宮腔鏡檢查排除宮腔異常；查衣原體、支原體感染；做結(jié)核菌素試驗。假若都沒有問題，建議你暫時避孕一年，這期間服中藥調(diào)理。中醫(yī)認為腎虛肝郁脾不健都能致墮胎流產(chǎn)。放下心來，著急憂慮是不能解決問題的，相反會加重病情?；颊撸褐x謝徐主任百忙之中的我回復，我之前做過很多次B超、陰超檢查，都沒有提示過子宮異常，需要做宮頸腔檢查嗎？另外宮頸腔檢查會不會造成創(chuàng)傷？四維彩超跟宮頸腔檢查那個創(chuàng)傷小，效果好？濰坊市中醫(yī)院婦產(chǎn)科徐春芳：四維彩超也是彩超，彩超看不到宮腔內(nèi)的情況，代替不了宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查正規(guī)操作沒有創(chuàng)傷也不影響懷孕?；颊撸耗诰€呀，太好了，您坐診時間能告訴我嗎？我剛做了流產(chǎn)，過些日子想找您看看，麻煩您給詳細的診斷一下，開點中藥調(diào)理一下。我結(jié)婚好幾年了，一直想要個孩子，總是要不成。很無助，徐主任您一定要幫幫我呀患者：另外的做過卵泡監(jiān)測，卵泡有點小，排卵早，而且內(nèi)膜薄，但是每次都能懷孕。這個跟胎停有關(guān)系嗎？濰坊市中醫(yī)院婦產(chǎn)科徐春芳：您好，子宮內(nèi)膜薄也可能是自然流產(chǎn)的一種原因，可以服中藥調(diào)理。我周一三五全天坐診。歡迎就診。

月經(jīng)是指有規(guī)律的，周期性的子宮出血，伴隨著這種出血，卵巢內(nèi)應有卵泡成熟、卵子排出和黃體形成，子宮內(nèi)膜從增生到分泌的變化。它是受大腦皮層，下丘腦、腦垂體和卵巢分泌的女性激素所調(diào)控的。有正常的月經(jīng)周期，說明這些系統(tǒng)沒有問題。 月經(jīng)來潮有兩種情況，一種是有排卵的月經(jīng)，一種是沒有排卵的月經(jīng)。因此，只有排卵的月經(jīng)才具有受孕的能力，我們知道女性達到青春期后，在下丘腦、腦垂體，卵巢三者的相互作用下，卵巢內(nèi)的卵子逐漸發(fā)育、成熟、排卵、并分泌女性激素，對子宮及其它生殖道給予周期性的影響。子宮內(nèi)膜在此影響下發(fā)生一系列的變化，即內(nèi)膜增厚、血管增多、腺體分泌，血管破裂出血及內(nèi)膜脫落，最終表現(xiàn)為周期性的陰道流血這就是月經(jīng)。 如果在月經(jīng)中期卵巢排出的卵子與精子結(jié)合了，受精卵運行到子宮腔時正值內(nèi)膜增厚，富于血管及營養(yǎng)階段，這就有利于孕卵的植入。如果沒有受精，那么到期內(nèi)膜脫落月經(jīng)來潮又開始了下次的月經(jīng)周期，這就有些不孕癥女性雖有月經(jīng)，但沒有排卵，這可能由于卵子本身未達成熟就退化了，或雖然已成熟但不能從卵巢排出，這二種情況下都提示卵巢排卵功能不正常，然而子宮內(nèi)膜在激素的影響下仍然可以脫落出血，但卻不能受孕。另外慢性炎癥造成輸卵管阻塞，使精卵不能結(jié)合，同樣不能懷孕。