肝膽胰外科

讀了11月10日《健康報(bào)》第4版中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳安華主任醫(yī)師《把術(shù)前預(yù)防性抗生素帶進(jìn)手術(shù)室》一文，感覺(jué)比較實(shí)用，現(xiàn)與大家共同分享。 手術(shù)部位感染是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。權(quán)威數(shù)據(jù)顯示手術(shù)部位感染居院內(nèi)感染的前3位，其中清潔切口（Ⅰ類）的感染率為1.5％左右，可能污染的切口（Ⅱ類）和污染切口（Ⅲ類）的感染率分別在5％和10％左右。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低手術(shù)部位感染率。國(guó)外大樣本的病例對(duì)比試驗(yàn)顯示，手術(shù)前0～2小時(shí)給藥效果最好。中華醫(yī)學(xué)會(huì)等編寫的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中也指明：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500毫升），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受可能污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 有兩種例外情況需要注意。一是只能選用萬(wàn)古霉素類藥物作為預(yù)防用藥時(shí)，由于萬(wàn)古霉素靜脈滴注給藥要求時(shí)間較長(zhǎng)，一般選擇術(shù)前120分鐘給藥，給藥1小時(shí)。第二個(gè)例外是剖宮產(chǎn)時(shí)為減少抗生素經(jīng)胎盤對(duì)胎兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預(yù)防應(yīng)用抗生素。 目前術(shù)前給藥時(shí)間大家已有共識(shí)，但在臨床實(shí)踐中還難以保證。如果手術(shù)當(dāng)日清晨在病房給藥，患者接受藥物后再到手術(shù)室，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間往往在60分鐘以后，甚至超過(guò)2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。這就難以確保在手術(shù)開(kāi)始時(shí)有較高的血藥濃度和組織藥物濃度，會(huì)影響預(yù)防手術(shù)部位感染的效果。國(guó)外推薦把手術(shù)前預(yù)防性使用的抗生素帶到手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士和麻醉師給藥。一般在麻醉誘導(dǎo)期給藥，或估計(jì)在手術(shù)開(kāi)始前30～60分鐘給藥。國(guó)內(nèi)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院從上世紀(jì)90年代初開(kāi)始要求外科醫(yī)師將手術(shù)患者預(yù)防手術(shù)部位感染的抗生素隨手術(shù)患者帶到手術(shù)室，由手術(shù)護(hù)士給藥，收到了明顯效果。筆者曾于2007～2008年在上海東方肝膽外科醫(yī)院進(jìn)修，該院也常規(guī)將術(shù)前預(yù)防性抗生素帶進(jìn)手術(shù)室。由于大多數(shù)抗生素應(yīng)用之前需要做皮試，因此在病房必須先做好皮試并在病歷中明確記載。此外把術(shù)前預(yù)防性抗生素帶到手術(shù)室，勢(shì)必增加手術(shù)室護(hù)士或者麻醉師的工作量，這需要醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和相關(guān)科室人員理解。

膽石病是我國(guó)的常見(jiàn)病，膽結(jié)石可分布于膽囊、肝外膽管（包括膽總管和肝總管）和肝內(nèi)膽管等膽道的任何部位，上述三種膽結(jié)石也可聯(lián)合存在，如膽囊結(jié)石可合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石可合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著十二指腸鏡、膽道鏡以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛運(yùn)用，多鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石已經(jīng)日趨成熟。與傳統(tǒng)外科相比，微創(chuàng)外科有著顯著的優(yōu)點(diǎn)已成共識(shí)，如無(wú)礙美觀的手術(shù)切口、較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較快的術(shù)后恢復(fù)，它滿足了病人的需要和利益，已成為病人樂(lè)意接受和首選的治療方法。這也正是微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展的原因之一。 一、 膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是目前腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛、效果最顯著的手術(shù)。對(duì)于查體發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，因隨時(shí)可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，而且膽囊結(jié)石與膽囊癌密切相關(guān)，應(yīng)定期隨訪觀察，必要時(shí)擇期LC。對(duì)于伴有糖尿病的膽囊結(jié)石病人，包括無(wú)癥狀和有癥狀者，在出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥之前將膽囊切除比出現(xiàn)心血管、腎臟的并發(fā)癥之后手術(shù)更為安全。對(duì)于合并冠心病的病人，在切除含結(jié)石的膽囊之后，其冠心病常有明顯改善，包括心律不齊、冠狀動(dòng)脈缺血的心電圖改變等客觀指標(biāo)的改善或消失。對(duì)于患膽囊結(jié)石的老年病人，LC尤為適合，尤其是合并糖尿病、冠心病及高血壓者，在改善心血管疾病和控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早爭(zhēng)取機(jī)會(huì)行LC，但應(yīng)加以慎重。近年來(lái)“保膽取石”為病人所關(guān)注，也是外科醫(yī)生研討和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是爭(zhēng)論的主要問(wèn)題。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)，將保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致，較傳統(tǒng)保膽取石術(shù)明顯降低了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率。膽囊結(jié)石病人在具備以下條件時(shí)可以考慮保膽手術(shù)：①年輕患者，膽囊功能良好；②膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜3mm；③膽囊管無(wú)結(jié)石梗阻；④膽囊結(jié)石少；⑤近期無(wú)急性發(fā)作；⑥病人有明確的保膽要求，并且完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。二、 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）結(jié)合經(jīng)十二指腸鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（ERCP、EST、ENBD） 包括三種方式，即EST+LC、LC+EST以及LC+術(shù)中EST。目前最常用的方式是EST+LC，即在LC前行EST取出膽總管結(jié)石，其優(yōu)點(diǎn)在于當(dāng)EST取石失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥后可采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）或開(kāi)腹手術(shù)，而且ERCP時(shí)的造影為后期手術(shù)提供了明確的影像學(xué)資料，不但可以了解結(jié)石的大小、數(shù)目、位置等，有時(shí)還可幫助了解膽囊管、肝內(nèi)膽管的情況，大大降低膽總管探查的盲目性。而目前較為先進(jìn)的方式是LC+術(shù)中EST，可以一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，但對(duì)儀器設(shè)備的要求較高，國(guó)內(nèi)難以普及。由于EST破壞了Oddi括約肌的完整性，其治療膽總管結(jié)石的最佳適應(yīng)癥是已切除膽囊且不伴有明顯膽管狹窄的中老年病人。2、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE） 與EST相比，LCBDE保留了Oddi括約肌的完整性，避免了因Oddi括約肌切開(kāi)帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。LCBDE取石方法很多，如器械取石、膽道沖洗、網(wǎng)籃取石等盲取，也可借助膽道鏡直視下取石，降低了取石的盲目性，而且可以取出肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管內(nèi)結(jié)石，但對(duì)膽道鏡的操作要求較高。3、LTCBDE 是腹腔鏡與膽道鏡相結(jié)合的產(chǎn)物，在LC后膽道鏡經(jīng)膽囊頸管完成膽總管探查、直視下以網(wǎng)籃取石。這一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不切開(kāi)膽總管，探查后常規(guī)閉合膽囊管，避免了膽總管縫合所致膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，近乎于單純LC，但技術(shù)要求甚高，尚未普及。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療相對(duì)較為復(fù)雜，微創(chuàng)治療的臨床研究近年來(lái)已有開(kāi)展。肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最為有效的方式。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的飛速發(fā)展，LigaSure和超聲刀的應(yīng)用使出血得到較好控制，腹腔鏡肝切除技術(shù)不斷完善，其中肝左外葉規(guī)則性切除有望成為腹腔鏡肝臟切除的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合術(shù)中膽道鏡肝內(nèi)膽管探查技術(shù)，大大降低了傳統(tǒng)外科手術(shù)的難度和復(fù)雜程度，可以在膽道鏡引導(dǎo)下常規(guī)器械取石和肝段切除，也可以用膽道鏡定位肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，還可以借助膽道鏡直視肝內(nèi)膽管的改變，發(fā)現(xiàn)早期的膽管癌病灶并取組織活檢。此外留置“T”管術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡取石，可以簡(jiǎn)化一期手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥；而且二期取石相對(duì)較為方便，取石徹底。各種微創(chuàng)技術(shù)對(duì)膽道結(jié)石的處理是微創(chuàng)時(shí)代外科診療技術(shù)進(jìn)步的具體體現(xiàn)之一，微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用并不是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的否定，而是對(duì)傳統(tǒng)治療技術(shù)的有益補(bǔ)充。無(wú)論采取何種方式，都必須遵循“祛除病灶、解除梗阻、取盡結(jié)石、通暢引流”的原則，根據(jù)病人的病情和需要制定“個(gè)體化”的治療方案。去年我院肝膽外科在山東地區(qū)首家引進(jìn)電子膽道鏡，已相繼開(kāi)展術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石術(shù)，得到了患者的歡迎，取得了良好的社會(huì)效益，今后將在原有LC、EST的基礎(chǔ)上不斷學(xué)習(xí)運(yùn)用和開(kāi)展先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)為膽石病患者解除病痛，提供更多微創(chuàng)治療的選擇。(此文登載于2010年2月5日第9期《高密市人民醫(yī)院報(bào)》)