正骨中心

一、概述“鼠標(biāo)手”通俗而狹義的講就是“腕管綜合癥”，是指人體的正中神經(jīng)、以及進(jìn)入手部的血管，在腕管處受到壓迫所產(chǎn)生的癥狀，主要會導(dǎo)致示指和中指僵硬疼痛、麻木與拇指肌肉無力感?，F(xiàn)代越來越多的人每天長時間的接觸、使用電腦，這些上網(wǎng)族多數(shù)每天重復(fù)著在鍵盤上打字和移動鼠標(biāo)，手腕關(guān)節(jié)因長期密集、反復(fù)和過度的活動，導(dǎo)致腕部肌肉或關(guān)節(jié)麻痹、腫脹、疼痛、痙攣，使這種病癥迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病。二、病因1.局部因素（1）引起腕管容積減小的因素如Colles骨折、Smith骨折、舟骨骨折及月骨脫位后畸形愈合，以及肢端肥大癥等。（2）引起腕管內(nèi)容物增加的因素如脂肪瘤、纖維瘤、腱鞘囊腫、腕管內(nèi)肌肉位置異常（指淺屈肌肌腹過低、蚓狀肌肌腹過高）、非特異性滑膜炎、血腫。2.全身性因素（1）引起神經(jīng)變性的因素如糖尿病、酒精中毒、感染、痛風(fēng)等。（2）改變體液平衡的因素如妊娠、口服避孕藥、長期血液透析、甲狀腺功能低下。3.姿勢因素用腕過度勞動者，如計算機(jī)操作人員、扶拐杖走路的殘疾人，手指及腕關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸。但需指出的是，有一部分患腕管綜合征的患者病因不清楚。三、臨床表現(xiàn)腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓示指、中指和無名指麻木、刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物、提物時突然失手。檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶、背伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加重;病程長者，可有大魚際肌萎縮。腕部、手掌面、拇指、示指、中指出現(xiàn)麻、痛，或者伴有手動作不靈活、無力等;疼痛癥狀夜間或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活動及甩手后減輕;上述部位的感覺減弱或消失;甚至出現(xiàn)手部肌肉萎縮、癱瘓。如果出現(xiàn)了這種情況，且連續(xù)幾天不緩解，專家建議，一定盡快去正規(guī)醫(yī)院看醫(yī)生，以便早日作出診斷，采取措施。臨床上，一部分患者會因長期病變，導(dǎo)致拇指下的“大魚際”肌肉出現(xiàn)萎縮;甚至?xí)霈F(xiàn)間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺;嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指、示指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。腕管綜合癥好發(fā)于30～50歲年齡，女性為男性的5倍。雙側(cè)發(fā)病者約占1/3～1/2，雙側(cè)發(fā)病者女∶男為9∶1。由于正中神經(jīng)受壓，拇、食、中指產(chǎn)生疼痛和感覺麻木。初期常表現(xiàn)為指端的感覺功能障礙，常常因入睡后數(shù)小時出現(xiàn)麻木或燒灼痛而致醒，活動后緩解。少數(shù)患者由于病程較長而出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)障礙，發(fā)生大魚際肌萎縮，間歇性皮膚發(fā)白、發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)拇指、示指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍。檢查時可叩擊腕部掌側(cè)正中，造成正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛，此即Tinel征陽性。部分病人手腕關(guān)節(jié)極度屈曲60秒鐘后手指感覺異常加重，此為Phalen試驗陽性。利用血壓計在上臂加壓至遠(yuǎn)端肢體靜脈擴(kuò)張可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。四、檢查1.電生理檢查電生理檢查提示大魚際肌肌電圖及腕指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定有神經(jīng)損害征，對診斷有一定意義。(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定從腕掌近側(cè)腕橫紋至拇短展肌的正常時間間隔小于5ms，而在腕管綜合征時其神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長。(2)肌肉電位測定可見大魚際正中神經(jīng)所支配的肌肉有失神經(jīng)改變。2.X線檢查X線平片可了解腕骨部位有無骨、關(guān)節(jié)病理改變。3.關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查是近年來開展的一種新的檢查方法，在關(guān)節(jié)鏡下可以了解腕管內(nèi)的病理改變情況,可以進(jìn)一步明確診斷，也可以在鏡下做腕管松解術(shù)。4.CT及MRI檢查腕部MRI和CT檢查可提供有用的臨床信息，可用以了解腕管內(nèi)情況，但不作為常規(guī)檢查。五、診斷疑有腕管綜合征時應(yīng)進(jìn)一步行如下檢查以明確診斷：1.Tinel征。在腕韌帶近側(cè)緣處用手指叩擊正中神經(jīng)部位，拇、食、中三指有放射痛者為陽性。2.屈腕試驗。雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈。此時正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶近側(cè)緣，腕管綜合征者很快出現(xiàn)疼痛。3.可的松試驗。在腕管內(nèi)注射氫化可的松，如疼痛緩解則有助于確診。4.止血帶試驗。將血壓計充氣到收縮壓以上30～60秒鐘即能誘發(fā)手指疼痛者為陽性。5.伸腕試驗。維持腕于過伸位，很快出現(xiàn)疼痛者為陽性。6.指壓試驗。在腕橫韌帶近側(cè)緣正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)用指壓迫能誘發(fā)手指疼痛者為陽性。7.正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常時正中神經(jīng)從近側(cè)腕橫紋到拇對掌肌或拇短展肌之間的運(yùn)動纖維傳導(dǎo)速度短于5微秒。如長于5微秒為異常。腕管綜合征可達(dá)20微秒，表明正中神經(jīng)受損。傳導(dǎo)時間大于8微秒者應(yīng)考慮手術(shù)治療。六、鑒別診斷很多疾病可以出現(xiàn)與腕管綜合征相似的癥狀，如手指麻木、疼痛等。因此，應(yīng)注意鑒別，防止誤診。1.鑒別診斷中最主要的要與末梢神經(jīng)炎和神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。末梢神經(jīng)炎以手指麻木為主，疼痛較輕。多為雙手，呈對稱性感覺障礙，鑒別時困難不大。2.神經(jīng)根型頸椎病與腕管綜合征的鑒別很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治療完全不同。同時，二者有可能同時存在，即同一個病人同時患頸椎病及腕管綜合征，需要仔細(xì)區(qū)分，分別治療才能取得良好療效。神經(jīng)根型頸椎病的特點(diǎn)是疼痛呈放射性，從頸部、肩部向遠(yuǎn)端放射?；颊咄瑫r有頸部、肩部、上肢及手的癥狀。疼痛與頸部活動有一定關(guān)系。頸椎X線片及CT可顯示頸椎退行性變，相應(yīng)神經(jīng)根孑L狹窄。疼痛及感覺障礙范圍廣。肌電圖可提供鑒別診斷依據(jù)。腕管綜合征表現(xiàn)為夜間手指疼痛，壓指試驗陽性，肌電圖檢查從近側(cè)腕橫紋到大魚際的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長。3.另外，還必須與周圍神經(jīng)炎、糖尿病性末梢神經(jīng)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、痛風(fēng)等相鑒別。七、并發(fā)癥凡是擠壓或縮小腕管容量的任何原因都可壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征。Coles骨折畸形愈合、月骨前脫位、感染或外傷致軟組織水腫，腕橫韌帶增厚、腱鞘囊腫、脂肪瘤、黃色瘤，一些全身性疾病如肥胖病、糖尿病、甲狀腺功能紊亂、淀粉樣變性或Reynaud病有時可合并腕管綜合征。在病變的初期表現(xiàn)為正中神經(jīng)的水腫和充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)的纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘的消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，成為不可逆的改變。八、治療1.非手術(shù)治療對患病早期、癥狀較輕者，可用小夾板等固定腕關(guān)節(jié)于中立位1～2周，多數(shù)患者有效果。另外，可采用腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療。通常用曲安奈德(曲安西龍、確炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封閉，每周1次，用3～4周。封閉方法為：在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋緊靠掌長肌腱(如掌長肌腱缺如就在環(huán)指的延長線)尺側(cè)進(jìn)針，針尖指向中指，針管與皮膚成30°角，緩緩進(jìn)入腕管約2.5cm。如果引起感覺異常，則需退出針頭重新定位。有人調(diào)查，封閉3次后，81%的患者有緩解，持續(xù)1天至40個月不等，但通常2～4個月后復(fù)發(fā)。如果第一次封閉后無效，則不能再次封閉。還有人發(fā)現(xiàn)，局部封閉的效果和手術(shù)療效密切相關(guān)，局部封閉效果好則手術(shù)治療的效果必然好。必須注意的是，如果患者患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能低下，則必須首先積極治療原發(fā)病。2.手術(shù)治療對癥狀嚴(yán)重、保守治療2個月無效者應(yīng)及早手術(shù)治療。通常行腕橫韌帶切開腕管減壓術(shù)。手術(shù)切口一般采用小魚際橈側(cè)緣凸向尺側(cè)的弧形切口，并向腕上延長，這樣可以避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。將掌長肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱分別向兩側(cè)牽開后即可暴露正中神經(jīng)及腕橫韌帶，沿正中神經(jīng)的尺側(cè)由近及遠(yuǎn)切開腕橫韌帶，以免損傷正中神經(jīng)回返支，因為有約23%的人正中神經(jīng)回返支穿過腕橫韌帶至大魚際肌。切開腕橫韌帶后，探查腕管內(nèi)的情況，如正中神經(jīng)與周圍的肌腱滑囊粘連，則小心松解，如腕管內(nèi)有新生物則手術(shù)摘除。腕橫韌帶切開后不需重建，止血徹底后縫合傷口。術(shù)后短臂石膏固定手于伸腕位7～9天，以免屈肌腱疝出，然后去掉石膏開始主動活動。有人建議腕管切開后再在顯微鏡下行正中神經(jīng)束組間松解術(shù)。但神經(jīng)束組間分離可引起神經(jīng)纖維撕斷，術(shù)后神經(jīng)內(nèi)部或周圍大量瘢痕形成，并可引起反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。還有人研究發(fā)現(xiàn)，單純腕管切開和腕管切開加神經(jīng)內(nèi)松解兩者的療效并無顯著性差異,因而神經(jīng)內(nèi)松解無多大意義，現(xiàn)很少應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓術(shù)：這一新技術(shù)近年來才開始應(yīng)用，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腕管切開減壓有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者日常生活和工作恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的歡迎。有人做過調(diào)查，其療效和手術(shù)腕橫韌帶切開無明顯不同，但關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓有正中神經(jīng)或掌淺弓切斷、血腫、腕部尺神經(jīng)刺激等并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。

骨折后為了骨折斷端的良好復(fù)位、盡早功能鍛煉及預(yù)防畸形的發(fā)生，骨折病人手術(shù)治療過程中可能需要鋼板、髓內(nèi)針、鋼釘或其它的內(nèi)固定材料來固定骨折斷端。固定的目的是為了骨折良好的對位、促進(jìn)骨折的愈合，骨折愈合后內(nèi)固定材料即失效，在骨折完全愈合前，內(nèi)固定材料僅起臨時固定的作用，并不能完全支撐身體的重量或支持肢體的運(yùn)動，過早的或不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挄箖?nèi)固定物疲勞折裂或出現(xiàn)拔釘、折釘、鋼板松動等現(xiàn)象，故應(yīng)科學(xué)合理的功能鍛煉，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行。一、 飲食指導(dǎo)。飲食應(yīng)結(jié)合骨折修復(fù)過程的特點(diǎn)，科學(xué)合理的調(diào)配，原則上給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食，對需長期臥床的患者要多應(yīng)用植物油，如花生油，芝麻油，菜子油，豆油，有潤腸功效，有助于緩解便秘，選用富含植物纖維的食物，如粗糧蔬菜，水果，豆類及其他粗糙食物，對預(yù)防便秘，降低膽固醇有益，進(jìn)食方式可選擇少食多餐，以利于消化吸收。二、 藥物指導(dǎo)： 1.拆線后一般不需要再服用抗生素類藥物適當(dāng)服用消腫止痛藥物。 2.服用舒筋接骨片5片 一日三次（小兒酌減）至骨折愈合。三、 功能鍛煉：1．上肢骨折術(shù)后石膏固定一般4－6周，下肢骨折術(shù)后石膏固定一般6－8周，需特別延長石膏固定時間的醫(yī)生會特別交代。2．石膏固定時應(yīng)行肌肉的對長功能鍛煉，上肢伸屈支持功能鍛煉，下肢行股四頭肌的對長收縮功能鍛煉。3．去石膏后應(yīng)固定關(guān)節(jié)應(yīng)用骨科洗藥進(jìn)行熏洗并行一定難度的功能訓(xùn)練，上指可主動伸屈肘腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。下肢免負(fù)重下行踝膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，切記使用暴力以致?lián)p傷關(guān)節(jié)韌帶或使病人有恐懼心理。4．定期遵醫(yī)囑復(fù)診，至骨折愈合后，上肢可持物支撐，下肢可完全負(fù)重功能鍛煉（在骨折未完全愈合前，嚴(yán)禁過早持物、負(fù)重等鍛煉以防內(nèi)固定物的失效）。四、 特別提醒： 1．出院前醫(yī)生應(yīng)將您的門診病例和影像資料（X片、MR片、CT片等）一并 交您保管，下次復(fù)診時將門診病例和影像資料一并帶來。 2．第二次復(fù)診都要在門診病例上有復(fù)診記錄，病例由您妥善保管不要遺失， 遺失后及時補(bǔ)辦以免影響您的記錄。 3．復(fù)診時間一般一月一次，小兒酌減，有特別情況的與您主管醫(yī)生聯(lián)系。 4．本指導(dǎo)一式二份，有您保管一份，病例中保存一份。 5. 若您術(shù)前有下脛腓分離，術(shù)中可能需要拉力螺釘固定，該釘術(shù)后6周－8周需取出，以防影響您的鍛煉和鋼釘?shù)臄嗔选?

骨折經(jīng)整復(fù)石膏夾板外固定后，多回家調(diào)養(yǎng)，做好固定后的家庭護(hù)理，對促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防并發(fā)癥，有重要意義，一般家庭護(hù)理的主要措施有以下幾點(diǎn)。 1.注意觀察：骨折固定后要注意觀察指、趾端的皮膚顏色、溫度、感覺及運(yùn)動狀況，若膚色、血運(yùn)等尚可，說明固定得當(dāng)；若固定后出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，患處麻木發(fā)涼，發(fā)紺，說明固定太緊，應(yīng)及時找骨科醫(yī)生處理。 2.抬高患肢：在平臥或坐位時都宜適當(dāng)抬高固定的患肢，以利于靜脈回流，促進(jìn)水腫消退。 3.定期復(fù)查：患者在改變體位，或腫脹消退后應(yīng)注意肢體位置，以防固定變松而引起錯位。固定２周后應(yīng)拍片檢查，了解固定情況，以便及時處理。 4.動靜結(jié)合：被固定的患肢，應(yīng)加強(qiáng)肌肉收縮活動，以利于復(fù)位的固定。未固定的部位和其它肢體、關(guān)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)活動，以利血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直。 5.預(yù)防褥瘡：保持外固定及身體的清潔工作，臥床者應(yīng)定時翻身，對骨突部位如腳根、骶部宜加棉墊以減少壓迫，防止褥瘡；冬天還應(yīng)預(yù)防燙傷，注意局部保曖，同時還應(yīng)多做深呼吸、拍胸、拍背以預(yù)防肺部感染；多飲茶水以預(yù)防尿路感染。 6.局部熱敷：對固定后的肢體遠(yuǎn)端，可取中藥紅花、桂枝水煎取汁局部熱敷，或外搽云南白藥酊后，用熱毛巾濕敷，這樣可促進(jìn)血液循環(huán)，消腫止痛，每天3－4次，每次10－20分鐘。 7.飲食調(diào)養(yǎng)：骨折早期，由于骨折處疼痛，影響睡眠，可致食欲不佳，此時以新鮮果蔬為主，豐富的維生素Ｃ及適量的蛋白質(zhì)，有助于骨組織內(nèi)有機(jī)質(zhì)的合成；骨折中晚期，疼痛消失，胃腸功能日趨恢復(fù)，新生骨的形成需要足量的鈣、磷沉積而鈣化，此時以使用肉骨頭湯為宜，再配以適量新鮮果蔬。鈣磷豐富，有利于骨折的愈合。