兒科

患者：緊張時出現(xiàn)眨眼，近來偶見轉脖及干咳．老師反映上課多動，不專心，學習苦難．化驗、四年前北京兒童醫(yī)院確診抽動癥服中藥半年，癥狀基本消失，今年上初二，壓力大，又犯了，并出現(xiàn)有時干咳幾聲．個人認為孩子是抽動伴有多動，在用藥上有兩點困惑，一是學習到了關鍵時刻，用中藥還是西藥？二是這種混合癥怎么治療？肯請大夫幫助?。。。。。。。?！福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒科洪峻峰：建議用西藥。中藥經(jīng)常講“沒有副作用”，實際上是沒有做有關“副作用的觀察和研究”。西藥有明顯的分類：單純抽動癥或者抽動癥合并多動癥。

在我們的周圍，甚至在街上行走時，我們經(jīng)?？梢钥吹揭恍┬『ⅲ麄兎磸偷厮κ?、聳肩、眨眼、扭脖子、歪嘴，或者不斷地咳嗽、喉鳴、發(fā)出吠叫聲，甚至是說出一些毫無意義的詞語及臟痞話。當家長制止他(她)們不做時，這些現(xiàn)象會變得更多更重，不去注意他們時相反會減輕。小孩自己精神緊張時也會加重，痛痛快快的游戲時又會輕些，而在晚上入睡以后則完全消失。上述這些情況實際上是一種“抽動”癥狀，在醫(yī)學上稱做“抽動障礙”，也俗稱“抽動癥”。那種主要是全身肌肉抽動的稱為運動性抽動，而表現(xiàn)為喉鳴、說臟話等則稱為發(fā)聲抽動。當發(fā)現(xiàn)小孩有類似于抽動癥的癥狀時，家長不要過分著急，要帶到醫(yī)院找兒科醫(yī)師詳細診察清楚，排除一些其他情況后再采用適當?shù)姆椒ㄖ委?，千萬不要自購藥品服用，以免對病人產(chǎn)生不良影響。1、什么叫抽動障礙？兒童時期常見有各種各樣的不自主運動或運動障礙，尤以抽動最為多見，抽動是指身體某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮運動，如眨眼、皺額、歪嘴、搖頭、聳肩或肢體運動等，通常可伴有發(fā)聲抽動、情緒障礙、強迫癥狀或注意不集中和多動等行為改變。抽動病程可呈短暫的，也可能是慢性的，甚至持續(xù)終生。其病因和病理機制尚未完全明白，可能由于遺傳因素、生化代謝失調(diào)或環(huán)境因素所致。本癥多見于兒童時期，以男性較女性為多見。按臨床癥狀和病程特征分為三種類型：A．暫時性抽動障礙；又稱抽動癥、單純性抽動或稱兒童習慣性痙攣B．慢性運動性或發(fā)聲性抽動障礙：C．發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙：又稱抽動-穢語綜合征。以上三種類型，不是絕對的劃分，一般認為三種類型可能有連續(xù)性。暫時性抽動障礙可能持續(xù)發(fā)展為慢性運動性或發(fā)聲性抽動障礙。抽動穢語綜合征約有半數(shù)患者首發(fā)癥狀為簡單性運動抽動，最常見為眨眼，或是首發(fā)癥狀為簡單發(fā)聲抽動，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后呈現(xiàn)抽動-穢綜合征。2、什么叫暫時性抽動障礙？暫時性抽動障礙又稱抽動癥或習慣性痙孿，是兒童時期最常見的一種抽動障礙類型。臨床表現(xiàn)大多數(shù)為單純的運動抽動，極少病例為單純發(fā)聲抽動。運動性抽動的部位一般多見于眼肌、面肌和頸部肌群；少見的發(fā)聲抽動則表現(xiàn)為清嗓子聲、咳嗽聲、嘶嘶聲等。它的形成一般多與局部的軀體不適產(chǎn)生的防御性動作有關，也可能與精神緊張有關，經(jīng)過治療或不治療可以自動消失，通常病程持續(xù)數(shù)月至一年。國外報道，有10～24％的兒童在其童年的某個時期會出現(xiàn)短暫的抽動，國內(nèi)報道約為1～7％。在門診中較為多見。暫時性抽動障礙主要是采取心理治療、行為治療為主，可以輔以藥物治療。3、什么叫慢性抽動障礙？本類型臨床主要表現(xiàn)為簡單的或復雜的運動抽動；或表現(xiàn)為簡單的或復雜的發(fā)聲抽動，但運動抽動和發(fā)聲抽動兩種癥狀不同時存在。一般是以運動抽動較發(fā)聲抽動為多見。發(fā)生原因除與暫時性抽動障礙相同外，可能有一些遺傳因素或腦局部的損害，病程至少持續(xù)一年以上，長者甚至可持續(xù)終生。其癥狀特征往往持久、刻板不變。本類型與暫時性抽動障礙主要區(qū)別點：一是抽動障礙的病程至少超過一年；二是臨床所表現(xiàn)抽動障礙的癥狀持久不改變。但是暫時性抽動障礙病程遷延也可能成為慢性抽動障礙。慢性抽動障礙表現(xiàn)類似暫時性抽動障礙，但前者多累及面肌、頸肌和肩部肌群，很少有上、下肢和軀干抽動；而后者常表現(xiàn)一側面部歪扭或眨眼，多年持續(xù)不變。慢性發(fā)聲抽動雖然較少見，但除表現(xiàn)為清嗓聲或輕微的吸吮聲聲外，還可表現(xiàn)出胸、腹、橫隔膜肌收縮形成的發(fā)聲，有的表現(xiàn)為大嘆氣等。慢性抽動障礙主要是采取藥物治療，可以輔以心理治療、行為治療等。4、什么叫抽動-穢語綜合征？本癥又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙，同義詞還有多種抽動癥、多發(fā)性抽動癥、沖動性抽動癥等。最早由Itard于1825年首先描述，法國醫(yī)師Tourette于1885年報告9例并作了詳細敘述，故以Tourette，s綜合征為命名。（簡稱為TS）。本癥以多發(fā)性運動性抽動伴有不自主發(fā)聲為主要特征，除了有反復地甩手、聳肩、眨眼、扭脖子、歪嘴等運動性抽動表現(xiàn)外，還同時伴有咳嗽、喉鳴、發(fā)出吠叫聲，甚至是說出一些毫無意義的詞語及臟痞話等，故稱之為抽動-穢語綜合征；病程常常是一種慢性過程，癥狀可以此起彼伏。病因不十分確切，但一般認為是由遺傳因素、神經(jīng)生化代謝及環(huán)境因素在發(fā)育過程中相互作用等原因引起。抽動-穢語綜合征主要是采用藥物治療，甚至要長期治療，才能控制癥狀。本文系洪峻峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

福建醫(yī)科大學附屬二院 兒科 洪峻峰 黃柏青 眼科 高瑩瑩 王風風 耳鼻喉科 黃方 暫時性抽動障礙(Transient tic disorder,TTD)又稱習慣性痙攣，是由于一群肌肉突然瞬息間的收縮，導致不隨意、快速、反復的非節(jié)律性運動或發(fā)聲，多表現(xiàn)為眨眼、齜牙、縮鼻、歪嘴、點頭或喉內(nèi)咯痰音的一項或多項，偶可有四肢的搖動或抖動，ICD-10診斷標準為“運動性抽動伴或不伴發(fā)聲性抽動，病程未超過1年”，多起病于5-7歲，男孩多于女孩。由于最易引起家長注意的是眨眼和咯痰聲，故常反復就診于眼科和耳鼻喉科?，F(xiàn)將由眼科和耳鼻喉科轉到兒科的62例分析報告如下。1.臨床資料1.1 誤診誤治資料 62例反復抽動的兒童，多次眼科求診者26例，多次耳鼻喉科求診者20例，反復眼科和耳鼻喉科求診者16例；求診次數(shù)2-14次，平均6.533.04次；病程2－20個月不等，平均6.163.50月。62例均有在外院求診多次的經(jīng)歷，其中前31例亦有在本院眼科和/或耳鼻喉科誤診誤治的經(jīng)歷，后31例因搞學科間的協(xié)作，在除外了眼-耳鼻喉的疾病后即轉入兒科進行治療和隨訪。1.2 臨床表現(xiàn) 62例患兒中，男性41例，女性21例，年齡5-10歲，平均7.631.50歲；表現(xiàn)為有眨眼者42例(67.7%)，有縮鼻者25例(40.3%)，有歪嘴或咯痰者各20例(32.3%)，有點頭者10例(16.1%)，此外尚有少數(shù)患兒有不自主的甩手、頓足等動作。1.3 治療經(jīng)過 全部病例均進行體格檢查和必要的實驗室檢查以除外小舞蹈病、肝豆狀核變性、癲癇肌陣攣和多動癥等，根據(jù)ICD-10標準均符合TTD。其中6歲以上兒童中有30例使用艾森克兒童個性問卷(EPQ)測定個性，使用家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)測定家庭結構，提示患兒有個性內(nèi)向(E分低)、情緒不穩(wěn)定(N分高)傾向，家庭有較高的矛盾沖突(矛盾性高分)和嚴厲家規(guī)(控制性高分)。全部病例常規(guī)予以泰必利或氟哌啶醇為主的藥物治療，佐于必要的抗焦慮藥物和行為療法。1.4 治療結果 療效評定以癥狀的改善作為客觀指標，①痊愈：癥狀完全恢復正常,②顯效：病情明顯好轉，抽動減少3/4以上,③有效：病情好轉，抽動減少1/2-2/3,④無效：病情改善不明顯。62例患者中，痊愈26例，顯效19例，有效12例，無效5例，總有效率921.9%。2 討論 兒童TTD實際上并不少見，國外報道有10%-24%的兒童在其童年的某個時期會出現(xiàn)短暫的抽動(Shapio,1981)，國內(nèi)的報道患病率為1%-7%[1]。雖然確有部分暫時抽動是由于局部的刺激而誘發(fā)(如眼結合膜炎、倒睫、上呼吸道感染或鼻炎等引起眼肌、喉肌、面肌的不自主抽動)，而當局部刺激消失后抽動仍然持續(xù)存在；但大多數(shù)患兒具體的病因尚不十分清楚，可能的原因有遺傳、圍產(chǎn)期異常和某些藥物的副作用等，而兒童個性內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定和家庭環(huán)境有較多的矛盾沖突、家規(guī)嚴厲等也是發(fā)病的一個重要的因素[2]，且通過使用抗焦慮藥物會產(chǎn)生近期療效可以得到證實[3]。本組病人經(jīng)眼科和耳鼻喉科多次治療癥狀未能控制，而按TTD治療病情明顯好轉，說明抽動表現(xiàn)并非由眼－耳鼻喉的疾病所致，或至少目前已經(jīng)沒有直接導致抽動的眼-耳鼻喉疾病。事實上，如對本病有正確認識和治療(包括藥物和心理)，大多數(shù)患兒的癥狀多能得到控制。由于家長較容易發(fā)現(xiàn)眨眼和咯痰聲而常首診于眼科或耳鼻喉科，如果?？漆t(yī)生僅局限于從該科的角度來處理，就可能造成患兒長期輾轉求治；治療的不順利可能加重了家長的焦慮心理和反復求醫(yī)的行為，這反過來又會增加了患兒的思想負擔并因此加重抽動發(fā)作的程度。隨著醫(yī)院加強住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和全科醫(yī)學觀念的教育，專科醫(yī)生應當重視從整體的觀點來判斷兒童的抽動表現(xiàn)；特別由于社會生活節(jié)奏的加快和目前尚未完全解決的學生負擔重的情況，醫(yī)生更應當重視社會心理因素在TTD發(fā)病中的作用，從三維醫(yī)學的角度來處理該??；如此才會減少該病誤診誤治的機會，免去家長的思想顧慮和反復求醫(yī)的行為，免去醫(yī)療資源的無端浪費，并使得醫(yī)療實踐更加符合新的三維醫(yī)學模式的要求。參考文獻1 李雪榮 主編.現(xiàn)代兒童精神醫(yī)學.長沙:湖南科技出版社.1994:3482 洪峻峰,黃柏青.暫時性抽動障礙患兒的個性及其家庭結構分析.中國行為醫(yī)學科學雜志, 1995,4(3):1613 金明星,許亦萍,許積德.小兒抽動癥行為治療的近期療效.中華兒童保健雜志,1995, 3(1):30 原載中國全科雜志 2001年 第二期